高级生命支持及心脏骤停后治疗课件

1、心肺脑复苏急诊ICU新入科人员培训心肺脑复苏急诊ICU新入科人员培训概念心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施，指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持患者脑、心和其他组织的供氧，维持生命。 概念心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心肺复苏基础生命支持（BLS）高级生命支持（ALS）复苏后的治疗（PLT）心肺复苏基础生命支持（BLS）授课内容 高级生命支持（ACLS ） 心搏骤停后综合征的处理（PACA）授课内容 高级生命支持（ACLS ）概述2005、2010年美国

2、心脏协会（AHA）都有公布心肺复苏（CPR）指南。2015 年 10 月 15 日，AHA又发布了2015年美国心脏病协会心肺复苏及心血管急症指南概述2005、2010年美国心脏协会（AHA）都有公布心肺复基础生命支持流程C（circulation）A（airway）B（breathing）D（defibrillation）基础生命支持流程C（circulation）高级生命支持及心脏骤停后治疗高级心血管生命支持Advanced Cardiac Life Support简称ACLS指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。高级心血管生命支持A

3、dvanced Cardiac Life 高级心血管生命支持C（Circulation） 持续人工循环A（Airway） 建立人工气道B（Breathing） 人工正压通气D（defibrillation）除颤D（Druggery ） 给予复苏药物D（Differential diagnosis）病因鉴别诊断 高级心血管生命支持C（Circu10“C” 持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120次/分，中断时间不得超过10秒钟 直至病人自主循环恢复10“C” 持续人工循环Its all about high-quality CPR！Its

4、all about high-quality CP 高质量心肺复苏的要点 快速按压（100-120次/分）用力按压（胸骨下陷深度5-6）按压后保证胸廓完全回弹 尽量减少中断时间（中断时间小于10秒）避免过度通气（呼吸过快或过猛） 高质量心肺复苏的要点 机械胸外按压装置无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏 ，机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。机械胸外按压装置无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤

5、停患者进胸外按压反馈2015 （更新） ： 可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。理由 ： 能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改进项目。可以有效纠正胸部按压速率过快的情况，减少胸部按压时的倚靠压力。并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率。胸外按压反馈2015 （更新） ： 可以在心肺复苏中使用视阻力阀装置（ITD）吸气阻力阀装置用于防止按压解除阶段吸入气流，增加胸壁复位产生负压，促进静脉血液回流。不建议常规使用 ITD 辅

6、助传统心肺复苏。当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压 - 减压心肺复苏替代传统心肺复苏阻力阀装置（ITD）吸气阻力阀装置用于防止按压解除阶段吸入气体外技术和有创灌注装置体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时，启动体外循环和氧合。对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者， 可以考虑以体外心肺复苏 (ECPR)替代传统心肺复苏。体外技术和有创灌注装置体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复17“A”建立人工气道 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用） 气管插管术（称为“金标准”，是 高级生命支持开始的标志和象征！） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）17

7、“A”建立人工气道 18“A”建立人工气道 须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可能要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气管插管的需求程度。在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动，气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立即确认气管插管的放置。应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位置18“A”建立人工气道 19“B”人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量500600ml， 即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为10次/分19“B”人工正压通气人工气道及机械通气心脏骤停早期胸外按压较人工通气重

8、要CPR阶段给予100%氧，自主循环恢复后即调整FiO2并产生94%的动脉血氧饱和度人工气道及机械通气心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要21“D” 除颤根据病人心律失常类型，进行电击除颤可电击：室颤，无脉性室速不可电击：心搏停止，无脉室速标准位置是右电极板放在右锁骨下方（STERUM），左电极板放在左胸乳头外下方（APEX）。 21“D” 除颤根据病人心律失常类型，进行电击除颤可电击心律心室颤动（粗颤）心室颤动（细颤）无脉性室速（单形）无脉性室速（多形）可电击心律心室颤动（粗颤）心室颤动（细颤）无脉性室速（单形）无脉心电活动不可电击心律室性逸搏 心室停搏无脉心电活动不可电击心律室性逸搏 24“

9、D” 给予复苏药物根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物 24“D” 给予复苏药物根据病人心搏骤停原因与心律失常类肾上腺素心脏骤停时使用无论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心室纤颤都应选用。它可变细小的室颤为粗大的室颤，大大提高电击除颤的成功率。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。1mg/次，每隔3-5分钟重复给药。肾上腺素心脏骤停时使用无论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心胺碘酮VF/VT时抗心律失常当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗

10、心律失常药物如胺碘酮。（Class IIb，LOE B）。首剂为300mg IV/IO，每次追加150mg IV/IO胺碘酮VF/VT时抗心律失常当CPR、2-3次除颤以及给予肾复苏药物 硫酸镁静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与长QT 间期相关的不规则/多形VT）。对正常QT 间期的不规则/多形性VT 无效。不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现TDP（Class III，LOE A） 复苏药物 硫酸镁静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与长加压素被除名联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势因此，加压素已被

11、新版指南除名。 加压素被除名联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的其他复苏药物对心脏骤停患者，不推荐常规使用利多卡因（Class III，LOE B）。VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后可考虑使用。对心脏骤停患者， 不推荐常规使用受体阻滞剂（Class III，LOE B） VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后，常规使用可能有害，应在评估患者个体情况后决定是否使用。其他复苏药物对心脏骤停患者，不推荐常规使用利多卡因（Clas其他复苏药物对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（Class III，LOE B）。在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗

12、抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益 在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂（Class III，LOE B）证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品其他复苏药物对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（Clas复苏用药的“三不一快”不主张一次大剂量使用，推荐使用常规的标注剂量，没有累积总量的限制。不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1-2种最合适的抗心律失常药物。不主张心内注射。首选离心脏近的大静脉，可考虑弹丸式给药。尽快建立静脉通路，一旦开通立即给药。复苏用药的“三不一快”不主张一次大剂量使用，

13、推荐使用常规的标“D”病因鉴别诊断常见原因（Hs）处置常见原因（Ts）处置低血容量（Hypovolemia）输液输血中毒(Toxins)解毒，拮抗毒性缺氧（Hypoxia）氧疗心包填塞(Tamponade)手术减压酸中毒（Hydrogen ion）纠酸张力性气胸(Tension pneumothorax)抽气减压或胸腔闭式引流高钾血症/低钾血症（Hyper-/hypokalemia）调控血钾血栓(冠状动脉和肺)（Thrombosis）溶栓，急诊PTCA体温过低（Hypothermia）保温复温创伤(Trauma)优先处理致命性创伤“D”病因鉴别诊断常见原因（Hs）处置常见原因（Ts高级生命支持

14、流程高级生命支持流程监测心肺复苏质量动脉血压监测呼气末CO2分压脉搏氧饱和度(SpO2)血流动力学监测（PICCO、CPP）监测心肺复苏质量动脉血压监测呼气末CO2分压正常35-40mmHg 可以确认气管插管位置 20mmHg高质量CPR 的判定标准 10mmHg则复苏有效性差，预后不良医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO 2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。呼气末CO2分压正常35-40mmHg高级生命支持及心脏骤停后治疗恢复自主循环 ROSCRestoration of Spontaneous Circulation常出现在CPR 过程中，自主循环与人工循环并存

15、，二者相互干扰、相互影响，从而加重心脏负荷，对患者的心脏和血流动力学造成负面影响PETCO2 和动脉血压增高，且出现规律动脉血压波形作为ROSC的标准恢复自主循环 ROSCRestoration of Spon终止心肺复苏（CPR）的标准恢复有效的自主循环（ROSC）；治疗已转交给专业或高级急救队伍手中；救护人员精疲力竭，或周围环境不安全，或继续抢救将致其他人员与危险境地时；发现提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确认明显死亡的标准或符合复苏终止的标准。终止心肺复苏（CPR）的标准恢复有效的自主循环（ROSC）；心脏骤停后治疗Post-Cardiac Arrest Care 简称PCACROSC后

16、机体进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。PCAC针对心脑器官治疗以改善患者预后和提高出院存活率。心脏骤停后治疗Post-Cardiac Arrest Car 心脏骤停后综合征脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病 心脏骤停后综合征脑损伤 心脏骤停后综合征对应的处理脑损伤-治疗性低温、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学心肌损伤血管活性药、IABP、ECMO、LVAD、优化血流动力学全身性缺血-再灌注损伤液体、血管活性药、控温、血糖、抗生素心脏骤停的原发疾病针对病因干预 心脏骤

17、停后综合征对应的处理心脏骤停后的综合治疗体系心脏骤停后的综合治疗体系通气管理与优化 血氧饱和度/动脉血气分析 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率； 调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。(Class) 通气管理与优化 血氧饱和度/动脉血气分析通气管理与优化机械通气ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class)过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO

18、2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb)通气管理与优化机械通气早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注 CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱） 。 2015指南早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注 C心血管系统监护与管理 连续心脏监测 原理：监测心律失常再发 不

19、预防使用抗心律失常药物 必要时治疗心律失常 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。 超声心动图 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。心血管系统监护与管理 连续心脏监测心血管系统监护与治疗 急性冠脉综合征治疗 阿司匹林/肝素 转运到急性冠脉治疗中心 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断） 多巴酚丁胺510 ug/kg min 主动脉内球囊反搏(IABP)心血管系统监护与治疗 急性冠脉综合征治疗 内环境监测与管理 血糖 原理：检测高血糖或低血糖。 不宜在低范围4.4 6.1 mm

20、ol/L，增加低血糖的危险。(Class)目标血糖810 mmol/L。(Classb) 内环境监测与管理 血糖内环境监测与管理血清钾、肌酐原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。维持K+ 3.55.5 mEq/L；有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。内环境监测与管理血清钾、肌酐脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。 可能的脑保护措施 处理方式 神经学预后 处理癫痫发作 持续监测EEG：识别昏迷状 态下的潜在发作 抗惊厥药：硫喷妥钠、地西 泮、硫酸镁无临床证据表明能改善存活者神经学预后 神经保护药物辅酶Q10、尼莫地平、糖皮质激素、地西泮

21、等尚处实验室阶段，无临床证据 低温治疗降低核心体温至3234，持续1224 h（Class)多项前瞻性、随机对照临床研究表明能改善神经学预后目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间，并至少维持24 小时。-2015指南脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。 治疗时机：ROSC尽早实施；靶目标温度：26 h内降至3236；持续时间：至少24h。 低温治疗的理想温度曲线Lu S et al. Stroke, 2006. 低温诱导低温维持复温治疗时机：ROSC尽早实施； 低温治疗的理想温度曲线Wake County EMS System Protocols心脏骤停后低温治疗实施方案自主循环

22、恢复适用对象评估初始体温34 心脏骤停后治疗气道管理高级气道建立ETCO220 mmHg神经功能监测暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量2L多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg停止降温心脏骤停后治疗监测体温继续降温、心脏骤停后治疗静注曲马多、右美托咪定等考虑肌松药Wake County EMS System Protoco适应症禁忌症低温治疗2010 AHA guidelines for CPR and ECC.适应症禁忌症低温治疗2010 AHA guidelines低温治疗并发症 发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。心血管系

23、统 低血压、心律失常; 凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染；代谢 糖耐量下降，低血钾。低温治疗并发症 发生率与低温时间、降温幅度呈正 低温治疗的理想温度曲线Lu S et al. Stroke, 2006. 降温低温维持复温 复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症； 以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温； 当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、 后反应性高热。积极预防昏迷患者发热是合理的。 2015指南 低温治疗的理想温度曲线Lu S et al. St 心脏骤停后昏迷存活者预后的评估 神经学预测指标： 病史、体格检查； 神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)； 血、脑脊液生物标记物； 神经影像学检查。 评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续72h。 干扰因素：镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。 心脏骤停后昏迷存活者预后的评估 神经学预测指标： 临床查体对预后的价值强有力证据(水平A）神经学检查：GCS 评分，脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动）心脏骤停后昏