幽门螺杆菌根除治疗失败的原因和对策

1、幽门螺杆菌铲除治疗失败的原因和对策幽门螺杆菌Helibaterpylri，H.Pylri是全球最常见的感染源之一，目前普遍认为幽门螺杆菌是慢性活动性胃炎、消化性溃疡的重要病因，与胃黏膜相关性淋巴样组织ALT淋巴瘤有着病因上的联络，与胃癌的关系也越来越受到人们的重视，世界卫生组织已经将幽门螺杆菌列为第一类致癌因子，明确为胃癌的危险因素1，2。而铲除幽门螺杆菌能使胃黏膜炎症消退，溃疡愈合，ALT淋巴瘤缓解，阻止了胃黏膜炎症进一步加重，也有助于预防胃癌的发生35。所以幽门螺杆菌铲除治疗已在临床上广泛开展，并获得明显的效果。尽管国际上推荐的一些幽门螺杆菌铲除方案的铲除率可到达90%或以上，但近年来幽门

2、螺杆菌铲除的失败率却在渐渐上升，对初次治疗幽门螺杆菌失败的“补救治疗salvagetherapy，或resuetherapy是目前铲除幽门螺杆菌治疗中必须关注的重要问题之一。初次治疗失败的主要原因与患者因素和治疗的因素均相关。1治疗失败原因1.1患者相关因素患者感染的幽门螺杆菌菌株对所用的抗生素耐药是造成治疗失败的主要因素。研究发现，幽门螺杆菌的铲除率在复治者比初治者明显下降，同样的治疗方案，随着时间的推移，幽门螺杆菌的铲除率逐步降低；部分一线治疗失败的患者，进入二线治疗后仍无法奏效，根本原因是幽门螺杆菌对部分抗生平日益严重的耐药性69。在世界范围内幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率已呈较普遍趋势，平

3、均已到达30%40%20%85%左右，甲硝唑原发耐药国外报道为25%50%10，我国包括北京、广州等大城市的甲硝唑耐药率根本上都在50%以上11，12，上海地区也从1995年的42%上升到2002年的85%，尤多见于女性，这可能与甲硝唑的大量使用有关；如应用质子泵抑制剂或铋剂合并2种抗生素其中之一含甲硝唑的三联疗法铲除幽门螺杆菌方案，对甲硝唑耐药的幽门螺杆菌菌株感染者中的铲除率平均比敏感菌株感染者的铲除率要低30%，有报道国内治疗失败的患者100%甲硝唑耐药。幽门螺杆菌对克拉霉素耐药性也正呈上升趋势，克拉霉素原发耐药国外报道为5%40%不等13，14，国内报道为4.8%8%15，16，但目前已

4、有逐步上升之势；由于克拉霉素抗幽门螺杆菌作用强，在三联或四联的结合疗法中起主要作用，故克拉霉素耐药对疗效的影响比甲硝唑更大，如在质子泵抑制剂、克拉霉素、阿莫西林三联疗法方案中，对克拉霉素敏感的幽门螺杆菌铲除率可达80%90%，而对克拉霉素耐药的幽门螺杆菌铲除率仅为25%50%17。近年来，幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的原发耐药也有部分报道，但总的耐药性仍是低的。患者未按要求完成疗程、不定时服药、减少量等均可导致铲除治疗失败18。一些患者本身临床病症较重，铲除治疗药物的不良反响可能会加重其临床病症而使得患者不能坚持服药，对这些患者可暂缓铲除幽门螺杆菌治疗。同时给患者铲除幽门螺杆菌治疗时

5、要向患者强调按要求完成疗程的重要性，以获得患者的配合。应用同样的铲除方案，幽门螺杆菌agA阳性菌株较agA阴性菌株更容易铲除。一些研究说明，消化性溃疡患者的幽门螺杆菌的铲除率稍高于功能性消化不良，大约5%10%左右。1.2治疗相关因素治疗方案药物组成、剂量、疗程是决定幽门螺杆菌铲除疗效的重要因素。如含有克拉霉素的铲除方案，其幽门螺杆菌铲除率就比其他方案平均高10%左右。以质子泵抑制剂为根底的铲除幽门螺杆菌三联方案的疗程也有不同，欧洲和亚太地区推荐7天疗程，而美国那么推荐1014天疗程。2治疗失败后的对策2.1严格掌握幽门螺杆菌铲除适应证遵从结合用药三联或四联、剂量充分参见共识意见、疗程足够至少

6、1周的原那么，防止一线治疗失败。胃肠病专家与基层医生应亲密合作，加强基层医生对幽门螺杆菌治疗知识的普及与更新，防止不标准治疗导致的耐药株增加。初次治疗失败后，多数幽门螺杆菌菌株可对甲硝唑或克拉霉素产生继发耐药，因此初次治疗时尽可能地选择高疗效的幽门螺杆菌铲除方案。而再次治疗前应认真、全面分析前一次治疗幽门螺杆菌失败的原因，幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素或阿莫西林的药敏实验也有助于抗生素的选择。2.2重复原治疗方案，调整剂量和或疗程临床和实验室研究说明幽门螺杆菌对克拉霉素、阿莫西林的耐药率仍较低的，因此原来应用以质子泵抑制剂为根底的铲除幽门螺杆菌三联方案中所用的抗生素为克拉霉素、阿莫西林时，那么该

7、方案仍可重复应用，但同时调整克拉霉素的剂量和或疗程。如原方案中的克拉霉素剂量为250g，每日2次，可增加到500g，每日2次，也可将原来7天疗程延长到1014天19。2.3改变原治方案方案，防止再次应用耐药抗生素定期检测或调查本地幽门螺杆菌对抗生素的敏感性，尽量防止在治疗方案中使用已耐药的抗生素，有条件的单位治疗前先做I实验。鉴于幽门螺杆菌对克拉霉素耐药的分子机制已经说明，临床上可直接利用胃黏膜活检标本检测幽门螺杆菌对克拉霉素的耐药性，以决定是否选择应用。幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率高达70%以上，如原方案中包含甲硝唑，应防止再次应用，可交换成呋喃唑酮或阿莫西林。因为目前很少有幽门螺杆菌对呋喃唑

8、酮或阿莫西林耐药的报道。如必须使用甲硝唑，建议采用含铋剂而非质子泵抑制剂的结合方案。近年研究发现，幽门螺杆菌可能不会或不容易对铋剂产生耐药性，含铋剂的方案可在一定程度上可克制幽门螺杆菌的原发耐药和防止继发耐药。雷尼替丁枸橼酸铋RB有独特的理化性状，不是雷尼替丁和枸橼酸铋的混合物，它具有高度水溶性，在体外也有抗幽门螺杆菌的活性，与一些抗生素结合应用后，抗幽门螺杆菌不仅仅是相加作用，而是协同作用，特别是与克拉霉素的协同作用最显著。雷尼替丁枸橼酸铋和甲硝唑、四环素联用，幽门螺杆菌铲除率优于单纯铋剂和甲硝唑、四环素方案；雷尼替丁枸橼酸铋方案在克制甲硝唑耐药方面也优于前方案，前者对耐药菌株的根治率为10

9、0%，而后者为75%。最近的文献报道，临床实验的结果显示雷尼替丁枸橼酸铋和克拉霉素、甲硝唑三联疗法与质子泵抑制剂和克拉霉素、甲硝唑三联疗法相比，其幽门螺杆菌铲除率和克制甲硝唑耐药性等方面疗效更好。2.4应用四联疗法2000年欧洲幽门螺杆菌研究协作组在1997年原有的aastriht共识报道根底上提出了新的aastriht共识20，是目前公认的最具权威性的准那么。质子泵抑制剂加上经典的以铋剂为根底的铲除幽门螺杆菌三联方案铋剂、四环素、甲硝唑组成的四联7天疗法可在很大程度上克制幽门螺杆菌对甲硝唑的原发耐药，不含克拉霉素，疗效高而稳定，2000年欧洲aastriht共识推荐其为补救治疗的主要方案。中

10、华医学会消化病学会2022年安徽桐城会议提出的共识意见用呋喃唑酮替代甲硝唑可望获得更好的铲除疗效21。我国学者证实呋喃唑酮抗幽门螺杆菌作用较强，而很少有幽门螺杆菌菌株对呋喃唑酮耐药，代替甲硝唑是一种理想的铲除方案，可以进步因甲硝唑耐药所致的疗效下降22；四环素的不良反响较多，患者的依从性差，用阿莫西林替代四环素后，铲除疗效更高，经这方案补救治疗后可获得80%以上的幽门螺杆菌铲除率。质子泵抑制剂可用H2-受体拮抗剂替代，但铲除疗程要延长到10天。2.5使用治疗幽门螺杆菌的新药或非常规药物如交沙霉素、左氧氟沙星、利福布汀等抗生素、微生态制剂等23，尤其是对一线治疗失败者，此种情况下多数幽门螺杆菌已

11、对该治疗方案的含抗生素以甲硝唑和克拉霉素居多，产生继发性耐药，这样可供选择的常规药物已经很少，左旋氧氟沙星是一种新型的氟喹喏酮类抗生素，交换常规三联疗法中的克拉霉素、甲硝唑，其幽门螺杆菌铲除率90%，耐药率却明显低于克拉霉素2426；幽门螺杆菌对利福平类药物还很不耐药，利福布汀加阿莫西林、克拉霉素可获得较高的铲除率。而一些微生态制剂如双歧三联活菌对幽门螺杆菌也有明显的杀伤作用，可作为辅助治疗的选择。2.6中医药治疗我国的中医药博大精深，是今后铲除幽门螺杆菌治疗的一个研究方向，符合我国中西医结合的国情。经过中、日等国的专家研究，已经发如今中草药中有许多抗幽门螺杆菌的药材如黄连、丹参、连翘、白芍、

12、乌梅、黄芩等，但单味药物的抑菌率均较低。临床研究证明幽门螺杆菌感染与中医证型关系中以脾胃湿热和脾胃气虚较为亲密27，在中医病因学中“邪气包含致病微生物，具有传染性，其中的湿热邪气发病呈隐匿性、渐进性和反复性，这与幽门螺杆菌感染的胃病临床表现很相似，说明湿热邪气-脾胃湿热-幽门螺杆菌感染之间的关系，即湿热适宜幽门螺杆菌的生长和繁殖28。中医传统理论认为“邪之所凑，其气必虚，故脾胃虚弱，正气缺乏者也易感染幽门螺杆菌，而幽门螺杆菌感染使脾胃虚弱更为严重。故用中药黄芪建中汤为主加上一些抗幽门螺杆菌的中药组成复方制剂，一方面能增加幽门螺杆菌补救治疗的铲除率，另一方面，也能改善病人的消化道病症和西药的副作

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