北城急诊心律失常诊断与处理课件

1、北城急诊心律失常诊断与处理北城急诊心律失常诊断与处理北城急诊心律失常诊断与处理北城急诊心律失常诊断与处理北城急诊心律失常诊断与处理北城急诊心律失常概论正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。2心律失常概论正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间心脏生理 3心脏生理 3常规心电图的波形组成和测量示意图4常规心电图的波形组成和测量示意图4心电图各波段的组成及命名P波： 心房除极波群： 心室除极段： 房室传导时间段及T波：心室复极的缓慢期及快速期5心电图各波段的组成及命名P波： 心正常心律的心电图表现P波符合窦性P波的诊断标准

2、，即在、导联直立，导联倒置。P波的频率为60100。间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s。P波及波群顺序发生，间期0.120.20s。双侧心室同步除极，时间10，然后1持续6小时，随后0.5维持18小时以上；对于复发性或耐药性心律失常可每10重复给药150，直至达到推荐的每日最大量2.2g。46胺碘酮的使用方法静脉给予150胺碘酮，时间10，然后1持续室上速的单剂口服药物疗法适用于发作不频繁,但发作后持续时间长、血流动力学状态稳定、不易自发终止、刺激迷走神经不敏感的患者。心功能不全、窦性心动过缓或有预激的患者不宜接受这一治疗方法。：普罗帕酮6 。：地尔硫卓120 加普萘洛尔80 。47室上速

3、的单剂口服药物疗法适用于发作不频繁,但发作后持续时间长房颤（）房颤是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而升高。房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，心房失去了有效的收缩及舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。48房颤（）房颤是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而心房起源的心律失常 房颤 49心房起源的心律失常 房颤 495050的主要病理生理特点心室律（率）紊乱心功能受损心房附壁血栓形成51的主要病理生理特点心室律（率）紊乱51的分类初发房颤:为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性房颤:

4、指持续时间 7d 的房颤，一般7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：复律失败或复律后24 h 内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。52的分类初发房颤:为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复的分类有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近发生的或新近发现房颤来命名，后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间 24 h 者。继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考

5、虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。53的分类有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微急性房颤包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。急性房颤的处理宜个体化。房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。54急性房颤包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期急诊治疗的原则稳定血流动力学缓解症状预防栓塞55急诊治疗的原则稳定血流动力学55急性房颤处理流程图56急性房颤处理流程图56急诊房颤复律根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略房颤发作48小时血流动力学是否稳定否电复律器质性心脏病稳定有无静脉

6、胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特57急诊房颤复律根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转的治疗阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。58的治疗阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自

7、行预激伴快速室率的房颤：预激患者当旁路有前传功能，不应期较短，又发生房颤时，极快而不规则房颤波会选择性沿旁路快速下传，从而引起快而不整齐的宽波，表现为宽大畸形的波且节律绝对不整齐，相对较容易及室速鉴别。尤其当旁路前传的的不应期过短时，房颤导致的快速心室反应有可能恶化成室颤而发生猝死。处理措施：血流动力学不稳定，首选同步电复律；血流动力学稳定者，首选胺碘酮。静脉负荷1505稀释后，10注入，10-15分钟后可重复150，静脉维持1，6小时后改为0.5维持18小时。24小时用药一般为1200，最高不超过2000，持续不超过3-4天。禁止用药维拉帕米和洋地黄。59预激伴快速室率的房颤：预激患者当旁路

8、有前传功能，不应期较短，预激伴房颤60预激伴房颤60的治疗复律新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。房颤持续时间48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规抗凝治疗。目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。61的治疗复律新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达7依布利特是一种短效抗心律失常药物，作用机制为延长动作电位时程，增加心肌组织的不应期。静脉注射依布利特复律的速度最快。62依布利特是一种短效抗心律失常药物，作用机制为延长动作电位时依布利特使用指征用于对房颤和房扑进行药物转复，条件是患者心脏功能正常和心律失常持

9、续时间48小时。对心功能正常的房颤和房扑，如钙通道阻滞剂或-受体阻滞剂无效，可用依布利特控制心率。对预激综合征伴有房颤和房扑患者，如心功能代偿，且心律失常持续时间60的患者，1静脉注射，时间10分钟以上，如无效，10分钟以后再给1。体重60的患者，1静脉注射，时间10分钟注意事项依布利特对血压和心率影响较小。主要的不良反应是导致室性心律失常（多形性，包括尖端扭转性）。使用前应纠正电解质紊乱。从开始用药到给药后6小时内应对患者进行监测。禁用于基础0.44s的患者。65注意事项依布利特对血压和心率影响较小。65胺碘酮对于存在器质性心脏病或有心衰的患者首选胺碘酮。胺碘酮复律的速度较慢，剂量1 g 静

10、脉给药约需要24 h 才能复律。但其控制心室率的效果在静脉给予300400 时已达到。66胺碘酮对于存在器质性心脏病或有心衰的患者首选胺碘酮。66普罗帕酮c类药物，阻滞快钠通道,降低0相上升速率(),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。适用于室上性和室性心律失常的治疗。副作用为室内传导障碍加重波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造成低心排血量状态,进而室速恶化。心肌缺血、心功能不全和心脏结构异常患者禁用。67普罗帕酮c类药物，阻滞快钠通道,降低0相上升速率(),减使用方法12 ,以10 静注,单次最大剂量不超过140 。欧美国家采用顿服剂量普罗帕酮450 （体重 70 )，可

11、使70%80%的房颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律。68使用方法12 ,以10 静注,单次最大剂量不超过140 。的治疗控制心室率房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。缓解症状的一个重要手段就在于对患者给予一定的心室率控制。 对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次以下，最好在7090 次。一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率。可用、 -受体阻滞剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。69的治疗控制心室率房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不洋地黄类药物起效时间较慢，一般认为至少1小时。对控制运动时的心室

12、率无效。在伴有心力衰竭的房颤患者时选用。西地兰首次剂量为0.4 ，缓慢静脉注射，1020 后可重复一次。可以和-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。70洋地黄类药物起效时间较慢，一般认为至少1小时。70镁剂有证据表明镁剂对房颤伴快心室率的患者控制心室率有效。用法：硫酸镁12g稀释后560滴完。71镁剂有证据表明镁剂对房颤伴快心室率的患者控制心室率有效。71心房扑动又称为大折返性房速。房扑患者常有心悸、呼吸困难、乏力或胸痛等症状。房扑的急诊处理基本类似于急性房颤的处理。72心房扑动又称为大折返性房速。72心房扑动( ， )1波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯齿状扑动波(F波)，等电位线消失。2波

13、的频率：250350次/分。3波群形态和时限正常。4.有不同比例的房室传导，常见为2:14:1。73心房扑动( ， )1波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯心房扑动74心房扑动74房扑伴快速房室结下传：当房扑伴2:1下传突然变为1:1下传时，血流动力学迅速恶化，发生阿斯，这可能及房扑时心功能受损、交感神经激活、房室结传导突然加速，尤其是应用抗心律失常药物治疗时，心房频率减慢，使1:1传导成为可能。处理措施：一旦房扑转为1:1房室传导，应立即给予同步电复律，选择能量50-150J。迄今为止，终止房扑最有效的药物是伊布利特，成功率可达70%，但应注意心电监测，警惕尖端扭转室速发生，必要时可先补

14、钾、补镁。75房扑伴快速房室结下传：当房扑伴2:1下传突然变为1:1下传时心房扑动76心房扑动767777室速（）室速是一种起源自希氏束分叉以下、左或右室的心动过速。持续性室速可产生血流动力学状态的恶化，蜕变为室扑和或室颤，导致猝死。78室速（）室速是一种起源自希氏束分叉以下、左或右室的心动过速。室速（）的分类根据发作的持续时间可分为非持续性室速、持续性室速和无休止性室速。根据波群特征可分为单形性室速、多形性室速和双向性室速。根据患者有无器质性心脏病可分为病理性室速和特发性室速。根据发病机制可分为折返性室速、触发活动性室速和自律性增高性室速。特殊命名如右室发育不良性室速、尖端扭转性室速等。79

15、室速（）的分类根据发作的持续时间可分为非持续性室速、持续性室阵发性室性心动过速1.突然发生突然终止。2.心室率快而略不整齐，一般为150200次/分。以200次/分为多。3波群形态宽大畸形，时限0.12s， T波方向及主波方向相反。4.常见房室分离，心室夺获，室性融合波。80阵发性室性心动过速1.突然发生突然终止。80阵发性室性心动过速81阵发性室性心动过速81心室起源的心律失常室性心动过速 82心室起源的心律失常室性心动过速 82短阵室性心动过速83短阵室性心动过速838484血流动力学稳定的宽波群心动过速首选胺碘酮，特别是伴心功能不全和心肌缺血者。一定采取静脉负荷量加维持量的方法。负荷量3

16、-5，稀释后10内静注，10-15后可重复1.5-3，维持量起始为1.0，6小时后0.5，静脉维持最好不超过3-4天。治疗过程中出现已经控制的室速又复发，可以再给一次负荷剂量，将维持量增加。也可选普鲁卡因胺、普罗帕酮，次选利多卡因。85血流动力学稳定的宽波群心动过速首选胺碘酮，特别是伴心功能不全血流动力学不稳定者首选电复律。恶性心律失常持续存在时会很快引起晕厥、抽搐、阿斯综合征、呼吸停止、瞳孔散大、，在1分钟内电复律的成功率可达90%，每延长1分钟，成功率下降710%。因此在发生宽波群心动过速时，首先判定患者意识改变、大动脉搏动，一旦发生意识障碍、大动脉搏动减弱或消失，不必鉴别室性还是室上性，

17、应立即电复律，在电复律设备能应用之前，坚持不懈地进行有效的心外按压（快速压大于100次，用力压大于5）。一般第一次电复律能量：室速100-200J，室扑、室颤200-360J，。如果重复电除颤，应该在5个后再进行。自动体外除颤仪可使复律及除颤的成功率提高2-3倍。86血流动力学不稳定者首选电复律。恶性心律失常持续存在时会很快引室速的治疗流程图血流动力学不稳定直流电复律 血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮1.0mg /min6h0.5mg /min 18h维持每日总剂量2200mg首剂负荷量：150mg（10min）无效150mg有效10min后有效87室速的治疗流程图血流动力学不稳定直流电复律

18、1.0mg 考虑使用利多卡因（不作为首选）在心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性。用于基础间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多形性的治疗。对于基础间期延长提示为尖端扭转性的多形性，可用利多卡因。88考虑使用利多卡因（不作为首选）在心室功能代偿者用于治疗稳定性使用方法初始剂量0.50.75，最大11.5；每510重复0.50.75，直至总量达到3，维持剂量14。89使用方法初始剂量0.50.75，最大11.5；每510普鲁卡因胺通过减慢心肌传导抑制房性和室性心律失常。有研究表明普鲁卡因胺对终止自发性的效果比利多卡因好。90普鲁卡因胺通过减慢心肌传导抑制房性和室性心律失常。90使用指征在心室功能

19、代偿者用作治疗稳定的单形性的药物之一。在房颤和房扑患者，如心功能代偿，可用作控制心室率的药物之一。在心功能代偿的房颤和房扑患者伴有预激综合征的患者，可用作急诊心律转复药物之一。对房室折返性窄心动过速，如刺激迷走神经和腺苷治疗失败，且心功能代偿，可作为备选治疗药物之一。91使用指征在心室功能代偿者用作治疗稳定的单形性的药物之一。91使用方法20静脉输注，直到心律失常被控制、发生低血压、 波比基础延长50%，或总量达到17。维持剂量是14，用生理盐水稀释，有肾功能不全时应减量。92使用方法20静脉输注，直到心律失常被控制、发生低血压、 波比索他洛尔及胺碘酮类似，延长动作电位时程和心肌不应期，同时具

20、有非选择性-受体阻滞作用。有研究表明索他洛尔终止急性持续性的效果显著优于利多卡因。不是一线抗心律失常药物。93索他洛尔及胺碘酮类似，延长动作电位时程和心肌不应期，同时具有使用指征在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心室率，前提是心室功能处于代偿期，心律失常持续时间小于48小时。但此时应先选择电复律。治疗单形性。94使用指征在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心室率，前提是心使用方法静脉给予负荷剂量为11.5，维持剂量为10。95使用方法静脉给予负荷剂量为11.5，维持剂量为10。95注意事项副作用包括心动过缓、低血压、心律失常。静脉输入速度要相对减慢。96注意事项副作用包括心动过缓、低血压、心

21、律失常。96尖端扭转性室速（）97尖端扭转性室速（）97治疗如果血流动力学不稳定，立即电复律治疗。如果血流动力学稳定，硫酸镁12g稀释后560滴完。注意纠正电解质紊乱如低钾。有研究表明使用异丙肾上腺素和起搏治疗能有效终止心动过缓和药物诱导的间期延长相关性尖端扭转性室速。98治疗如果血流动力学不稳定，立即电复律治疗。98室扑和室颤最严重的心律失常。室扑发生后很快转为室颤。是心脏性猝死的主要原因。99室扑和室颤最严重的心律失常。99心室扑动1.波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的规整大波动，不能辩认出波群，为正弦曲线。 2.频率为180250次/分。100心室扑动1.波群消失，代以形态和间距相

22、同，连续出现的规整心室扑动101心室扑动101心室颤动1波群消失。2.代以大小、形态、间距不同的心室颤波动。3.频率为250500次/分。102心室颤动1波群消失。102心室颤动103心室颤动103心室颤动104心室颤动104心室起源的心律失常室颤 105心室起源的心律失常室颤 105治疗尽早尽早电除颤当23次电除颤加及给予血管加压药物之后，如仍未室颤，可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。没有胺碘酮，也可考虑利多卡因。此时的胺碘酮的负荷剂量为300。106治疗尽早106宽波心动过速定义:宽心动过速( ，)是指波时间0.12s、频率100次的心动过速。107宽波心动过速定义:宽心动过速( ，)是指

23、波时间0.12宽波心动过速的分类室性心动过速室上性心动过速伴室内差异性传导预激性心动过速药物中毒引起的心动过速电解质紊乱引起的心动过速心肺复苏后发生的心动过速起搏器介导的心动过速108宽波心动过速的分类室性心动过速108宽波心动过速80%的宽波心动过速为室速。15%的宽波心动过速为室上性心动过速伴室内差异性传导。有很多方法被用来鉴别宽波心动过速， 如四步诊断法，新的四步法等。但大多步骤复杂繁琐，不适合急诊使用。109宽波心动过速80%的宽波心动过速为室速。109110110111111的治疗首先判断血流动力学是否稳定，若不稳定按室速处理，推荐立即进行心律转复。若血流动力学稳定，应区分心动过速是

24、规则的还是不规则的，规则的可能是或伴差传，不规则的可能是房颤伴差传预激性房颤或多形性。再进一步进行鉴别诊断，同时考虑是否需要咨询专家意见。112的治疗首先判断血流动力学是否稳定，若不稳定按室速处理，推荐立电复律有同步电复律和非同步电复律。尽可能在电复律之前建立静脉通路。对清醒患者应使用镇静剂，但不要耽误电复律。113电复律有同步电复律和非同步电复律。113同步电复律用于折返引起的循环不稳定的循环不稳定的房颤/房扑循环不稳定的单形性114同步电复律用于折返引起的循环不稳定的114电复律对交界区性异位兴奋兆或多源性房性心动过速，电复律一般无效。有时电击反可使自主兴奋兆发放冲动的频率增加。115电复

25、律对交界区性异位兴奋兆或多源性房性心动过速，电复律一般无同步电复律时的能量选择116同步电复律时的能量选择116非同步电复律用于室扑/室颤无脉性室速循环不稳定的多形性室速循环不稳定的且不能肯定是单形还是多形的患者117非同步电复律用于室扑/室颤117非同步电复律的能量选择118非同步电复律的能量选择118119119 心动过缓120 心动过缓120心动过缓心动过缓一般指心率60次/分。初期治疗的重点是维持气道通畅和呼吸支持，还有供氧、监测血压和血氧饱和度，并建立静脉通道。检查患者有无灌注不足的症状和体征（如胸痛，意识改变，乏力，头昏，晕厥，呼吸急促等），以及分析这些症状和体征是否有心动过缓所致

26、。心动过缓患者的症状体征可能很轻，无症状者可以不予治疗，但应进行监护，以便及时发现病情变化。121心动过缓心动过缓一般指心率60次/分。121缓慢性恶性心律失常见于程度较重的病窦综合征及三度房室传导阻滞。心律小于40次/分，即使心脏正常，凭借增加每搏量的代偿作用，已经不能完全抵消缓慢心率对排血量的影响，患者会有脑缺血（头晕、健忘）、肌肉缺血（乏力）、心肌缺血（胸痛）等症状。长期可导致缓慢心律失常性心肌病。三度房室传导阻滞近45%部位在希浦系，逸搏点位置更靠下，逸搏心率慢，极容易出现晕厥、阿斯，甚至猝死。处理措施：急性静脉输注异丙肾上腺素或阿托品，置入临时起搏器。长期者置入永久起搏器。122缓慢

27、性恶性心律失常122心动过缓的常见窦性心动过缓窦房阻滞窦性停搏房室传导阻滞缓慢的逸搏心律123心动过缓的常见窦性心动过缓123窦房结起源的心律失常 窦性心动过缓 124窦房结起源的心律失常 窦性心动过缓124125125房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞) ( )度型房室传导阻滞 126房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞) ( 127127房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞) ( )度房室传导阻滞 128房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞) ( 129129心室起源或存在的心律失常 室性逸搏心律 130心室起源或存在的心律失常 室性逸搏心律 13131131心动过缓对有症状的心

28、动过缓应立即进行治疗。在排除可逆性病因后，阿托品是治疗急性症状性心动过缓的一线药物。阿托品可以作为起搏治疗前的过渡期治疗。阿托品对症状性窦性心动过缓有效，对发生在房室结水平的房室阻滞也有一定的疗效。132心动过缓对有症状的心动过缓应立即进行治疗。132阿托品的使用方法0.5静脉注射，每35分钟重复一次，总量3。133阿托品的使用方法0.5静脉注射，每35分钟重复一次，总量3注意事项对存在低灌注的患者，不可因为使用阿托品而延误经皮起搏治疗的进行。阿托品剂量0.5时，可能会进一步降低心率。在急性冠脉缺血或心肌梗死时，阿托品增加心率有可能进一步加重缺血和增加梗死面积。在移植心脏，由于缺乏迷走神经支配

29、，阿托品可能无效，要小心使用并严密监护。对高度房室传导阻滞的患者，应避免依赖阿托品治疗，而应及时进行起搏治疗。134注意事项对存在低灌注的患者，不可因为使用阿托品而延误经皮起搏起搏治疗经皮起搏治疗是症状性心动过缓的1级干预措施。经皮起搏是非侵入性的，可以在床边完成。经皮起搏不用于严重低体温的患者和心脏停搏患者。如果经皮起搏治疗无效，则应准备经静脉起搏治疗，并请专家会诊。135起搏治疗经皮起搏治疗是症状性心动过缓的1级干预措施。135可选择的药物肾上腺素：用于阿托品无效或起搏失败的症状性心动过缓或低血压患者。开始剂量210，根据患者反应调整剂量。评估有效血容量，必要时补充。多巴胺：静滴210，可以单用或及肾上腺素联合使用，根据患者反应调整剂量。评估有效血容量，必要时补充。胰高血糖素：可用于药物过量导致的，阿托品治疗无效的心动过缓。初始3，如需要可采用3维持。136可选择的药物肾上腺素：用于阿托品无效或起搏失败的症状性心动过心动过缓诊治流程图心动过缓心率60bpm，不能满足临床需要保持气道通畅；必要时辅助呼吸