炙甘草汤之君药为生地黄论

1、炙甘草汤之君药为生地黄论【摘要】炙甘草汤是临床常用方剂，然而后世医家对该方君药尚缺乏统一认识。本文从君药的含义、炙甘草汤证病机、生地黄本草源流及成效、剂量等方面阐述本方君药应为生地黄。【关键词】炙甘草汤君药生地黄炙甘草汤首见于?伤寒论辨太阳病脉证并治篇?，其云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。?金匮要略血痹虚劳病脉证并治?篇附方：“炙甘草汤(一云复脉汤)，治虚劳缺乏，汗出而闷，脉结心悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。此方正如喻昌言：“仲景伤寒门内治邪少虚多、脉结代之圣方也，一名复脉汤，?千金翼?用之以治虚劳，?外台?用之以治肺痿，终究本方所治，亦何止于二病哉然而，后世医家对该方君药

2、尚缺乏统一认识。有的认为生地黄为君，如柯韵伯曰：“用生地为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开后学滋阴之路也。(?古今名医方论卷一?)有的认为炙甘草为君药，如钱潢云：“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤。(?伤寒溯源集卷二?)更有认为炙甘草、生地黄共为君药1，可谓众说纷纭，莫衷一是。笔者认为该方之君药应以柯韵伯所言为是，现就此讨论于下。君药的含义所谓君药，?素问至真要大论?云：“主病谓之君，佐君为之臣，应臣为之使。其后金人张元素言“力大者为君，并在?医学启源用药各定分两?中更详细地指出：“为君最多，臣次之，佐使又次之，药之于证，所主停者，那么各等分也。元代李东垣?脾胃论?对君药阐述较为详尽

3、，其曰：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，那么可以御邪除病矣。“凡药入所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气，主病为君，假令治风，防风为君，治寒，附子为君，兼见何病，以佐使药治之，此治方之要也。清吴仪洛在?成方切用?中进一步解释：“主病者，对证之要药也，故谓之君，君者味数少而分两重，赖之以为主也。佐君谓之臣，味数稍多，而分两稍轻由此可见，君药即针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是方剂组成中不可缺少的部分，君药药味较少，而且不管何药作为君药，其用量比作为臣、佐使药应用时要大。炙甘草汤证病机炙甘草汤列太阳篇末，冠伤寒。何谓伤寒？?素问热论?有：“今夫热病

4、者，皆伤寒之类也。仲景又曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。此示病由外感而起，外邪犯表，首犯太阳，导致太阳生理功能异常，发那么为太阳玻太阳表证有太阳中风证、太阳伤寒证和太阳温玻炙甘草汤条上白虎汤方有：“伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。今至炙甘草汤条不详其变，不见太阳表证，而出现心动悸，脉结代的证候，说明表邪尚未解除，病已由表入里，由于太阳与少阴互为表里，故亦由阳转阴损及少阴，少阴为心肾两脏，假设不传足少阴肾，便传手少阴心，假设少阴内虚，那么极易出现少阴心悸之证，心之阴血亏虚，阴损及阳那么阳气不续，脉道失充，气血运行晦涩，脉难持虚，而现脉结代。

5、所以，炙甘草汤证病机应为正虚挟邪，正虚为心之阴阳气血受损，邪为表证未解，而以阴血亏虚为根本，此乃“证之关键。故须滋阴补血，以图充脉养心，心既得养，那么阳气得续，脉道利，正气来复那么诸症可愈。而本方唯有生地黄具统解诸证之成效。炙甘草汤之君药应为生地黄炙甘草汤中生地黄之本草源流地黄原有干地黄、生地黄、熟地黄之别。其名始载于?神农本草经?，谓：“干地黄，味甘，生者尤良。?神农本草经?序例总结出中药有生用、熟用之分。考干姜条下亦记有“生者尤良之说，故此“生是“鲜，即指鲜地黄或生地黄。后世医家对此亦有共论，并对地黄之干、鲜品在药性、功用等方面有了更深入的认识，故之后的本草著作中，将此药物之干、鲜品种分条

6、述之。生地黄之名始见于?名医别录?，云：“生地黄，大寒。瘀血留血，衄鼻吐血，皆捣饮之。熟地黄首见?本草图经?，是唐代以后的加工炮制方法。?神农百草经百种录?有：“古方只有干地黄、生地黄，从无用熟地黄。熟地黄乃唐以后之制法。?伤寒论?之炙甘草汤所用生地黄应是地黄的新颖块根，也就原生地?本草正义?或鲜生地?本草便读?，并非现今所使用生地黄之称，现今所用生地黄实乃干地黄也。张璐?本草逢原?谓：“按生地黄与干地黄，岂可混论，观?本经?主治，皆指新者而言，祗缘诸家本草从未明言，且产处辽远，药肆中仅有干者，鲜者绝不可得，是不能混用之失曷。炙甘草汤中生地黄之成效生地黄与干地黄两者炮制方法不同，成效有别。如?

7、药性论?言：“生地黄，解诸热，破瘀血，通利脉闭绝，亦利水道，捣薄心腹，能消瘀血。?医学启源?：“生地黄气寒味苦，凉血补血，补肾水真阴缺乏。?本草逢原?那么称：“干地黄已经炙焙，力能止血，安有伤中血痹，折跌筋伤等治乎。至于伤中日久，积聚内形，寒热外显，并宜鲜者作汤，统领他药，共襄破宿生新之功。予尝纵览诸方，凡药之未经火者，性皆行散，已经炙焙，性皆守中，不独地黄为然。从以上阐述可知，地黄鲜品成效绝非其炮炙品可替代。鉴此，?神农百草经百种录?中指出炙甘草汤中生地黄的作用：“地黄专于补血，血补那么阴气得和而无枯燥拘牵之疾矣，熟地黄以之参加温补肾经之药中，颇为得宜，假设于汤剂及养血凉血等方，甚属不合。盖

8、地黄专取其性凉而滑利流通，熟那么腻滞不凉，全失其性矣。又仲景?伤寒?一百三十方，惟复脉用地黄。盖伤寒之病，邪从外入，最忌滋腻，即使用补必疏拓之性者方可入剂，否那么邪气向里，必有遗害。炙甘草汤中生地黄之剂量本方中地黄之分量达1斤之多，创张仲景所有经方中单味药物量之最，折合今之剂量，达222g，考古今煎服方法不同，取原剂量的1/3，其量仍有74g之多2。“中医用药难得之秘在于量上，此语不仅提醒了量的重要，也提醒了方剂比例关系的重要性。只考虑经方方名为君药，舍弃药量的方法是不妥当的，不能全面反映张仲景的学术思想。左季云言：“地黄分量独甲于炙甘草汤者，盖地黄之用，在其脂液能营养筋骸，筋脉干者枯者，皆能

9、使之润泽也。故沈亮宸曰：此汤为千古养阴之主方也。临床应用说明，生地黄重用效果明显，对阴血亏损型心律失常有很好的疗效，且未发现有明显副作用，此点亦证明仲景经历之可靠3。炙甘草汤病机为正虚挟邪，阴血亏虚为根本，而生地黄在炙甘草汤中既能滋养阴液，以复脉之本，又能补血活血，通行血脉，使补中有行，且可以清热生津，达表祛邪。一药兼三职，分量又独重，完全符合君药的含义。炙甘草在原方用量为4两，通观?伤寒论?、?金匮要略?158方次中皆现甘草之身影，在所有方剂中，橘皮竹茹汤方中甘草量为最大，达5两，而在甘草泻心汤、芍药甘草汤等方中也有4两之多，一味甘草，被仲景运用得纵横融汇，左右逢源。究其原因，甘草有强固、监

10、制、缓急、协和之功，在不同配伍构造中发挥不同成效4。但从炙甘草在方中成效来看：其补气之力不如人参，滋阴养血之力不及地黄、麦冬、阿胶，温阳之力不如桂枝；从其剂量来看，量仅为地黄用量的14，何以能成统领之将?方以炙甘草为名者，实取其载药入心，以充血脉，使气充那么血行之意。综上，炙甘草汤应以生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴，然寒凉之气，无以奉发陈蕃秀之气，而寒终不散，故必须参、桂佐麦冬，以通脉散寒，姜枣佐地黄、炙甘草，以和营达邪，阿胶、麻仁亦佐地黄补血，而真阴自复。程知?伤寒论议释?曰：“心主血，脉结代，心动悸，那么是血虚而真气不续也，故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳那么无以绾摄微阴，观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。后世医家，如沈金鳌用治热劫燥病，吴鞠通用本方化裁之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等治温病伤阴之证，用临床理论佐证了该方滋阴养血立方本意，扩大了该方