医学影像学骨关节与软组织培训课件

1、概述 骨、关节及其邻近的软组织的疾病多而复杂 影像学的各种成像技术，都能在不同程度上反映出这些疾病的病理变化概述检查技术X线检查超声检查CT检查MRI检查检查技术X线检查优势：良好自然密度对比良好显示病变的位置、范围、程 度，而且还有可能做出定性诊断检查方法简便，价格低X线检查X线检查是骨关节疾病常用的首选影像检查方法优势：X线检查X线检查是骨关节疾病常用的首选影像检查方法缺点：1）重叠；2）组织分辨力较CT、MRI低3）不少骨关节疾病，其X线表现晚于病理改变、临床表现，或由于缺乏对比而不能发现4)对于软组织疾病，由于平片缺乏天然对比，多不能显示病变缺点：对于骨关节病变，超声虽能发现某些异常，

2、但显示野小，效果差，临床上极少应用对于软组织病变，超声有一定应用价值，并可评估血流状况，可作为初查方法，但如发现异常，仍需进一步CT或MRI检查超声检查超声检查CT检查优势：密度分辨率高断面成像CT值的测量，对识别病变内脂肪组织、气体和钙化或骨化有决定意义CT对治疗后的复查也具有优势，可很好显示石膏遮盖的骨和软组织CT检查优势：局限： 不如平片直观，但多排CT的 出现克服了此局限局限：MRI检查优势：软组织分辨力高任意方位、多序列成像功能成像MRI检查优势：局限：对细小钙化、骨化及骨皮质的显示不如X线平片和CT成像时间长，限制多图像影响因素较为复杂局限：小 结各种影像学检查方法均可应用于骨关节

3、及软组织疾病的检查，使用时可根据临床拟诊疾病性质、诊治要求和不同成像技术和方法的特点，适当选用多数骨关节与软组织疾病，需实施“影像、临床、病理”三结合才能明确诊断小 结各种影像学检查方法均可应用于骨关节及软组织疾病的检查第一节 骨骼检查技术正常影像表现基本病变表现疾病诊断第一节 骨骼检查技术（一）X线检查摄片注意事项常规正侧位加摄特殊体位片应包括周围软组织四肢长骨摄片应至少包括邻近的一个关节脊柱摄片时要包括相邻的脊椎节段，以便计数 两侧对称的骨关节，常需同时投照，以便对比观察（一）X线检查摄片注意事项尺桡骨正侧位尺桡骨正侧位 四肢长骨必须至少包括邻近一端的关节 四肢长骨必须至少包括邻近一端的关

4、节脊柱摄片时要包括相邻部位，以便计数脊柱摄片时要包括相邻部位，以便计数（二）CT检查技术平扫:应尽量同时扫描病变及其对侧对称部位，不同的窗宽窗位观察、三维重建增强:了解病变血供情况、确定病变范围、发现病变有无坏死等，有助于病变定性诊断（二）CT检查技术平扫:应尽量同时扫描病变及其对侧对称部位，（W：301Hu L:60Hu）（W：1500Hu L:400Hu）不同组织利用不同窗宽窗位观察（W：301Hu L:60Hu）（W：1500Hu L:40a 平扫右侧颈部类圆形软组织密度影。b 增强环状强化，内见分隔。a 平扫右侧颈部类圆形软组织密度影。（三）MRI检查平扫： 1）T1WI和T2WI基本

5、扫描序列 2）脂肪抑制序列有利于病变显示增强：其目的和意义与CT增强扫描相同（三）MRI检查平扫：膝关节MR平扫（T1WI和T2WI压脂序列扫描）膝关节MR平扫（T1WI和T2WI压脂序列扫描）二、正常影像表现 骨的结构与发育 长骨 脊柱二、正常影像表现 骨的结构与发育（一）骨的结构与发育骨的结构 骨的发育影响骨发育的因素（一）骨的结构与发育骨的结构骨结构人体骨骼按形状分为四类：长骨、短骨、扁骨、不规则骨骨结构人体骨骼按形状分为四类： 骨的结构骨质按结构分为：1）、密质骨：哈氏系统2）、松质骨：骨小梁 骨的结构骨质按结构分为：骨的发育骨化：膜化骨结缔组织膜上形成骨化中心而发育成骨，颅盖诸骨和面

6、骨；软骨内化骨软骨原基上形成骨化中心而发育成骨，躯干骨、四肢骨、颅底骨与筛骨等锁骨及下颌骨兼有两种形式骨化，称为混合型化骨生长：骨的增大，是成骨与破骨的共同作用骨的发育骨化：影响骨发育的因素：成骨细胞 骨样组织矿物盐在骨样组织上的沉积破骨细胞进行骨吸收、改建如果成骨细胞、破骨细胞活动和矿物盐沉积发生变化，都将影响骨骼的发育。影响骨发育的因素：成骨细胞 骨样组织（二）长骨的正常影像表现小儿长骨骨龄成人长骨（二）长骨的正常影像表现小儿长骨小儿长骨X线表现1、 小儿长骨的主要特点是有骺软骨，且未完全骨化，X线软骨不显影，分四部分： 1）骨干：皮质、骨髓 腔、骨膜 2）干骺端：松质骨、 临时钙化带 3

7、）骺 ：为未完成发 育的长骨末端 4）骺板（骺线）： 横行透明线骺骺板干骺端骨干小儿长骨X线表现1、 小儿长骨的主要特点是有骺软骨，且未完医学影像学骨关节与软组织培训课件膝关节MR平扫（T1WI和T2WI压脂序列扫描）膝关节MR平扫（T1WI和T2WI压脂序列扫描）骨龄定义:在骨的发育过程中，骨的原始和继发骨化中心出现的时间以及骨骺与干骺端融合的时间和形态变化有一定规律，这种规律以时间表示即为骨龄（bone age）检查部位:左手腕正位摄片测量方法:图谱法、简单计数法、评分法和计算机骨龄评分系统 临床应用:通过正常标准比较可提示骨的发育过早或过晚，协助内分泌疾病和一些先天性畸形综合征的诊断；预

8、测身高骨龄定义:在骨的发育过程中，骨的原始和继发骨化中心出现的时间医学影像学骨关节与软组织培训课件新生儿幼儿青年少年新生儿幼儿青年少年成人长骨 成人长骨特点骨发育完全，骺线消失；分两部分： 1) 骨干 2) 骨端 骨端是构成关节的一部，（骨性关 节面和关节软骨）成年骨CT、MRI与小儿骨类似，骨髓中黄骨髓成分增多成人长骨 成人长骨特点骨发育完全，骺线消失；分两部分：脊柱由脊椎和椎间盘组成1）颈7、胸12、腰5、骶5、尾4共33节，由椎间盘及韧带、椎间上下关节形成。2）上小下大，四个弯曲。（三）脊柱脊柱由脊椎和椎间盘组成（三）脊柱3）脊椎 （ 除颈1-2和骶尾） 椎体：长方体；外四周为皮质，内为

9、松质骨 椎弓：椎弓根、椎弓板、棘突、横突和关节突 椎间隙：半透明带状间隙 椎间孔：神经出入通道 3）脊椎 （ 除颈1-2和骶尾）脊柱正位脊柱正位脊柱侧位片脊柱侧位片CTCTT1WIT2WIT1WIT2WI三、基本病变表现骨质疏松 骨质软化 骨质破坏骨质增生硬化骨膜增生骨与软骨钙化骨质坏死矿物质沉积骨骼变形三、基本病变表现骨质疏松 骨膜增生骨质疏松（osteoporosis)概念：一定单位体积内正常钙化的骨组织含量减少骨质正常，骨量减少：有机成分和钙盐都减少，存留的两者含量比例正常组织学：骨皮质变薄，哈氏管扩大、骨小梁减少骨质疏松（osteoporosis)概念：一定单位体积内正常X线表现：骨密

10、度降低长骨：骨小梁变细减少，边缘清晰，小梁间隙增宽，骨皮质变薄，分层，易发生病理性骨折脊椎：骨小梁呈纵行栅栏，皮质菲薄，椎体变扁，上下缘内凹，椎间隙增宽，致椎体呈鱼椎状，可压缩呈楔形X线表现：骨质疏松正常骨质疏松正常骨质疏松的CT、MRI特点CT特征：与X线表现基本相似MRI特征：骨量减少后黄骨髓增加，脂肪信号增多扫描电镜正常骨小梁和骨质疏松CT MRI骨质疏松的CT、MRI特点CT特征：与X线表现基本相似扫描电常见原因广泛性老年、绝经后妇女，营养不良与代谢障碍，内分泌疾患（甲状旁腺、肾上腺、脑下垂体）局限性废用性，如骨折后、感染、恶性肿瘤等 常见原因广泛性概念：单位体积内骨的有机成份正常而矿

11、物质含量减少组织学：骨样组织钙化不足，常见骨小梁中央部分钙化，而外面围以一层未钙化的骨样组织骨质软化(osteomalacia)概念：单位体积内骨的有机成份正常而矿物质含量减少骨质软化(oX线表现骨密度减低。骨结构边缘模糊（皮质、小梁）承重骨骼易发生变形假性骨折线（宽约1-2mm光滑透明线，与骨皮质垂直，边缘致密 ，好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和胫骨等）成人腰椎骨盆易累及，儿童则可见干骺端和骨骺的改变正常骨质软化X线表现正常骨质软化假骨折线胫骨弯曲假骨折线胫骨弯曲常见原因多见于钙磷代谢障碍和维生素D缺乏发生于生长期为佝偻病发生于成年为骨软化症常见原因多见于钙磷代谢障碍和维生素D缺乏骨质破坏（d

12、istruction of bone) 概念：局部骨质被病理组织所代替而造成的骨组织的消失机制：病理组织本身或由它引起破骨细胞活动增强所致常见原因：炎症、肉芽肿、肿瘤或肿瘤样病变骨质破坏（distruction of bone) 概念：X线表现：骨质局限性密度减低，骨小梁或骨皮质消失而形成骨质缺损，其中全无正常骨质结构X线表现：骨质局限性密度减低，骨小梁或骨皮质消失而形成骨质缺CT：骨松质破坏表现为斑片状缺损区，皮质则表现为筛孔样破坏和其内外表面的不规则虫蚀样改变CT区分骨质破坏的细节方面优于X线平片CT：骨松质破坏表现为斑片状缺损区，皮质则表现为筛孔样破坏和MRI骨破坏表现为低信号骨质和高信

13、号骨髓被不同信号的病理组织代替；优势在于显示骨破坏的范围MRI骨破坏表现为低信号骨质和高信号骨髓被不同信号的病理组织怎样观察骨质破坏1、骨质破坏的方式：溶骨性 膨胀性 怎样观察骨质破坏1、骨质破坏的方式：2、数目、大小、部位、形态、边界、骨膜、软组织的反应3、破坏的边缘或边界是否清楚或模糊 2、数目、大小、部位、形态、边界、骨膜、软组织的反应骨质增生硬化 (hyperostosis and osteosclerosis)概念：一定单位体积内骨量的增多组织学：骨皮质增厚、骨小梁增粗、增多骨质增生硬化 (hyperostosis and ostX线表现：骨密度增高，皮质增厚、骨小梁增粗、增多，伴或

14、不伴有骨骼的增大，严重时髓腔封闭消失CT表现：与X线平片表现相似正常X线表现：骨密度增高，皮质增厚、骨小梁增粗、增多，伴或不伴有医学影像学骨关节与软组织培训课件MRI骨质增生T1WI和T2WI均为低信号，形态学表现同X线平片MRI骨质增生T1WI和T2WI均为低信号，形态学表现同X病因： 成骨增多或破骨减少或两者同时存在所致 局限性：外伤、炎症或老年代偿退化所致的修复性增生。肿瘤的瘤骨（象牙样、针刺状、云絮状） 广泛性：代谢性（如甲状旁腺功能减退）、中毒性（如氟中毒）和遗传性骨发育障碍（石骨症 )病因：骨膜增生概念：因骨膜受刺激出现水肿、增厚，致内层成骨细胞活动增加，形成骨膜下新生骨病理改变：

15、骨膜增厚、水肿，内层成骨细胞增多，有新生的骨小梁骨膜增生概念：因骨膜受刺激出现水肿、增厚，致内层成骨细胞活动X线表现骨皮质周围致密阴影形 态线状，层状，葱皮状、 花边状提示良性针状，放射状提示恶性同病变发生的部位、性质和发展的阶段有关X线表现骨皮质周围致密阴影层状花边状放射状层状花边状放射状骨膜三角（Codman三角）：如引起骨膜增生的病变进展，已形成的骨膜新生骨可被破坏，破坏区两侧残留的骨膜新生骨呈三角形骨膜三角（Codman三角）：如引起骨膜增生的病变进展，已形骨膜反应CT、MRI特点CT骨膜增生同X线平片，细节显示更好MRI较X线和CT早期检出骨膜水肿（T1WI为中等信号，T2WI呈高信

16、号）、骨膜新生骨（T1WI、T2WI均为低信号）骨膜反应CT、MRI特点CT骨膜增生同X线平片，细节显示更好病因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血（肺性骨关节病）病因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血（肺性骨关节病）骨与软骨钙化1）概念：软骨、肿瘤、骨梗死后以及关节软骨的退变均可引起相应的组织和骨内发生的钙化2）X线表现：颗粒状、斑点状、环状、无结构高密度致密影、可在瘤体内广泛分布或局限于 某一区域3）原因：可为生理性的或病理性的。 软骨退变、肿瘤、骨坏死等骨与软骨钙化1）概念：软骨、肿瘤、骨梗死后以及关节软骨的退变骨梗死髓腔内钙化软骨母细胞瘤软骨钙化CT：显示平片不能见到的钙化影，瘤软骨钙化的形态同

17、X线所见骨梗死髓腔内钙化软骨母细胞瘤软骨钙化CT：显示平片不能见到的CT、MRI特点MRI：骨与软骨内钙化在T1WI、T2WI一般均表现为低信号，但MRI对发现和确定细小钙化不敏感CT、MRI特点MRI：骨与软骨内钙化在T1WI、T2WI一骨质坏死(necrosis of bone)概念：骨骼局部因血供中断，骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨病理改变：骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩。早期，骨结构和钙盐含量常无变化，随着周围肉芽组织长向死骨，则出现破骨细胞对死骨的吸收和成骨细胞生成的新骨骨质坏死(necrosis of bone)概念：骨骼局部因X线表现骨组织局部血供障碍、代谢停止、发生

18、坏死、形成死骨 X线表现骨质局限性骨密度增高死骨骨小梁表面新骨形成死骨周围骨质吸收，肉芽、液体包绕 见于化脓性骨髓炎、缺血性坏死、骨折后 骨组织局部血供障碍、代谢停止、发生坏死、形成死骨 X线表现骨质局限性骨密度增高死骨骨小梁表面新骨形成死骨周围骨质吸收，肉芽、液体包绕 见于化脓性骨髓炎、缺血性坏死、骨折后 (1)早期可无异常 (2)典型：骨质局限性密度增高，呈一孤立的骨块，周围为低密度的透光区。 X线表现骨组织局部血供障碍、代谢停止、发生坏死、形成死骨骨死骨表现为高密度原因：1.绝对密度增高：死骨内新生骨形成2.相对密度增高：周围骨质疏松或在肉芽肿或脓液死骨表现为高密度原因：1.绝对密度增高

19、：死骨内新生骨形成X线平片、CT对死骨显示较MRI好，但MRI对软组织病变显示好X线平片、CT对死骨显示较MRI好，但MRI对软组织病变显示矿物质沉积1）概念：铅、磷、铋等进入体内，大部分沉积于骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干骺端2）X线表现：表现为干骺端内多条平行于骺线的致密带，厚薄不一，至成年期不易显示 矿物质沉积1）概念：铅、磷、铋等进入体内，大部分沉积于骨内，四、疾病诊断骨骼创伤骨感染骨肿瘤及瘤样病变全身性疾病的骨改变四、疾病诊断骨骼创伤（一）骨骼创伤检查目的:明确有无骨折判断轻微外伤引起的骨折是否为病理性骨折了解骨折错位情况透视监视下复位复位固定后摄片，观察复位情况定期随访了解愈

20、合情况和有无并发症（一）骨骼创伤检查目的:影像学检查方法：骨折一般行X线平片检查结构复杂、X线影像重叠较多的部位首先CT需了解软骨、软组织损伤多需行MRI检查影像学检查方法：骨 折长骨骨折脊柱骨折骨 折长骨骨折长骨骨折1、概念：暴力所致骨和（或）软骨结构发生断裂，骨的连续性中断。2、X线基本表现 骨折线骨断端间不规则 的透明线。骨皮质断裂， 骨小梁中断，扭曲、错位。长骨骨折1、概念：暴力所致骨和（或）软骨结构发生断裂，骨的连3、骨折的类型A、骨折程度：完全性、不完全性B、折线形状及走行：斜型、线形、星形、横行、螺旋形；复杂型呈T或Y形。C、碎片、断端关系等情况：撕脱性、嵌入性，粉碎性和压缩性骨

21、折。3、骨折的类型横行骨折斜行骨折粉碎性骨折横行骨折斜行骨折粉碎性骨折嵌入性骨折 骨折断端的嵌入，也称嵌入性骨折，无明显骨折线而呈带状的致密影嵌入性骨折影像学表现骨折的对位和对线关系骨折的对位关系：以骨折近端为准来判断骨折远端的移位方向和程度，骨折断端的移位称为对位不良骨折的对线关系：两断端纵轴线相交可形成大小不等的交角，断端成角称为对线不良，角顶点所指的方向为成角的方向此外，骨折远段还可围绕该骨纵轴向内、外旋转影像学表现骨折的对位和对线关系骨折的对位关系：以骨折近端为骨折移位成角骨折移位成角影像学表现儿童骨折的特点骨骺骨折：骨折发生在儿童长骨时，外力经过骺板达干骺端而引起骨骺分离，即为骺离骨

22、折。骨折线不能显示，显示骺线增宽或骨骺与干骺端对位异常，还可以是骺与部分干骺端一并撕脱青枝骨折：局部皮质和骨小梁的扭曲，骨皮质皱折、凹陷、隆起，不见骨折线影像学表现儿童骨折的特点骨骺骨折：骨折发生在儿童长骨时，外骺离骨折正常骺离骨折正常青枝骨折青枝骨折影像学表现骨折的愈合骨折愈合的是一个连续、慢长的过程。愈合过程：纤维性骨痂骨性骨痂;同时骨折后骨膜内层成骨细胞也增生骨化形成骨痂随着骨痂的形成和不断增多，骨折断端连接达一定强度临床愈合期骨折线消失达骨性愈合重塑再建，使断骨恢复正常形态影像学表现骨折的愈合骨折愈合的是一个连续、慢长的过程。骨折愈合的X线征像1） 早期修复期：骨折线模糊，少许骨痂生长

23、2）临床愈合期：较多骨痂生长，骨折线大部消失3）骨性愈合期：骨折线消失，骨断端骨性联接骨性愈合的标志4）塑性期：为了适应负重和活动的需要，承力部的骨小梁致密，不承力的被吸收影响骨折愈合的因素：年龄、骨折类型、程度、部位、营养、治疗、 有无并发症有关骨折愈合的X线征像1） 早期修复期：骨折线模糊，少许骨痂生长骨痂形成骨痂形成 骨折 骨折愈合中 骨折愈合 骨折 骨折愈合中 骨折愈合骨折的合并症和后遗症延迟愈合或不愈合畸形愈合外伤后骨质疏松骨关节感染骨缺血性坏死关节强直创伤性骨关节病骨化性肌炎骨折的合并症和后遗症延迟愈合或不愈合延迟愈合或不愈合正常愈合时间：与多种因素有关。儿童锁骨1W，成人股骨颈几

24、个月。延迟愈合：骨折经治疗后超过一般愈合时间较多仍未愈合，但又达不到骨不愈合的程度。不愈合：骨折已半年以上，断端仍有异常活动，X线上断端髓腔硬化、封闭，致密光滑，或吸收变尖，断端间有明显裂隙。 常见于股骨颈、胫骨下1/3、舟骨、距骨、肱骨干。延迟愈合或不愈合正常愈合时间：与多种因素有关。儿童锁骨1W，医学影像学骨关节与软组织培训课件外伤后骨质疏松失用性：疼痛失动、固定失动。延缓骨折的愈合。多为可逆性。外伤后骨质疏松失用性：疼痛失动、固定失动。骨折CT检查一般不作为常规的检查方法对骨盆、髋、肩、膝、腕、脊柱及面骨等解剖结构复杂部位的外伤检查非常重要，尤其是三维重组可以立体显示骨折详情，有利于临床

25、治疗骨折CT检查一般不作为常规的检查方法左侧股骨颈CT横断位扫描左侧股骨颈X线平片正位左侧股骨颈CT横断位扫描左侧股骨颈X线平片正位肋骨骨折肋骨骨折骨折MRI检查骨折线在MRI上由于骨髓信号的衬托显示为低信号骨折后骨髓内水肿表现为骨折线周围边界模糊的T1WI低信号而T2WI高信号影MRI主要价值在于：显示骨挫伤、隐性骨折、软骨骨折、区分是否为病理性骨折骨折MRI检查骨折线在MRI上由于骨髓信号的衬托显示为低信号平片不能诊断的“隐性创伤”，为骨小梁的微骨折造成的骨髓水肿和出血。 MR检查能够早期发现。骨挫伤脂肪抑制T2平片不能诊断的“隐性创伤”，为骨小梁的微骨折造成的骨髓水肿和影像学表现常见部位

26、的骨折1、Colles骨折：桡骨远端3cm以内的骨折影像学表现常见部位的骨折1、Colles骨折：桡骨远端3c2、肱骨髁上骨折：多见于儿童2、肱骨髁上骨折：多见于儿童3、股骨颈骨折：多见于老年妇女3、股骨颈骨折：多见于老年妇女脊柱骨折临床与病理：由于受到突然的纵向暴力冲击，而使受应力的脊椎骨折 特点：常见于活动范围较大的脊椎，如颈5、6，胸11、12，腰1、2常见， 以单个椎体多见脊柱骨折临床与病理：由于受到突然的纵向暴力冲击，而使受应力的影像学表现1、X线平片：脊柱骨折表现与其类型有关1）单纯压缩骨折：椎体压缩变扁呈楔形，无骨折线而呈不规则带状致密线 ，上下椎间隙正常影像学表现1、X线平片：

27、脊柱骨折表现与其类型有关影像学表现2）爆裂骨折：椎体和附件的骨折片向左、右、前、后各个方向移位，椎体压缩变扁，平片对爆裂骨折的显示不及CT检查影像学表现2）爆裂骨折：椎体和附件的骨折片向左、右、前、后各影像学表现3）骨折并脱位：为骨折伴有椎体脱位、关节绞锁，有时可见突入椎管的游离骨折片影像学表现3）骨折并脱位：为骨折伴有椎体脱位、关节绞锁，有时CT：显示骨折类型、骨折片移位程度、椎管的情况等。CT检查的重点是观察有无骨折片突入椎管以及骨折移位对脊髓的压迫情况CT：显示骨折类型、骨折片移位程度、椎管的情况等。CT检查的脊柱骨折脊柱骨折MRI：除可显示脊椎骨结构变化外，更重要的是能发现平片及CT所

28、不能显示的骨挫伤、椎间盘损伤、韧带撕裂和脊髓受压和损伤情况，对指导手术治疗及判断预后有很大帮助MRI：除可显示脊椎骨结构变化外，更重要的是能发现平片及CT医学影像学骨关节与软组织培训课件诊断与鉴别诊断 应注意与脊椎其他病变所致的椎体压缩变形鉴别，后者常见于全身性骨质疏松、脊椎结核和转移瘤等 脊椎骨折，特别是爆裂骨折，在X线平片的基础上应进一步行CT检查，必要时还需要行MRI检查诊断与鉴别诊断 应注意与脊椎其他病变所致的椎体压缩变形鉴别骨与软组织的感染化脓性骨髓炎 骨结核骨与软组织的感染化脓性骨髓炎 急性化脓性骨髓炎 (Acute pyogenic osteomyelitis)概念：指由化脓性细菌引起的急性骨髓炎症。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌等感染途径：血源性感染、损伤后直接感染及附近软组织内病灶直接蔓延年龄：好发于儿童和青少年，男性较多见好发部位：好发于四肢长骨急性化脓性骨髓炎 (Acute pyogenic o 1 起病急、进展快,高热、寒战和明显中毒症状2 局部红、肿、热、痛、活动障碍3 实验室检查血白细胞计数明显增高临床特点 临床特点病理特点1 脓肿形成（abscess formation）2 脓肿蔓延（abscess spread）3 死骨形