医学课件新版日本胃癌规约和指南的解读

1、医学课件新版日本胃癌规约和指南的解读Contents规约和指南分工1规约记载2指南规范治疗3疑点和盲点4Contents规约和指南分工1规约记载2指南规范治疗规约和指南规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移 进展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，化疗效果等）指南：处理原则 （ 方法选择，术前、手术、术后）规约和指南规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移 进展度）治疗TNM分类国际化药物疗效病理学标准以日本资料为基础，结合国际研究状况TNM分类国际化药物疗效以日本资料为基础，结合国际研究状况临床分类Clinical classification 病理分类Pathological classifica

2、tion 查体所见*放疗病理yX线、内窥镜诊断，影像学诊断腹腔镜探查，手术所见（开腹，腹腔镜下）活检，细胞学诊断，生化检查，生物学检查其他（遗传学检查等）内窥镜切除手术切除的标本病理学诊断腹腔冲洗液细胞学临床决策预后评估后续治疗临床分类病理分类查体所见*放疗病理yX线、内窥镜诊断，影肉眼分类TextTextText浅表型0-型 0-型0-a型0-b型0-c型0-型Borrmann分型1型2型3型4型5型粘膜面观察与浸润深度未必一致肉眼分类TextTextText浅表型Borrmann分型粘医学课件新版日本胃癌规约和指南的解读浸润深度（T分类）M（T1a）SMMP(T2)SS(T3)粘膜层（包括

3、粘膜肌层）粘膜下层（固有）肌层浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）SI(T4b)SE(T4a)SM1（T1b1)SM2(T1b2)粘膜肌层0.5mm浸润深度（T分类）M（T1a）SMMP(T2)SS(T3)粘注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深 层次表示深达度。注 2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位层次为深达度。注 3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b， 浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。几点说明几点说明N0.1-N0.12N0.14VNo.13No.16No.19

4、,20,No.110,111侵犯食管空肠系膜淋巴结残胃癌淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结local lymph nodeM1N0.1-N0.12No.13No.19,20,空肠系膜淋巴淋巴结转移的N分类N3aN2N17153612Concept1.推荐病理学检查16个以上淋巴结，不够数量N（+）2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M13.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，CN（+）NxN3b不明16个以上淋巴结转移的N分类N3aN2N171536Concept腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（TNM记录中cy+）C

5、YX：没有进行腹腔冲洗细胞学诊断CY0：腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞*CY1为M1，残留度为R1(cy+)。FDG腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（TNM记录中cy+）FDGN0N1N2N3无论T/N，M1T1a(M),T1b(SM)ABABT2(MP)BABAT3(SS)ABABT4a(SE)BABCT4b(SL)BBCC无论T/N，M1TNM分期（Stage）N0N1N2N3无论T/N，M1T1a(M),T1b(SM)*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the eso

6、phagogastric junction。 * TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准*TNM组织分化程度分类（Histopathological grading）Gx:不能确定分化程度（Grade）G1: well differentiatedG2: moderately differentiatedG3: poorly differentiatedG4: un differentiated*TNM分类中,多发（multiple）用（m）或者（个数）表示。例如T2（m）,T1（3）等。*TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。 *根据TNM分类，转移

7、灶在2mm以下为微转移，可以追加记载PN1（mi）。应用免疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm以下 的小簇，为游离肿瘤细胞（isolated tumor cells,ITC）,仅在这种情况，作为PN0，记载为PN0（i+），有时，即使通过H-E检查也可以识别ITC。*TNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检查时，记载为PN0（sn）或者PN1（sn）。*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，1)手术切除标本的断端（1）近侧断端（PM: proximal margiN）PMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚PM0：近侧断端未见癌细胞浸润

8、PM1：近侧断端可见癌细胞浸润（2）远侧断端（DM: distal margin）2）粘膜切除标本的切除断端（1）粘膜切除标本的水平断端（HM:horizontal margin）（2）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcal margin）手术和内窥镜切除后评价1)手术切除标本的断端（1）近侧断端（PM: proximYc(术前治疗后的临床分类)和Yp(术前治疗后切除标本病理分类)。判断：增值的肿瘤细胞除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）例如：大的3型肿瘤，CT检查可以诊断有转移淋巴结（cT3N1M0）,进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，C检查淋巴结也消失（ycT

9、0N0M0）。实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿（ypT2N1M0）。肿瘤术前治疗后的评价Yc(术前治疗后的临床分类)和Yp(术前治疗后切除标本病理术 后 标 本 评 估评价术 后 标 本 评 估评价部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数15部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋远端胃切除标本远端胃切除标本医学课件新版日本胃癌规约和指南的解读病理学淋巴结分组病理学淋巴结分组No.6No.6No.4dNo.4dNo.4dNo.4SbNo.4dNo.4dNo.4dNo.

10、4SbNo.5No.5No.7No.3aNo.1No.3aNo.3bNo.7No.3aNo.1No.3aNo.3bNo.7No.8No.11pNo.7No.8No.11pNo.7No.8No.11pNo.7No.8No.11p胃癌治疗指南的目的和对象1正确的选择胃癌治疗方案2谋求胃癌治疗的安全性和提高胃癌治疗效果4杜绝无效治疗和过度治疗，减少人力和经济负担5医患之间互相理解和沟通3减少各个医疗单位间胃癌治疗方案的差别胃癌治疗指南的目的和对象1正确的选择胃癌治疗方案2谋求胃癌治胃癌治疗指南制定和修改委员长 委员核实认可制定委员会研究快讯高级别临床胃癌治療 2003制定和修改过程新的证据发挥指南作

11、用委员长 副委员长 委员 顾问会议共识学会以外意见评价委员会提交认可医师和患者同时参照这本胃癌治疗指南不是指南上推荐的标准治疗方法，是很有希望的研究治疗胃癌治疗指南制定和修改委员长 委员制定委员会研究快讯高级别胃日本胃癌规约和指南的医生分布日本胃癌规约和指南的医生分布胃癌治疗指南的方针国际共同联合试验日本国内没有获得认可的不予推荐原则以循证医学为基础（Evidence-based）已经发表的RCT日本(1962-1988)积累经验，一致意见通过MRCT验证治疗方案日本认可临床实验外科手术 内窥镜切除 化疗胃癌治疗指南的方针国际共同联合试验日本(1962-1988)内窥镜检查X线检查增强CT（女

12、性“盆腔CT）PET-CT胃癌浸润深度（T1-T4）部位 扩散组织学类型（分化 未分化）淋巴结转移远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）早期胃癌T1（M、SM）进展期胃癌（T2-T4)N0直径小于2cm分化型隆起 远隔脏器转移N1-N3新辅助化疗对症 减量扩大根治扩大根治手术（联合脏器切除）D2MSM T2-T3N0-N2缩小手术N1-N2D2N3新辅助扩大或姑息T4N0-N1T4N2-N3http:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html日本胃癌学会内窥镜检查胃癌浸润深度（T1-T4）早期胃癌T1（M、SM）胃癌根治手术原则胃癌D2手术(标准手术）扩大手术联合脏器切除D2

13、以上淋巴结清扫缩小手术ESDD1D1+胃癌根治手术原则胃癌D2手术扩大手术缩小手术胃癌非根治手术Palliative surgeryReduction surgery（出血 、狭窄）姑息性胃切除胃空肠吻合旷置病灶的胃空肠吻合不能切除：肝转移、腹膜播散没有：狭窄、出血、疼痛减量、延长生存时间（没有循证医学证据）胃癌非根治手术Palliative surgeryReduc15年的结论15年的结论医学课件新版日本胃癌规约和指南的解读全胃切除+D2淋巴结清扫D0：不到D1范围的清扫D1：No.17D1+：D1+No.8a，9，11pD2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a胃癌侵犯食管，

14、D1追加No110*，D2追加清扫No.19，20，110*，111.全胃切除+D2淋巴结清扫D0：不到D1范围的清扫No.10No.11d全胃切除，D2包括清扫No.11d和No.10淋巴结No.10No.11d全胃切除，D2包括清扫No.11d和N远端胃切除+D2淋巴结清扫D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7D1+：D1+No.8a，9D2：D1+No.8a，9，10，11p， 12a远端胃切除+D2淋巴结清扫D1：No.1，3，4sb，4d，胃癌远端胃切除+D2手术完成图胃癌远端胃切除+D2手术完成图D0：不到D1范围的清扫D1：No.1，2，3a，4sa，4sb， 7 D1+：

15、D1+No.8a，9,11p不过，胃癌侵犯食管，D1基础上，追加清扫No.110*。近端胃切除术+D1+淋巴结清扫D0：不到D1范围的清扫近端胃切除术+D1+淋巴结清扫医学课件新版日本胃癌规约和指南的解读医学课件新版日本胃癌规约和指南的解读医学课件新版日本胃癌规约和指南的解读15a15vNo 6淋巴结转移阳性，No 14v淋巴结清扫D2(+No.14V)15a15vNo 6淋巴结转移阳性，No 14v淋巴结清扫14V14V胃癌侵犯十二指肠，清扫后No.13阳性淋巴结有长期生存病例，推荐D2(+No.13)胃癌侵犯十二指肠，清扫后No.13阳性淋巴结日本通过RCT（JCGO9501）已经否定了预

16、防性No16淋巴结清扫的意义。在No16淋巴结转移，没有其它非治愈因素存在情况下，可以进行D2+No16淋巴结清扫，有达到R0手术可能性。对No16淋巴结转移阳性，PETCT除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行D2+No16淋巴结清扫日本通过RCT（JCGO9501）已经否定了预防性No16淋手术质量清扫范围手术质量No.16a2，SMA根部No.16a2，SMA根部左肾动脉周围淋巴结左肾动脉周围淋巴结医学课件新版日本胃癌规约和指南的解读医学课件新版日本胃癌规约和指南的解读腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？The median operation time was 63 minutes longe

17、r and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy plus PAND. 腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？The median operAnn Surg Oncol (2010) 17:20312036Ann Surg Oncol (2010) 17:2031Ann Surg Oncol (2010) 17:20312036Ann Surg Oncol (2010) 17:2031对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医

18、学提高高级别证据对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义对腹主动脉周围淋1.网膜囊外剥离浆膜浸润阳性的胃癌，小规模的RCT研究证明可改善预后1.网膜囊外剥离浆膜浸润阳性的胃癌，小规模的RCT研究证明可Sasako M. Int J Clin Oncol. 2005 Jun;10(3):165-70. Sasako M. Int J Clin Oncol. 20良好的课题设计和科学的统计分析不能弥补外科医生技术缺陷科学性 ，可靠性 ？良好的课题设计和科学的统计分析不能弥补外科医生技术缺陷科学外科手术质量控制胃癌D2手术淋巴结清扫注意几个问题淋巴结清扫几个盲点胰腺上缘入路No .8a与胰腺上缘

19、No.8a前上缘肝胰皱襞门静脉交角肝固有动脉No.11p,No.9双三角外科手术质量控制胃癌D2手术淋巴结清扫注意几个问题淋巴结清扫胰腺上缘入路胰腺上缘入路肝胰皱襞与No.8a清扫肝胰皱襞与No.8a清扫清扫No.8a下方、前面、上方清扫No.8a下方、前面、上方胃冠状静脉周围淋巴结胃冠状静脉周围淋巴结No.12aLN（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2等分）No.12aLN（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2等分）完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞脾动脉近端（脾动脉根到胰尾1/2)脾动脉近端（脾动脉根到胰尾1/2)No9No9三角（1）三角（2）三角三角胃癌新辅助化疗和术后

20、辅助化疗胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学）目的：延缓进展 延长生存期适应症：不能切除 非治愈切除 复发病例 根据日本完成的SPIRITS试验和JCOG9912试验120）的结果，作为目前的标准治疗推荐S-1+顺铂方案。不能经口或者中等量腹水和呈现肠管狭窄的情况，不能口服的可考虑5-FU单药。化疗的目的评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学）目的：延缓进展 .日本的临床试验和治疗效果试验名称方案病例数奏效率（%）无进展期间（月）总体生存期间（月） P-valueSPIRITS118)S-1S-1+顺06.011.013.0 0.0366

21、JCOG9912120)5-FU伊立替康+顺铂S-1234236234938210.812.3 0.05511.4 0.034GC0301/TOP-002119)S-1S-1+伊立替康16015527423.64.510.512.8 NS.日本的临床试验和治疗效果试验名称方案病例数奏效率（%）无进2006年，通过ACTS-GC试验显示了S-1的有效性，因此成为日本的标准治疗术后6周内开始给予S-1。标准剂量80mg/M2/日，给药4周，停药物2周为一个疗程，持续给药术后1年时间术后辅助化疗2006年，通过ACTS-GC试验显示了S-1的有效性，因此术前新辅助化疗不敏感，贻误

22、手术时期；安全性；费用；改善总体生存率证据不足消灭微转移灶提高切除率避免联合脏器切除提高R0切除率化疗敏感性指导术后化疗方案术前新辅助化疗不敏感，贻误手术时期；安全性；费用；消灭微转移单纯手术也可以达到治愈，复发风险较高的病例：以控制微小转移为目的。具体的适应症标准 cStageA-c(cT4,cN1-2,P0,H0)R0/R1切除预后不良的病例：高度淋巴结转移；高度进展大型3型，4型胃癌，以降低分期为目的。术前新辅助化疗适应症临床CR pCR单纯手术也可以达到治愈，复发风险较高的病例：以控制微小转移为对于HER2阳性的不能切除的胃癌和胃食管交接部位癌，化疗方案中应用Trastuzumab(曲

23、妥珠单抗)可以延长生存期，作为标准化疗方案研究快报（1）Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L

24、, Sawaki A, Lordick F, Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M, Rschoff J, Kang YK; ToGA Trial Investigators. Lancet 2010; 376: 68797对于HER2阳性的不能切除的胃癌和胃食管交接部位癌，化疗方案FDG-PET 对胃癌诊断的临床意义胃炎等生理性FDG聚集 胃的部位（U；M；L）的差异；胃癌不同组织学类型的差异。1.对早期胃癌诊断的检查价值不大；进展期胃癌由于组织类型不同， FDG浓聚不同，对浸润深度诊断无价值。2.进展期胃癌除了胃壁旁淋巴结