危重孕产妇连续性血液滤过的临床药物与营养支持应用特点课件

1、黄东健危重孕产妇连续性血液滤过的临床药物与营养支持应用特点黄东健危重孕产妇连续性血液滤过的临床药物与营养支持应用特点广州医学院第三附属医院 重症医学科广州医学院第三附属医院 重症医学科院前急救急诊室急救医疗体系快捷运送ICU院前急救急诊室急救医疗体系快捷运送ICU院内危重症救治体系ICU手术室特殊治疗部门普通病房术后复苏、生命体征不稳定临床专家组、行政协调院内危重症救治体系ICU手术室特殊治疗部门普通病房术后复苏、加强医护病区 Intermediate Care Units重症监护病区Intensive Care Units 加强医护病区重症监护病区氧输送DO2能量供应内环境血糖69mmol/

2、L循环、血液、呼吸水、电解质、酸碱 氧输送能量内环境血糖69mmol/L循环、血液、呼吸水、电氧输送 DO2DO2=1.38CO Hb SaO2 10输血指南:危重：100g/L外科： 80g/L内科： 90%PaO260mmHg氧输送 DO2DO2=1.38CO Hb Sa重症医学专业与临床专业的区别重症医学临床专业临床思维综合、概况保证生命安全演绎、推理针对病因，了解病因业务重点病人生命维护器官功能辅助病因的诊断与治疗治疗手段生命维护技术（呼吸、循环、血液净化、营养、感染控制等）内科 针对性用药、外科 手术切除病灶重症医学专业与临床专业的区别重症医学临床专业临床思维综合、概 机械通气技术

3、血液净化技术 营养支持技术循环辅助技术感染控制技术脑复苏术器官支持疗法 机械通气技术循环辅助技术器官支持疗法连续血液净化在重症孕产妇救治中的应用连续血液净化前言连续性血液净化 - 危重医学领域最重要的进展之一。 - 重症救治所必需的治疗措施之一。广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围前言连续性血液净化Kramer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超滤液动脉静脉Kramer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超滤液动脉CRRT的技术发展史CRRT 2003Pathophysiology of critical illnessEmerging strategie

4、s in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failureCRRT的技术发展史CRRT 2003CRRT原理与机制CRRT原理与机制驱动力： 浓度差 跨膜压（TMP）驱动力： 浓度差 原理与机制弥散对流吸附500 500050000原理与机制弥散对流吸附500 500050000血液入路血液出路溶质弥散（diffusion）血液入路血液出路溶质血泵 对流（convection）分子量代表物质清除机制小分子溶质（MW50000） 白蛋白对流血液入路血液出路溶质弥散（diffusion）血液入路血液出Soli

5、dProteinSolid/solution interfaceProtein in solutionPolarIonicIonicHydrophobic蛋白质的吸附机制SolidProteinSolid/solution int 目前CRRT常用的治疗模式 缓慢持续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)持续静（动）-静脉血液滤过(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)持续静（动）-静脉血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodi

6、alysis, CV(A)VHD)持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF)持续静-静脉高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (血液滤过FD)血浆置换（plasma exchange, PEX）血浆吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP) 目前CRRT常用的治疗模式 缓慢持续超滤(slow conIHD示意图： 溶质清除快，导致H2O反渗入组织细胞内，加重水肿间歇性透析（IHD

7、） VS. 连续性血液滤过（CHF）IHD示意图：间歇性透析（IHD）CRRT 的特点和优越性 CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重病人、ARF患者的预后。 更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分累积的更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质改善营养支持CRRT 的特点和优越性 CRRT是缓慢、连续排特点：（1）连续性脱水；（2）通过置换液调节内环境；（3）清除中-大分子的溶质1、多器官功能障碍综合症（MODS）2、成人呼吸窘迫综合症（A

8、RDS）3、急性坏死性胰腺炎SIRS特点：1、多器官功能障碍综合症（MODS）SIRS血管外肺水 肺间质和肺泡水肺中度营养不良（83.Intensive Care Units低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；2、连续、缓慢地清除水分1、滤过机加热装置效果欠佳。基础能量需要 / 实际能量需要New Applications for CRRTARF : Acute Renal Failure例：危重病人，50kg男性，血清白蛋白25g/L，行血液滤过治疗，同时想将血清白蛋白30g/L 。每天输注20%白蛋白多少？1、多器官功能障碍综合症（MODS）腹部简单手术 +1

9、0%免疫细胞的主要能量来源；2、10-30%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。在血液滤过过程中血糖控制在6-9mmol/L 为最佳，不超过12 mmol/L。3、拮抗炎症介质的作用腹部简单手术 +10% SCUF：缓慢持续超滤AccessReturnEffluentHF血管外肺水 肺间质和肺泡水肺 SCUF：S AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFAccessReturnEffluentReplacement+血液滤过 & HVHF连续静脉静脉血液滤过血液滤过DF连续静脉静脉滤过透析S AccessReturnEffluentDialysatNew

10、Applications for CRRTCRRT Market PotentialCases per millionCHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230ARDS90TPE25ARF : Acute Renal FailureCHF : Congestive Heart FailureSIRS : Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome ConTPE : Therapeut

11、ic Plasma ExchangeNew Applications for CRRTCRRT SIRS1991年, ACCP/SCCM提出SIRS。机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后, 产生大量炎症介质,最终导致机体对炎症反应失控。SIRS1991年, ACCP/SCCM提出SIRS。SIRS的诊断标准 或 心率90次/min呼吸频率20次/min或PaCO212109/L或4 109/L，其中杆状核SIRS的诊断标准 CRRT注射内毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血浆浓度时间动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT

12、、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。 峰值浓度假说（Peak Concentration Hypothesis）Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001CRRT注射LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8SIRS系统性炎症反应综合征systemic inflammatory response syndrome 急性组织、器官水肿SIRS系统性炎症反应综合征急性组织、器官水肿SIRS白细胞、巨噬细胞、粘附因子细胞因子（LPS、TNF-、IL-1

13、）休克、羊水栓塞、妊高症SIRS白细胞、巨噬细胞、细胞因子休克、羊水栓塞、妊高症体液系统细胞系统补体系统缓激肽-激肽系统凝血-纤溶系统白细胞, 肥大细胞单核细胞, 巨噬细胞内皮细胞XIIa凝血酶C3a, C5aC5b-9TXA2, PGLT, PAFPLA2细胞因子NO内皮素ICAM-1ELAMGMP140选择素整合素氧自由基蛋白酶血管收缩/血管扩张蛋白溶解、破坏组织缺氧毛细血管渗漏组织水肿体液系统细胞系统补体系统白细胞, 肥大细胞XIIa凝血酶TX危重孕产妇连续性血液滤过的临床药物与营养支持应用特点课件LPSTNFIL-1C3aAANO? ? ? ?TXA2 PGLT PAF自由基Ca拮抗剂

14、 TNF拮抗剂 自由基清除剂 激素 中医中药NF-kB Ca超载? ?3、拮抗炎症介质的作用LPSTNFIL-1C3aAANO? ? ? ?高血容量血液滤过（HVHF） - 调节内环境水、电解质、酸碱平衡对流清除置换液补充高血容量血液滤过（HVHF）水、电解质、酸碱平衡对流清除置换高容量血液滤过（HVHF）- 酸碱平衡内科方法补碱乳酸高钠血症、高渗状态、容量乳酸HVHF清除 补充碱基缓冲酸 CO2 水高容量血液滤过（HVHF）- 酸碱平衡内科方法乳酸高容量血液滤过（HVHF） - 维持正常渗透压有利。血浆中渗透浓度Na+ + BUN + 血糖K+Ca2+Mg2+高容量血液滤过（HVHF）血浆中

15、渗透浓度高容量血液滤过（HVHF）增加超滤容量对流增加膜的截留分子量通透性高容量血液滤过（HVHF）增加超滤容量对流增加膜的截留分子量高容量血液滤过（HVHF） - 维持血流动力学和呼吸功能有利。清除有害溶质降低体温外周血管阻力血管活性物质的作用血压保护肺泡上皮、 渗出高容量血液滤过（HVHF）清除有害溶质降低体温外周血管阻力血高容量血液滤过（HVHF）-血流动力学高容量血液滤过（HVHF）-血流动力学HVHF-血流动力学改善的原因1、连续、渐进式的血液净化方式2、连续、缓慢地清除水分3、等渗性地清除水份及血浆再充盈4、肾素-血管紧张素系统稳定5、多巴胺-羟化酶水平保持恒定6、膜的生物相容性好

16、7、补充生理性的碱基8、治疗中体温下降HVHF-血流动力学改善的原因高容量血液滤过（HVHF） - 氧合功能障碍恢复等渗脱水 清除炎症介质血管外肺水 肺间质和肺泡水肺PO2/FiO2高容量血液滤过（HVHF）等渗脱水 清除炎症介高容量血液滤过（HVHF） - 清除炎症介质对流吸附ProteinTMPBlood高容量血液滤过（HVHF）对流吸附ProteinTMPBloPAFFactorDC5aIL10IL1C3aIL6TNFLPSHVHF保护重要脏器PAFFactorDC5aIL10IL1C3aIL6TNFL血管通路 Vascular Access中心静脉置管股静脉颈内静脉锁骨下静脉血管通路

17、Vascular Access中心静脉置管血滤器 Hemofilters种类：PS: polysulfone 聚砜膜PAN: polyacrylonitrile聚丙烯腈膜PA: polyamide聚酰胺膜AN69：磺化聚丙烯腈膜The hemofiltration membrane consists of relatively straight channels of ever-increasing diameter that offer little resistance to fluid flow.血滤器 Hemofilters种类：PS: polysulf透析器透析器重症胰腺炎(孕产妇)

18、重症胰腺炎(孕产妇)危重孕产妇连续性血液滤过的临床药物与营养支持应用特点课件产后出血，心跳呼吸停止，复苏术后产后出血，心跳呼吸停止，复苏术后例1：血糖为5 mmol/L，血流量为300ml/L，置换液量为3000ml/h。危重病人，葡萄糖最大量可达 400500g/d，或最大输注速度 4-5mgkg-1min-1。（1）水溶性维生素：C、B、叶酸、烟酸Intensive Care Units基础能量需要 / 实际能量需要一、糖（葡萄糖）平衡：腹部简单手术 +10%例：危重病人，50kg男性，血清白蛋白25g/L，行血液滤过治疗，同时想将血清白蛋白30g/L 。广州医学院第三附属医院 重症医学科

19、Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure（呼吸、循环、血液净化、营养、感染控制等）that offer little resistance to fluid flow.5、行血液滤过每天应补充白蛋白3g维持尿排泄并保存残余肾功能肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025 。例1：血糖为5 mmol/L，血流量为300ml/L，置换液妊娠合并脂肪肝、肝肾功能衰竭妊娠合并脂肪肝、肝肾功能衰竭乳腺脓肿、感染性休克、MODS乳腺脓肿、感染性休克、MO

20、DS 重症孕产妇行血液滤过时，营养与药物治疗的重要性与复杂性！ 重症孕产妇行血液滤过时，营养与药物治疗的重要性与复杂性！重症患者的代谢特点 应激状态引起一系列以高代谢反应为主的代谢平衡紊乱，表现为：（1）高能量消耗代谢-能量消耗和需求增加； 其中多少需要外源性补充？（2）高分解代谢-尿氮排出增加； 增加氨基酸的补充有利于减少自体组织分解。（3）高血糖；（4）高碳酸血症；（4）免疫功能障碍；（5）胃肠道功能障碍等。 这些代谢改变及其介质（应激激素、细胞因子等）往往导致局部继发损伤以及多个器官功能障碍。高代谢反应在脏器受到损害后立即出现，35天达到高峰， 7天后逐渐消退，如有并发症，时间可顺延。

21、重症患者的代谢特点总量（g）可获得的能量储备每日利用量（g）耗尽时间（d）gkcal糖原5001506001天内1蛋白质110002400960060约40脂肪9000650058500150约40人体组织能量储备情况总量（g）可获得的能量储备每日利用量（g）耗尽时间（d）gk危重病人营养支持危重病人营养支持临床营养支持的实施 （第一步骤） 基础能量需要 / 实际能量需要间接热能测定仪：监测呼吸商和实时能量消耗方法一临床营养支持的实施 （第一步骤） 基础能量需要 / 实际能量临床营养支持的实施 （第一步骤） 基础能量需要 / 实际能量需要Harris-Benedict公式：男: kcal/24

22、h = 66+(13,7x体重kg) + (5,0 x身高(cm)-(6,8x年龄)女: kcal/24h = 655+(9,6x体重kg) + (1,8x身高(cm)-(4,7x年龄)Wilmore and Kinney：腹部简单手术 +10%多发伤，困难手术 + 25%重度感染（脓毒症，SIRS) + 40%烧伤+100%实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025 。发热增加所需热量为每升高1增加 510 方法二临床营养支持的实施 （第一步骤） 基础能量需要 / 实际能量基础能量需要 / 实际能量需要危重病人：正常人时，30-35kcalkg-1d-1应激缓解时，2

23、5-30kcalkg-1d-1应激时，20-25kcalkg-1d-1应激增强时，20kcalkg-1d-1Wilmore and Kinney：腹部简单手术 +10%多发伤，困难手术 + 25%重度感染（脓毒症，SIRS) + 40%烧伤+100%实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025 。发热增加所需热量为每升高1增加 510 基础能量需要 / 实际能量需要危重病人：Wilmore an临床营养支持的实施（第二步骤）确定非蛋白质热量的碳水化合物(糖)与脂肪的比例 1、碳水化合物： 危重病人，葡萄糖最大量可达 400500g/d，或最大输注速度 4-5mgkg-1m

24、in-1。2、脂肪：占总热量的3-30 脂肪乳剂的使用在休克、高热、出血倾向、凝血功能障碍、高血脂以及栓塞高危因素的情况下禁用。 非蛋白热量最佳比率 碳水化合物：脂肪=7:3 临床营养支持的实施（第二步骤）确定非蛋白质热量的碳水化合物(建议使用合适的糖:脂比葡萄糖与脂肪比例（%） 普通配方经济配方高度应激危重状态慢肾衰葡萄糖6090-1007070-100可根据病人胃纳习惯脂肪乳剂400-10300-30*葡萄糖: 脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分 免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。 缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2 和水生成增加。 (2)必需脂肪酸缺乏。 每天脂肪占非蛋白质热量的3

25、%， 可避免必需脂肪酸缺乏。建议使用合适的糖:脂比葡萄糖与脂肪比例（%） 普通配方经济配临床营养支持的实施（第三步骤）确定蛋白质需要量（1g氮=6.25g蛋白质） Wilmore and Kinney：腹部简单手术 +10%多发伤，困难手术 + 25%重度感染（脓毒症，SIRS) + 40%烧伤+100%方法一根据非蛋白热量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）150 或所需蛋白质量=6.25(kcal/150) 正常人普通饮食 1：300- 1：350临床营养的普通配方 1：150危重应激、高代谢的病人 1：100 方法二正常人的蛋白质需要量1gkg-1d-1 临床营养支持的实施（第三步骤

26、）确定蛋白质需要量（1g氮=6.-1.d-1）血透、腹透高分解代谢是-1.d-1-1.d-1-1.d-1明显营养不良-1.d-1）血透、腹透高分解代谢是-1.d-1-1.d-1临床营养支持的实施（第四步骤）确定其它物质需要量1、电解质 2、维生素 （1）水溶性维生素：C、B、叶酸、烟酸 （2）脂溶性维生素：D、E、K3、矿物质与微量元素临床营养支持的实施（第四步骤）确定其它物质需要量1、电解质 营养状态评定指标：了解分解代谢状态和营养支持效果 （1）肌围与皮皱厚度 （2）氮平衡，净氮（蛋白）利用率 （3）白蛋白，转铁蛋白和急性反应相蛋白质的测定 （4）免疫功能测定 （5）肌酐身高指数（ICr）

27、 了解瘦体肌肉组织代谢的理想指标。 （6）联合多参数指标 营养危险指数（NRI） NRI= 1.519血清白蛋白水平+0.417（目前体重/平时体重）100 轻度营养不良（97.5-100） 中度营养不良（83.5-97.5） 重度营养不良（83.5） （7）血糖与血脂的测定 血糖水平反应病情和应激状态。营养状态评定指标：了解分解代谢状态和营养支持效果重症孕产妇血液滤过中的营养底物调整重症孕产妇血液滤过中血液滤过对代谢的影响及处理 热量的丢失、体温降低：1、滤过机加热装置效果欠佳。2、血液经过体外循环管路后温度衰减。 置换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。

28、低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。血液滤过对代谢的影响及处理 热量的丢失、体温降低：处理方法：1、使用加热装置效果佳的滤过机。2、计算病人的能量平衡时，血液滤过带来的热量丢失考虑在内，相应增加热量的摄入。3、置换液预温(水浴) 经过滤器时，置换液温度500C处理方法： 对营养底物的影响-血液滤过对溶质的清除是无选择性的1、葡萄糖、氨基酸-筛漏系数=12、多肽、短链蛋白质的丢失： 血液滤过膜的截留分子量20,000-40,000Da3、脂肪乳剂-基本上没有从废液丢失。分子量代表物质清除机制小分子溶质（MW5

29、0000） 白蛋白对流 对营养底物的影响分子量代表物质清除机制小分子溶质（MW3一、糖（葡萄糖）平衡： 1、葡萄糖每日可丢失葡萄糖40-80克； 2、置换液的葡萄糖浓度应在5.6-10mmol/L。 3、有学者在营养支持的角度出发，提供置换液的葡萄糖含量。一、糖（葡萄糖）平衡：配方总量4250ml成份浓度（mmol/L）A液4000ml 0.9%NS 3000ml5%GS 1000ml*10%CaCl2 10ml50%MgSO4 1.6ml钠143.6糖65.4钙2.5镁1.57氯116.7B液250ml（与A液同步输入）5%NaHCO3 250mlHCO335.0C液 12ml（必要时加入A

30、液） 10%KCl 12ml钾3.79配方总量4250ml成份浓度（mmol/L）A液4000ml例1：血糖为5 mmol/L，血流量为300ml/L，置换液量为3000ml/h。前稀释方法：入滤器前血糖为：13.6 mmol/L 入血循环前血糖为： 13.6 mmol/L后稀释方法：入滤器前血糖为：5 mmol/L 入血循环前血糖为：15 mmol/L例2：血糖为10 mmol/L，血流量为300ml/L，置换液量为3000ml/h。前稀释方法：入滤器前血糖为：18 mmol/L 入血循环前血糖为： 18 mmol/L后稀释方法：入滤器前血糖为：10 mmol/L 入血循环前血糖为：19.2

31、 mmol/L例1：血糖为5 mmol/L，血流量为300ml/L，置换液血液滤过治疗中血糖受以下影响：1、患者血糖水平，葡萄糖利用率；2、滤过机血泵血流量；3、置换液量4、前/后稀释方法5、置换液中葡萄糖含量（浓度）建议： 改良Port配方中5%葡萄糖的含量可根据血糖来调节为：5%GS750ml+注射用水250ml; 5%GS500ml+注射用水500ml; 5%GS250ml+注射用水750ml; 在血液滤过过程中血糖控制在6-9mmol/L 为最佳，不超过12 mmol/L。 血液滤过治疗中血糖受以下影响： 二、氨基酸的丢失： 氨基酸属小分子物质（145Da）,筛漏系数=1， 1、血液滤过时，每出滤1升液体将丢失氨基酸0.25克，每日氨基酸的丢失量可达6-15克（约氮量为0.8-2.4克/天）。 2、10-30%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。 相应处理： 1、为了补偿血液滤过治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。 2、氨基酸在另外的血管通路输注。 二、氨基酸的丢失：（1