讲义清-颈腰痛

1、刘子清中医科26.刘子清福建平潭女平潭县平原镇红卫村白沙垅号52无已婚201510 01 15 54汉201510 01 16 20分农民患者本人可靠未发现发病节气： 秋分201510 01 16 主颈腰痛 6 年，左肩痛伴活动不利 5 天。现病：患者 6 年前因重体力劳作后感颈腰部疼痛， 口服镇痛药物及保暖休息后缓解， 未规范治疗。5 天前患者因受凉后颈腰痛再发， 口服镇痛药物不缓解，伴左肩关节疼痛， 活动不利。 疼痛发作时伴眩晕、 眼胀不适。 无走路踩棉花感， 无间歇性跛行， 无发热、 恶寒， 无意识及大小便失禁。 遂来我院就治， 门诊以“ 1. 混合型颈椎病 2. 腰椎间盘突出症 ”收入

2、我科。 刻下症见： 颈、腰左肩疼痛，左肩活动不利。 发病以来患者纳差，夜寐欠安，二便尚调， 体力下降， 体重变化不显。既往史 ：刘子清中医科26.刘子清福建平潭女平潭县平原镇红卫村白沙垅号52无已婚201510 01 15 54汉201510 01 16 20分农民患者本人可靠未发现发病节气： 秋分201510 01 16 主颈腰痛 6 年，左肩痛伴活动不利 5 天。现病：患者 6 年前因重体力劳作后感颈腰部疼痛， 口服镇痛药物及保暖休息后缓解， 未规范治疗。5 天前患者因受凉后颈腰痛再发， 口服镇痛药物不缓解，伴左肩关节疼痛， 活动不利。 疼痛发作时伴眩晕、 眼胀不适。 无走路踩棉花感， 无

3、间歇性跛行， 无发热、 恶寒， 无意识及大小便失禁。 遂来我院就治， 门诊以“ 1. 混合型颈椎病 2. 腰椎间盘突出症 ”收入我科。 刻下症见： 颈、腰左肩疼痛，左肩活动不利。 发病以来患者纳差，夜寐欠安，二便尚调， 体力下降， 体重变化不显。既往史 ：既往体健。无性肝炎，肺结核”等传染病史，无“ 高血压、心脏病” 等慢史， 无食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史 ：出生居住本地，无血吸虫病疫水接触史，无传染病流行地区接触史，无烟酒嗜好。1635 天， 量中， 周期为 2830 天，无痛经。49 岁绝经，无物。婚育适龄结婚体健。中无类似病史，中无“，血友病”等遗传性疾病。体格检查T362

4、P70R18BP9874mm中医四诊望神： 神清； 语音： 语音清晰， 回答切题 ； 形体：弱 ； 舌象：舌淡， 舌体瘦，苔薄白， 脉沉弦。神志清楚， 发育正常， 营养中等， 疼痛病容， 步行入， 查体合作。全身皮肤无浮肿， 肤色正常， 皮肤温、湿度正常， 弹性正常； 无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋未触及。头颅无畸形， 未及包块， 无触痛。五官端正， 双侧眼睑无水肿， 无下垂， 睑结膜无苍白， 虹膜无黄染， 角膜透明， 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射敏感。双侧耳廓无畸形， 外耳道通畅无物， 乳突区无压痛， 双侧大致正常；鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，未见异常物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛；

5、口唇无发绀， 口腔粘膜无破溃， 双侧腮腺开口处无脓性物， 伸舌居中， 咽部无充血， 双侧扁桃体无肿大。颈运动灵活， 无抵抗，颈静脉未见怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁无压痛， 双侧呼吸运动平稳， 触诊语颤正常， 未及胸膜摩擦感， 叩诊清音， 双肺上界正常， 双肺呼吸音稍粗， 未闻及干湿性； 心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第 V 肋间锁骨中线内 05cm，触诊心尖搏动正常， 心界无扩大， 心率 70 次/ 分， 心律齐， 各瓣膜区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音， 脉率 70围毛细搏动征。 腹平坦， 腹式呼吸运动存在， 腹壁静脉无曲张，未见胃、肠型及异

6、常蠕动波， 腹软， 全腹部无压痛， 无反跳痛， 肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征，麦氏点无压痛，肝肾区无压痛、叩击痛。肝浊音界上界于右锁骨中线第 V移动性浊音3 次/ 分， 未闻及振水音、气过水音及杂音。中医四诊望神： 神清； 语音： 语音清晰， 回答切题 ； 形体：弱 ； 舌象：舌淡， 舌体瘦，苔薄白， 脉沉弦。神志清楚， 发育正常， 营养中等， 疼痛病容， 步行入， 查体合作。全身皮肤无浮肿， 肤色正常， 皮肤温、湿度正常， 弹性正常； 无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋未触及。头颅无畸形， 未及包块， 无触痛。五官端正， 双侧眼睑无水肿， 无下垂， 睑结膜无苍白， 虹膜无黄染， 角膜透明， 双侧

7、瞳孔等大等圆， 对光反射敏感。双侧耳廓无畸形， 外耳道通畅无物， 乳突区无压痛， 双侧大致正常；鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，未见异常物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛； 口唇无发绀， 口腔粘膜无破溃， 双侧腮腺开口处无脓性物， 伸舌居中， 咽部无充血， 双侧扁桃体无肿大。颈运动灵活， 无抵抗，颈静脉未见怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁无压痛， 双侧呼吸运动平稳， 触诊语颤正常， 未及胸膜摩擦感， 叩诊清音， 双肺上界正常， 双肺呼吸音稍粗， 未闻及干湿性； 心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第 V 肋间锁骨中线内 05cm，触诊心尖搏动正常， 心界

8、无扩大， 心率 70 次/ 分， 心律齐， 各瓣膜区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音， 脉率 70围毛细搏动征。 腹平坦， 腹式呼吸运动存在， 腹壁静脉无曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波， 腹软， 全腹部无压痛， 无反跳痛， 肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征，麦氏点无压痛，肝肾区无压痛、叩击痛。肝浊音界上界于右锁骨中线第 V移动性浊音3 次/ 分， 未闻及振水音、气过水音及杂音。未查。专科检查 ： 颈部生理曲度存在，颈部肌肉稍僵硬，颈部活动度：前屈： 1515，侧屈左 10右 10，侧旋左 10右 10C36 椎体旁轻压痛（风池压痛左（）右（，肩 井压痛左（）右（，斜 方肌压痛左（右（Hoffm

9、an 左(-) 右 (-), 闭目难立征（）， 扣顶实验（神经牵拉左（+）右（）， 双侧桡骨、肱二头肌反射存在， 皮肤浅感觉、肌力、肌张力正常； 腰椎生理曲度存在，活动不利， 肌肉稍紧张， L3S1椎体叩击痛 ，L3S1 椎体旁压痛左（）右（，神经牵拉左（+）右（）， 双侧桡骨、肱二头肌反射存在， 皮肤浅感觉、肌力、肌张力正常； 腰椎生理曲度存在，活动不利， 肌肉稍紧张， L3S1椎体叩击痛 ，L3S1 椎体旁压痛左（）右（，压痛左（）右（研磨实验左（）右（）， 侧向引力实验左（）右（）， 巴氏征左（右（）， 双下肢肌力、肌张力、皮肤浅感觉减弱。生理反射存在， 余病理反射未引出。：暂缺。初步:

10、中医： 痹症( 气滞血瘀) 腰痛西医： 混合型颈椎病腰椎间盘突出症医师签名：首次病程2015-10-01-16:20病史特点：1 患者老年女性 52 岁，秋分季节发病。2 颈腰痛 6 年，左肩痛活动不利 5 天。3 患者 6 年前因重体力劳作后感颈腰部疼痛，口服镇痛药物及保暖休息后缓解，未规范治疗。 5 天前患者因受凉后颈腰痛再发， 口服镇痛药物不缓解， 伴左肩关节疼痛， 活动不利。 疼痛发作时伴无眩晕、 眼胀不适。无走路踩棉花感， 无间歇性跛行，无发热、恶寒，无意识及大小便失禁。遂来我院就治，门诊以“ 颈肩综合征 ”收入我科。刻下症见：颈、腰左肩疼痛， 左肩活动不利。发病以来患者纳差， 夜寐

11、欠安， 二便尚调， 体力下降，体重变化不显。4 专科情况： 颈部生理曲度存在，颈部肌肉稍僵硬，颈部活动度：前屈：15，后申 151010首次病程2015-10-01-16:20病史特点：1 患者老年女性 52 岁，秋分季节发病。2 颈腰痛 6 年，左肩痛活动不利 5 天。3 患者 6 年前因重体力劳作后感颈腰部疼痛，口服镇痛药物及保暖休息后缓解，未规范治疗。 5 天前患者因受凉后颈腰痛再发， 口服镇痛药物不缓解， 伴左肩关节疼痛， 活动不利。 疼痛发作时伴无眩晕、 眼胀不适。无走路踩棉花感， 无间歇性跛行，无发热、恶寒，无意识及大小便失禁。遂来我院就治，门诊以“ 颈肩综合征 ”收入我科。刻下症

12、见：颈、腰左肩疼痛， 左肩活动不利。发病以来患者纳差， 夜寐欠安， 二便尚调， 体力下降，体重变化不显。4 专科情况： 颈部生理曲度存在，颈部肌肉稍僵硬，颈部活动度：前屈：15，后申 1510101515C36 椎体旁轻压痛（， 风池压痛左（）右（）， 肩井压痛左（）右（）肌压痛左（，右（Hoffman 左(-) 右 (-), 闭目难立征（）验（）， 臂丛神经牵拉左（）右（）， 双侧桡骨、肱二头肌反射存在，皮肤浅感觉、 肌力、肌张力正常； 腰椎生理曲度存在， 活动不利， 肌肉稍紧张， L3S1 椎体叩击痛， L3S1 椎体旁压痛左（）右（压痛左（）右（，研磨实验 左（）右（，侧向引力实验 左（

13、）右（巴氏征左（）右（）， 双下肢肌力、肌张力、 皮肤浅感觉减弱。 生理反射存在，余病理反射未引出。5： 暂缺。初步： 痹症( 气滞血瘀) 腰痛西医：混合型颈椎病腰椎间盘突出症依据： 中医依据： 1. 秋分季节发病； 2. 病程日久； 3. 颈腰痛 6 年，左肩痛活动不利 54. 中医四诊望神： 神清； 语音： 语音清晰， 回答切题 ；形体：若 ；舌象：舌淡，舌体瘦，苔薄白，脉沉弦； 5. 刻下症见： 颈、腰左肩疼痛，左肩活动不利；6. 专科情况： 同入院查体； 7. 辅检资料：暂缺。西医依据： 1. 老年女性，体力劳动者； 2. 慢性疼痛病史； 3. 颈腰痛8 年，左肩痛活动不利 54. 专

14、科情况： 颈腰痛， 左肩关节活动不利；5.： 待完善。鉴别：中医鉴别：中医本病当与“ 痿证” 相鉴别。 后者主要以肢体筋脉弛缓、 肌肉消瘦、 手足痿软无力及麻木为特征的病证， 此证以筋骨痿软为主证， 后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛症状， 肌肉萎缩乃因长期废用而逐渐形成的。二者病因病机及临床表现各有不同， 易于鉴别西医鉴别：颈肩综合征鉴别： 1. 椎体结核： 早期局限性结核可刺激的神经根， 造活动不利 54. 中医四诊望神： 神清； 语音： 语音清晰， 回答切题 ；形体：若 ；舌象：舌淡，舌体瘦，苔薄白，脉沉弦； 5. 刻下症见： 颈、腰左肩疼痛，左肩活动不利；6. 专科情况： 同入院查体；

15、7. 辅检资料：暂缺。西医依据： 1. 老年女性，体力劳动者； 2. 慢性疼痛病史； 3. 颈腰痛8 年，左肩痛活动不利 54. 专科情况： 颈腰痛， 左肩关节活动不利；5.： 待完善。鉴别：中医鉴别：中医本病当与“ 痿证” 相鉴别。 后者主要以肢体筋脉弛缓、 肌肉消瘦、 手足痿软无力及麻木为特征的病证， 此证以筋骨痿软为主证， 后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛症状， 肌肉萎缩乃因长期废用而逐渐形成的。二者病因病机及临床表现各有不同， 易于鉴别西医鉴别：颈肩综合征鉴别： 1. 椎体结核： 早期局限性结核可刺激的神经根， 造成颈、 腰及放射痛。 一般结核都有全身反应， 疼痛较剧烈， X 片可见椎

16、体及椎弓根的破坏。CT 扫描对椎体早期局限灶有独特价值。2转移瘤： 疼痛加剧， 夜间加重， 患者体质衰弱， 可查到肿瘤。 X 片可见椎体溶骨性破坏。腰肌劳损主要与坐骨神经痛相鉴别， 后者呈放射状疼痛， 腰肌劳损为慢性肌肉软组织疼痛， 既往史及影像资料易于鉴别。诊疗计1普通饮食硬板床休息；2. 辩证施护， 给予中医科常规护理；3医师确定治疗方案；4. 予以普通针刺, 电针， 祛风除湿， 活血化瘀， 理气止痛, 配合红外线治疗； 穴位贴敷治: 疗祛风除湿； 中医定向透药疗法祛风除湿， 活血化瘀。医师签名：2015-08-23 09:00科林鸿业医师查房今日随科林鸿业医师查房，患者诉颈腰部持续性酸胀

17、痛稍缓解， 久行、久坐后腰部疼痛稍感疼痛， 左肩、腰椎活动受限。精神可，饮食睡眠可。二便调， 舌淡红， 苔薄白， 脉弦细。查体： 生命征平稳，（346mmolL1459mmol/l；高密度脂蛋白 0.95mmol/L；血常规；表面抗体阳性；肝肾功能、空腹血糖、 尿常规、粪常规、凝血四项、 风湿三项大致正常；腹部彩超：肝囊肿，余未见明显异常；心电图示：窦性心动过缓； 患者电解质、血脂稍异常， 排除误差，既往无特殊病史， 暂不处理。 科林鸿业医师查房后指示， 结合患者临床症状及病史体征，明确，为： 痹症( 气滞血瘀) 腰痛 胃痛, 予以中药内服以温经散寒，祛风除湿，活血化瘀，理气止痛，方以自以颈椎

18、方+桃红四物汤加减具体汤药生地黄10川芎5g桃仁10g当归10g红花5g地龙20羌活2015-08-23 09:00科林鸿业医师查房今日随科林鸿业医师查房，患者诉颈腰部持续性酸胀痛稍缓解， 久行、久坐后腰部疼痛稍感疼痛， 左肩、腰椎活动受限。精神可，饮食睡眠可。二便调， 舌淡红， 苔薄白， 脉弦细。查体： 生命征平稳，（346mmolL1459mmol/l；高密度脂蛋白 0.95mmol/L；血常规；表面抗体阳性；肝肾功能、空腹血糖、 尿常规、粪常规、凝血四项、 风湿三项大致正常；腹部彩超：肝囊肿，余未见明显异常；心电图示：窦性心动过缓； 患者电解质、血脂稍异常， 排除误差，既往无特殊病史，

19、暂不处理。 科林鸿业医师查房后指示， 结合患者临床症状及病史体征，明确，为： 痹症( 气滞血瘀) 腰痛 胃痛, 予以中药内服以温经散寒，祛风除湿，活血化瘀，理气止痛，方以自以颈椎方+桃红四物汤加减具体汤药生地黄10川芎5g桃仁10g当归10g红花5g地龙20羌活10g地鳖虫10g山甲6g天麻12乳香5香附10g没药5g全蝎6g延胡索 10g灸鳖甲15上方三剂水煎服1每服 175ml余治疗仍按当前方案进行，继观病情变化。医师签名2015-08-24 09:00今日查房，患者诉颈腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 左肩、腰椎活动受限缓解。无乏力、盗汗，无心慌胸闷、畏寒发热

20、等症。精神饮食可， 睡眠稍差， 二便调， 体重无变化。予以针灸、穴位贴敷等温经散寒，祛风除湿，活血化瘀，理气止痛，继观病情变化，继观病情变化。医师签名：2015-08-28 09:00科林鸿业医师查房今日查房，患者诉颈腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 左肩、腰椎活动受限缓解。无乏力、盗汗， 无心慌胸闷、畏寒发热等症。精神饮食可， 睡眠稍差， 二便调， 体重无变化。科林鸿业医师查房提示：予以今加小针刀、拔罐加强治疗，继观病情变化， 继观病情变化。医师签名：2015-09-01 09:00今日查房，患者诉颈腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 左肩、腰椎活动受限缓解。无乏力、盗汗， 无心慌胸闷、畏寒发热等症。精神饮食可， 睡眠稍差， 二便调， 体重无变化。予以针灸、穴位贴敷等温经散寒，祛风除湿，活血化瘀，理气止痛，继观病情变化， 继观病情变化。医