卫生院核心制度

1、首诊负责制度医院实行首诊医师负责制，对患者诊治 全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。首诊医师对患者应进行全面检查，及时 确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历， 做到不推不拖。对疑难重症应祥细检查，并及时请上级 医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医 师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和 有关科室、部门联系协商，尽快收治。对科室之间“临界病人”应由首诊医师 负责诊治。对于涉及两科以上疾病的患者，应以影 响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责 护送患者转科。 危重患者首诊医师负责转送急诊科进行 抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室

2、确 有困难，首诊医师应报告办公室，办公室人员有 权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。8首诊医师有事离岗时，应将所负责的患 者交予其它医师负责。查房制度一、查房要求：各级医师按各级岗位职责范围定时定点 分级进行。各级医师查房必须按时、严肃、认真、全 面、细致检查病人体征，重视病人主诉和思想活 动，对病人热情亲切并注意医疗保护。住院医师每天至少对分管的病人查房二 次（一般上下午各一次），特殊情况随时查。主治医师对本组病人原则上每日查房一次，危重及紧急情况随时查。上级医师查房时下级医师除特殊情况外 都必须到场，并做好查房的病历、X线片、检查 报告及所需检查器械等各项工作。并做好上级医 师查房记

3、录。二、查房内容：住院医师：掌握轻重缓急，分别检查所管的每一个病 人。开出诊治医嘱和记好病程记录。检查辅助诊断报告单，分析结果提出进一 步诊治意见。开出必要的临时和次晨特殊检查的医嘱。做好查房带教工作。根据查房所见、检查、 指导进修、实习医师所写病历、病程记录、有关 医疗文件的修改并签名。查房时发现急、重病人要及时向上级医师 报告病情变化，并提出需解决的问题。检查当天医嘱执行情况。主动征求病人对 医疗、护理、生活方面的意见。主治医师：主持所有入院3 天内病人的讨论，尽早明 确诊断，提出治疗方案。督促下级医师做好上级 医师查房及入院讨论记录。主持出院病人的出院讨论，明确出院诊 断，评定疗效，指导

4、出院注意事项。并督促下级 医师做好记录。对危重、诊断不明、疗效不佳的病例重点 检查、讨论，必要时向上级医师汇报解决。检查病历并纠正错误之处。检查医嘱的治 疗效果。决定院内会诊、转诊问题。负责临床教学工作。听取病人陈述和医护 人员的反映，了解病情变化和征求对服务态度、 膳食、生活上意见。疑难危重病例讨论制度1临床病例（临床病理）讨论（1）医院应选择适当的在院、出院的病例举 行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 凡死亡的病例必须做病例讨论。（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科 举行，也可以几个科联合举行。或与病理科联合 举行。（3）每次临床病例（临床病理）讨论会时，必 须事先做好准备

5、，负责主治的科室应将有关材料 加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加 讨论人员，预作发言准备。（4）开会时由主治科的主任或主治医师主 持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方 面的问题并提出分析意见 （病历由住院医师报 告）。会议结束时由主持人作总结。（5）临床病例（临床病理）讲座会应有记录， 可以全部或摘要归入病历内。2出院病例讨论各科室定期举行出院病例讨论会，作为 出院病历归档的最后审查(每月 12 次)。出院病例讨论会可按科举行 (由主任主 持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管 的住院医师和实习医师参加。出院病例讨论会对该期间出院的病历依 次进行审查。记录内容有无错误或遗

6、漏； 是否按规律顺序排列； 确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得那些经验教训。一般死亡病列可与其他出院病例一同讨 论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应 单独讨论。3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科 主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行 讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗 方案。医师不得以任何理由拒诊病人。会诊制度1医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、 科间会诊、全院会诊。2急诊会诊可以电话或书面形式通知相关 科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 15 分 钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时 间（具体到分钟）。3科内会诊原则上应每周举行一次，全科 人员参加。主

7、要对本科的疑难病例、危重病例、 手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学 价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责 组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治 情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确 诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4科间会诊：患者病情超出本科专业范围， 需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间 会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要 求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主 管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。 会诊后要填写会诊记录。5全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共 同协作者、突发公共卫生事件、重大

8、医疗纠纷或 某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科 室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决 定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情 摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通 知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会 诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原 则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊 治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊 意见摘要记入病程记录。危重患者抢救工作制度1 各科抢救工作应由科主任和护士长负责 组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方 案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报 告有关部门。2抢救室专为抢救病员设置，其他情况一 般不得占用。3一

9、切抢救药品、物品、器械、敷料力求 齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用 或外借。4药品、器械用后均需及时清理、消毒， 消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。5每日核对一次物品，班班交接，做到帐 物相符。6无菌物品须注明消毒日期，超过一周重 新灭菌。7每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止 吸烟。8抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各 种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密 观察病情，记录要及时详细，用药要准确。9对危急病人就地抢救，待病情稳定后方 可移动。10严格交接班制度和查对制度，对病情变 化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使 用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执 行口头

10、医嘱时，应加以复核。11要及时与病人家庭及单位联系。12每次抢救病员完毕后，要做现场评论和 初步总结。术前讨论制度一、术前讨论由科主任或副主任医师以上专 业技术职称医师主持，对拟进行的危重、疑难、 致残、新开展手术及70 岁以上患者进行讨论。二、术前讨论前填写“术前小结及审批表”， 由术者签字。三、术前讨论时，主管医师应准备好必要的 检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专 业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资 料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指 征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一 进行研究讨论。四、各级医师可充分发言，提出自己的意见 和见解。五、科主任最后指导制定、完善

11、治疗方案。六、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊 疗方案。并将讨论结果记录与记录本及病历中。 如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请 示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方 可进行。七、术前谈话应有术者或本院高年资医师参 加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风 险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的 咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。死亡病例讨论制度患者入院 24 小时后死亡，必须有死亡病例 讨论，特殊情况下，入院不足 24 小时死亡者， 也应讨论。一、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特 殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或 副主任医师以上专业技术职称医师主持，

12、全体医 护人员参加。二、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名 和专业技术职称。三、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢 救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析 病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的 经验和方法。四、应将讨论结果做好记录，结论意见应包 括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。五、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记 入死亡讨论记录本。死亡讨论综合意见记入 病历。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患 者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是： 摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、 处置后查。十对是：对床号、姓名

13、、性别、年龄、 药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、 标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、 麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意 有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时， 要注意配伍禁忌。5、输血前，需经 2 人查对，无误后方可输 入，输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、 性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对科别、床号、姓名、 诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前 与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房

14、1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、 配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法 与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方 内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有 效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时 要“双查双签”一人工作时要重做1 次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病 房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血 瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、 检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单 与标本联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标 本是否是相符

15、。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、 申请单与标本联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数 量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊 断、病理诊断。4、发报告时，查对科别、病房。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄 片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位 条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及中医针灸科1、进行各种治疗时，查对科别、病房、姓 名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、

16、体内有无金属 异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取 针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量 清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处 理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、 基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别 检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、 检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。各科查对要求附件：医疗活动是非常严肃和严谨的行为。自医师 开具处方得到患者应用药物，存在诸多环节。在 执行查对制度时应严格按各科查对

17、要求进行认 真查对。一、药师“四查十对”：根据卫生部 2007 年开始执行的处方管理 办法规定，药师调剂处方时必须做到“四查十 对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对 药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品 性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。护士 “四查十对”：主要是针对病人服药，注射，输液的查对制 度，减少操作差错。1、四查：查医嘱、备药前查、备药中查、 备药后查。十对：床号、姓名、性别、年龄、药 名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。输血“三查八对”：主要指为患者输血时需掌握的步骤。三查：即查血制品的有效期、血制品的质量、 输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、 血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂 量。医师交接班制度各科在非办公时间及节假日，须设有一线值 班医师、二线值班医师和应诊班医师。一、接班医师接受各级医师交办的医疗工 作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重 病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠 纷隐患的病人要求床