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- 21 -附件3 寨卡病毒病入户调查登记表调查点名称：_调查人：_联系电话：_调查日期：_年_月_日门牌号户主姓名户内居住人口数家庭成员姓名性别年龄职业是否出现以下症状发病日期最近14天外出情况是否接受采样检测采样检测结果是否列入病例管理备注发热关节痛肌肉痛皮疹其他社区、村外市外省国外填写说明：1. 症状：如有相应症状，则填写出现日期；2. 外出史：如有外出，则填地址；3. 如有请填在备注栏。

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