心内科护理大病历

1、心内科护理大病历延安大学谢兰英（08级）一般资料:姓名杨学忍性别男年龄49岁婚姻状况已婚职业农民籍贯陕西民族汉文化程度初中入院方式急诊平车入院时间 2012.09.03 16:30主诉：发作性胸痛14小时现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成 绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸 痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“II、III、aVF、V7-V9导联 ST段斜行抬高0.01-0.02mV； V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”， 查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg” 口服 及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较

2、前有所缓解。现为求进一步诊 治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、 精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核” 等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史， 疫苗接种史不详。个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年， 约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体 健，现有1子3女，均体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查：体温36.5C，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60 哑Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平 卧位，

3、查体合作，无阳性体征。心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属 均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可， 医疗费用部分来自于农村新合疗。辅助检查及化验结果：心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：II、III、aVF、V7-V9 导联 ST段斜行抬高0.01-0.02mV； V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。 影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下、后壁心肌梗死心功能1级（

4、Killp分级）客观评定D目前主要治疗及护理：冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压2次/天。药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。护理计划:日期护理诊断及诊断依据护理目标护理措施护理评价 （注明日期）20129-3疼痛：胸痛与心肌缺 血坏死有关。主诉2日内胸 痛明显缓解。1.评估心前区不适的程度 与性质。每15-30分钟巡视病 房，观察生命体征，尤其注 意心率、心律、血压变化及 患者主诉。嘱患者卧床休息。给予 吸氧2L/分。给予清谈食，避免进食 过饱。定期复查心电图及心肌 酶变化。遵医嘱给予扩冠、抗凝、 等药物治疗，并监测其效果 及副作用。2012-9-5

5、目标完全实现。患者胸痛、憋气不 适感消失。20129-3活动无耐力与心肌氧 的的供需失调有关。能主动参与 制定活动计 划并按要求 进行活动。主 诉1周后活动 耐力增强，活 动后无不适 反应。评估进行康复训练的适 应证。解的释合理活动的重要 性。制定个体化运动方案：急 性期24小时内绝对卧床休 息，病情稳定后逐渐增加活 动量。做好活动时的病情监测。20129-3潜在并发症：心律失常、 心力衰竭。住院期间未 发生心律失 常和心力衰 竭，或心律失 常、心力衰竭 得到及时发 现和处理。患 者能自觉避 免心力衰竭 的诱发因素。急性期严密心电监测，及 时发现心率和心律的变化， 如有异常及时通知医生，协 助

6、处理。监测电解质和酸碱平衡 状况，避免诱发心律失常。严密观察病人有无呼吸 困难、咳嗽、咳痰、少尿、 颈静脉怒张、低血压、心率 加快，听诊肺部有无湿罗音 等心衰的征兆，以及早处 理。告知病人避免情绪激动、 饱餐、用力排便等可加重心 脏负担的因素。20129-3恐惧、焦虑与剧烈疼 痛、担心疾病预后有关。入院后患者 能正确乐观 对待所患疾 病，积极主动 配合治疗。遵医嘱给予对症治疗，给 予疾病相关知识指导。告知患者不良情绪对疾 病恢复的不良影响；指导病 人保持乐观平和的心情。为患者创造良好的身心 修养环境。2012-9-4目标完全实现。主诉能正确认识、乐观对待该疾病。20129-3知识缺乏缺乏冠心病

7、 的预防保健知识患者一周内 能复述冠心 病的预防保 健知识评估患者的有关疾病知 识了解的情况。指导患者心血管病方面 的保健知识，避免诱发因 素。对患者的健康指导进行 评价，使患者及家属能正确 理解及掌握。建立良好生活方式的重 要性。每日进行适量运动。按时服药，不擅自停药、2012-9-7目标完全实现。改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副 作用。健康教育：饮食调节冠心病病人在选择食物时丰应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素 较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物 来选择。可以随意进食的食物 各种谷类尤其是粗粮。 豆类制品。蔬

8、菜乙如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。菌藻类厂如香菇、木耳、海带、紫菜等。各种瓜类、水果及 茶叶。适当进食的食物 瘦肉Q包括瘦的猪肉、牛肉和家禽 肉i I去皮：|-O鱼类I： ：包括多数河鱼和海鱼。植物油.包括豆 油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。奶类Q包括去脂 乳及其制品。鸡蛋f包括蛋清、全蛋每周23个E。少食 或忌食食物动物脂肪f如猪油、黄油、羊油、鸡油等。肥肉 匚包括猪、牛、羊等肥肉。脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。 软体动物及贝壳类动物。糖、酒、烟、巧克力等。戒烟限酒。心理指导 保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉 家属要积极配合和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境， 生活中避免对其压力，防止不良情绪的产生。康复指导运动前