中山医院新制度

1、第一章 行政管理方面的制度一、医院领领导干部部深入科科室制度度(一)经常常深入科科室调查查研究 1.医医院领导导干部要要经常深深入所分分管的科科室，调调查研究究，直接接掌握情情况，抓抓好典型型，协助助总结推推广先进进经验。 2. 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3. 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 (二)医院领导行政查房 1. 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职

2、能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3.行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 (三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 1. 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在

3、的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制制度 (一) 院务会会：由院院长主持持，全体体院级领领导参加加。每周周一次，传传达上级级指示，研研究和安安排工作作。 (二) 院周会会：由院长或其其中一位位院领导导主持，科科主任（负负责人）、护护士长及及各科负负责人参参加。每每周一次次，传达达上级指指示，小小结上周周工作，布布置本周周工作。 (三) 护士长例会：由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，

4、总结上周护理工作，布置本周护理工作。 (四) 门诊例会：由医务科或门诊部主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 (五) 晨会：由病房主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，传达上级指示，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 (六) 全院职工大会：由人力资源部主任主持，全院职工参加，每年一至二次，进行全院工作的总结和规划。三、请示报报告制度度凡有下列情情况，必必须及时时向院领领导或有有关部门门请示报报告： 1. 严重

5、工工伤、重重大交通通事故、大大批中毒毒、甲类类传染病病及必须须动员全全院力量量抢救的的病员时时； 22. 凡凡有重大大手术、重重要脏器器切除、截截肢、首首次开展展的新手手术、新新疗法、新新技术和和自制药药品首次次临床应应用时； 3. 紧急急手术而而病员的的单位领领导和家家属不在在时； 4. 发生医医疗事故故或严重重差错，损损坏或丢丢失贵重重器材和和贵重药药品，发发现成批批药品变变质时； 5. 收治治涉及法法律和政政治问题题以及有有自杀迹迹象的病病员时； 6. 购买买贵重医医疗器械械及重大大经济开开支报批批时； 7. 增补、修修改医院院规章制制度、技技术操作作常规时时； 88. 工工作人员员因公

6、出出差、院院外会诊诊、参加加会诊、接接受院外外任务时时； 99. 参参加院外外进修学学习，接接受来院院进修人人员等。 10. 院内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值值班制度度1.院总值值班由院院级领导导、职能能部门和和有关人人员参加加，负责责处理非非办公时时间的医医务、行行政和临临时事宜宜，及时时传达、处处理上级级指示和和紧急通通知，签签收重要要文件，承承接未办办事项。负负责检查查夜间各各岗位工工作人员员的工作作情况。 2.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记

7、录，交班时报医医务科、护理部和院长。 3.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工工作制度度1.把爱国国卫生运运动列入入医院工工作的议议事日程程。成立立爱国卫卫生运动动委员会会或小组组，每年年至少开开会四次次。 22.为服服务人群群提供卫卫生与健健康宣传传教育服服务，提提高卫生生与健康康意识，增增进服务务人群的的身体健健康素质质 3.要认真真搞好室室内、环环境和个个人卫生生，切实实贯彻饮饮食卫生生“五、四四”制，认认真执行行隔离消消毒制度度，搞好好污水、污污物、垃垃圾处理理，防止止污染和和交叉感感染。 4.坚持持突击与与经常相相结合，建建立每日日

8、清扫和和每周大大清扫的的卫生制制度，节节假日大大搞突击击卫生运运动。 5.认真真抓好卫卫生检查查、竞赛赛、评比比，定期期公布检检查结果果。 66.有计计划地植植草、种种树，美美化环境境。 77.认真真做好环环境保护护工作，按按国家规规定，对对“三废”（废水水、废气气、废渣渣）进行行无害化化处理。六、病历管管理制度度 (一)病病历回收收制度1.所有病病历执行行一周归归档制，即即患者出出院后一一周内（工工作日时时间）住住院病历历应回收收至病案案室。2.死亡患患者病历历要求执执行488小时归归档制。归归档前未未进行死死亡病例例讨论的的，需由由科室重重新将病病历自病病案室借借出，借借阅执行行病历历借阅

9、制制度中中相关规规定。3.所有归归档病历历均要求求住院医医师、主主治医师师及质控控医师签签字，科科主任评评分在归归档前完完成。不不能完成成者按未未及时归归档病历历处理。4.超过时时限未能能归档的的病历进进行未归归档病历历登记，按按评分标标准纳入入病历质质量总评评内实施施相应的的奖惩制制度。(三)病历历借阅制制度1.病历属属于医院院的特殊殊档案资资料，实实行封闭闭式管理理模式。2.患者无无权借阅阅及携带带本人病病历。3.其他医医疗机构构无权借借阅医院院病历。4.所有借借出病历历1周内内必须归归还，如如需再次次使用，应应办理续续借手续续。其中中医务科科、医保保办等处处调阅的的病历应应在检查查完毕后

10、后当日归归还。5.借阅病病历时需需填写住住院病案案借出登登记表，所所有表格格内容及及空项必必须按要要求如实实填写、字字迹工整整、易于于辨认。6.病历封封闭式管管理中根根据特殊殊要求保保留以下下3个出出口，原原则为只只能借阅阅归档后后的病历历，对于于未归档档的病历历一般不不得出借借。(1)医院院经治医医师调阅阅再次入入院患者者病历时时，借阅阅者必须须为经治治医师，如如为非经经治医师师或实习习（进修修）医师师，则须须持有经经治医师师签字的的借条，执执行双签签字制后后方可借借阅。(2)进行行临床教教学或死死亡（疑疑难）病病例讨论论时，借借阅者必必须为死死亡（危危重、疑疑难）患患者所在在科室医医师，如

11、如为实习习医师或或进修医医师则执执行双签签字制后后方可借借阅。(3)特殊殊情况需需借阅病病历的，需需持有医医务科盖盖章的借借阅申请请方可借借阅。7.除第六六条规定定的三种种情况外外所有病病历不得得流出病病案室，包包括以下下情况。(1)病历历的返回回完善。(2)护理理部及各各病区护护士（长长）对护护理记录录进行质质控检查查。(3)药房房查阅相相关资料料。(4)医保保办质控控检查。(5)所有有病历复复印工作作。(6)本院院医师从从事科研研课题研研究需查查阅病历历时，仅仅允许在在病案室室内进行行，且只只能查阅阅本人经经治患者者的病历历。(7) 除除此以外外未说明明的其他他情况。8.对借阅阅的病历历应

12、妥善善保管，严严令禁止止涂改、拆拆散、丢丢失、转转借他人人、带离离院外、复复印或者者复制，如如出现此此类情况况，经核核实后将将依法追追究当事事人责任任，并予予以相应应处罚。(四)病历历复印制制度1.运行中中的住院院病历因因复印需需要带离离病区或或诊室时时，应当当由主管管医师携携带和保保管，并并将复印印申请人人带至医医院病案案室复印印；复印印时，申申请人必必须在场场。严禁禁将病历历资料交交给患者者或其代代理人或或其他非非本院医医务人员员。2.病案室室受理复复印申请请，应在在医务人人员按规规定时限限完成病病历后予予以提供供。3.公安、司司法机关关因办理理案件，需需要复印印病历资资料的，应应当在公公

13、安、司司法机关关出具采采集证据据的法定定证明及及执行公公务人员员的有效效身份证证明后予予以协助助。4.受理复复印申请请人范围围。(1)患者者本人或或其代理理人。(2)死亡亡患者近近亲属或或其代理理人。(3)保险险机构。5.复印时时需提供供的证明明材料(1)申请请人为患患者本人人的，应应当提供供其有效效身份证证明。(2)申请请人为患患者代理理人的，应应当提供供患者及及其代理理人的有有效身份份证明、申申请人与与患者代代理关系系的法定定证明材材料。(3)申请请人为死死亡患者者近亲属属的，应应当提供供患者死死亡证明明及其近近亲属的的有效身身份证明明、申请请人是死死亡患者者近亲属属的法定定证明材材料。(

14、4)申请请人为死死亡患者者近亲属属代理人人的，应应当提供供患者死死亡证明明、死亡亡患者近近亲属及及其代理理人的有有效身份份证明，死死亡患者者与其近近亲属关关系的法法定证明明材料，申申请人与与死亡患患者近亲亲属代理理关系的的法定证证明材料料。(5)申请请人为保保险机构构的，应应当提供供保险合合同复印印件，承承办人员员的有效效身份证证明，患患者本人人或者其其代理人人同意的的法定定定证明材材料；患患者死亡亡的，应应当提供供保险合合同复印印件，承承办人员员的有效效身份证证明，死死亡患者者近亲属属或者其其代理人人同意的的法定证证明材料料。合同同或者法法律另有有规定的的除外。6.复印的的病历资资料经复复印

15、申请请人核对对无误后后加盖医医院印记记，病案案室经手手人员填填写复复印记录录一览表表备案案。7.复印范范围： 门（急急）诊病病历和住住院病历历中的住住院志（即即入院记记录）、体体温单、医医嘱单、化化验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料、特特殊检查查（治疗疗）同意意书、手手术同意意书、手手术及麻麻醉记录录单、病病理报告告、护理理记录、出出院小结结。其余余部分不不予复印印。8.发生医医疗纠纷纷事故争争议时的的封存病病历复印印执行医医疗事故故处理条条例中中相关规规定。9.复印地地点：病病案室(五)病历历保管制制度1.医院应应加强病病历管理理，严格格遵循医医疗机构构管理条条例和和医疗疗事故处处

16、理条例例、医医疗机构构病历管管理规定定等法法规，保保证病历历资料客客观、真真实、完完整，严严禁任何何人涂改改、伪造造、隐匿匿、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。 2.有通风、照明、干燥的专门房间作为病案室，并保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。2.医院必必须配备备专（兼兼）职人人员，负负责全院院病案（门门诊、急急诊、住住院）的的收集、整整理和保保管工作作。为医医疗与工工伤保险险、急诊诊留观与与住院患患者建立立病历及及保存病病案。 3.对病历历应有适适宜的编编号系统统，病历历编号是是患者在在本院就就诊病历历档案唯唯一及永永久性的的编号。(六)病历历质量控控制制度度 1.病案室室每日收收回的病

17、病案必须须于次日日送质控控医师和和护士长长审阅。（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控员登记缺陷和错误后，通知科室去修改。质控员将审修好的病历定时定期送回病案室。 2.对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控员提出建议，报院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 3.质控员坚持每周进行病历或报告单质量检查，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查

18、内容。 4.不合格的控制 (1)未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 (2)病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。5.病案环环节质量量管理的的职责(1)主治治医师职职责 指导及及检查住住院医师师病历的的书写；督促做做好返修修工作。 组织签签首页，核核对首页页所属的的诊断，检检查首页页是否填填写齐全全 ，病病历内容容是否完完整，有有无重大大缺漏。(2)科主主任职责责 各科主主任结合合查房定定时检查查主治医医师的病病案管理理工作，方方式可自自定。各科可安安排本专专科人员员辅助病病房主治治医师医医疗及病病案质量量的指导导及把关关工作。(3)病案案室质控控人员职职责完成全院院病案上上架

19、前的的抽检工工作。定期（一一季、半半年、11年）将将病案检检查情况况上报医医务科及及院长，包包括每季季度1次次抽查病病案评分分。上报报内容包包括：a.欠缺较较多的住住院医名名单（前前2名）；b.病历质质量管理理存在的的问题。c.全院各各科病历历评分统统计表。每年122次为临临床医师师讲课，提提出有关关病案书书写存在在的问题题及要求求，对象象包括新新来的住住院医师师及主治治医师。(4)医务务科职责责 定期对对病房病病历书写写工作抽抽查，包包括病案案24hh完成的的情况及及内容有有无重大大欠缺等等。 医务科科对自查查资料及及病案室室、各科科反馈的的资料经经综合处处理，最最后采取取行政手手段予以以奖

20、惩。(五)门、急急诊部主主任职责责门、急诊观观察室书书写的病病案由门门诊部主主任负责责病历质质量检查查。（六）护理理部主任任职责护理部主任任负责护护理记录录质量检检查。七、病历管管理奖惩惩暂行办办法1.为了规规范医疗疗行为，提提高医院院病历书书写质量量，防范范医疗差差错、医医疗事故故的发生生，医院院按照卫卫生部关关于病历历书写的的相关规规定制定定本办法法，完善善病历评评审制度度。2.病历质质量依照照广东东省住院院病历书书写质量量评估标标准和和广东东省门诊诊病历质质量评估估标准进进行评分分。3.本办法法所称病病历是指指经科室室质控小小组检查查、签名名认可并并到病案案室的归归档病历历。住院院病历的

21、的病案首首页一旦旦经过科科室主任任签名到到病案室室，该病病历则被被认定为为经过科科室质控控的病历历。4.故意毁毁坏病历历，追究究责任。责任人人罚款5500元元，全院院通报，写写出检查查，一周内内补写病病历。病病历发生生丢失，属属主管医师责责任的扣扣罚主管管医师1100元元，并责责令其科科室督促促责任人人在一周周内重写写恢复该该病历，属属其他人人责任的的，扣罚罚其1000元，并并要求科科室在一一周内补补写。医医务人员员在执业业活动中中，隐匿匿、伪造造或者擅擅自销毁毁医学文文书及有有关资料料的，除除给予其其责任人人每份罚罚款5000元外外，将依依据执执业医师师法、护护士条例例等法法律法规规，视情情

22、节轻重重，给予予警告、责责令暂停停执业活活动，直直至提请请卫生主主管部门门吊销其其执业证证书等处处罚。构构成犯罪罪的，移移送司法法机关依依法追究究刑事责责任。 5.强化化科室质质控小组组的作用用，科室室质控小小组要对对本科的的病历认认真进行行科内质质控。6.归档病病历必须须符合甲甲级病历历要求，对对达不到到要求者者分别给给予以下下处罚： = 1 * GB3 如出现现乙级病病历，主主管医师师罚款550元，科主主任罚款款10元。 = 2 * GB3 如出出现一份份丙级病病历，取消主管医师所所在科室室年终“评先、评评优”资格，扣扣罚科室500元，主管管医师罚罚款250元，科主主任罚款款50元元。取消

23、消主管医医师本年年度“评先、评评优”资格。 = 3 * GB3 同一一科室同同一年度度内出现现两份以以上（含含两份）丙丙级病历历的，取取消科室室年终“评先、评评优”资格，对对科室负负责人进进行诫勉勉谈话一一次。个个人每年年度累计计出现两两份（含含两份）以以上丙级级病历，责任人责令其暂停执业活动1个月，接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训，暂停执业活动期满，经考核合格后，准许其继续执业。7.对出现现乙级和和丙级病病案的责责任人，必必须在一一周时间间内重写写该病历历，以达达到甲级级病历为为准。 88.病人人出院后后病历应应于一周周内归档，逾逾期者每每天扣10元。 9.在上上级主管管部门

24、的的医疗服服务质量量检查中中发现的的病历问问题，均均按以上上方案的的2倍金金额对责责任人和和责任科科室进行行处罚；对问题题严重给给医院造造成不良良影响的的科室，年年终取消消其先进进科室的的参评资资格，及及其科室室负责人人“评先、评评优”资格。 110.住住院病历历中非本本科室人人员书写写的部分分不合格格时（护护理、手手术、化化验、检检查报告告单等），由由主管医医师及时时通知所所属部门门负责人人并以书书面形式式报医务务科备案案，同时时要求更更换合格格文书。对对该病历历资料制制作人处处予20元罚罚金；如如果主管管医师未未发现，而而在病历历评审时时发现，除除对该病病历资料料制作人人员处予予20元罚罚

25、金外，主主管医师负负连带责责任，处处罚金110元。11.不书书写门(急)诊诊病历者者每份罚罚款500元；书书写不合合格门(急)诊诊病历者者每份罚罚款100元。12.医院院将组织织专家对对归档病病历进行行审核、打打分。病病历评审审等级以以评审专专家评审审打分为为依据。13. 院院质控领领导小组组将不定定期对专专家审核核后的病病历进行行抽查，对对不负责责任的专专家将给给予每份份病历110元的的经济处处罚。 七、医疗统统计制度度1.医院必必须建立立和健全全登记、统统计制度度。 22.各种种医疗登登记，要要填写完完整、准准确，字字迹清楚楚，并妥妥善保管管。 (1)临临床各科科要填写写好病案案首页、出出

26、院卡片片、出入入院登记记，并按按时填报报病员流流动日报报。 (2)门门诊各科科应填写写好病员员流动情情况和门门诊登记记。 (3)医医技科室室应做好好各项工工作的数数量和质质量登记记。 33.医疗疗质量统统计，至至少应包包括出入入院数、治治愈率、病病死率、床床位使用用率、床床位周转转次数、平平均住院院天数、病病员疾病病分类、初初诊与最最后诊断断符合率率、临床床与病理理诊断符符合率、手手术前后后诊断符符合率、无无菌手术术化脓感感染率、手手术并发发症，以以及医技技科室工工作数量量、质量量等。 4.医院院应根据据统计指指标，定定期分析析医疗效效率和医医疗质量量，从中中总结经经验，发发现问题题，改进进工

27、作。 5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门 6. 医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。八、医学图图书管理理制度1.图书室室开放时时间，为为每日办办公时间间。 2.凡院内内职工、进进修、实实习人员员借书，必必须遵守守图书室室一切规规定，持持借书证证办理借借阅手续续。离院院时，必必须办理理好还书书手续。 3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。 4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。 5.做好医护人员的信息需求调查，结合医

28、院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。 6.图书室工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。 7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。 8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。 9.医院有条件的话应逐步实现图书馆自动化管理，建立文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。九、进修工工作制度度1.进修工工作由各各级卫生生行政部部门根据据有关规规定要求求及医院院实际能能力统一一计划安安排。 2.进

29、修修工作由由各主管管部门负负责，认认真执行行进修工工作的有有关规定定，严格格掌握进进修人员员条件。各各科要选选派有经经验的医医务人员员指导进进修。带带教者应应根据进进修人员员具体情情况拟定定计划，定定期检查查，努力力完成。 3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。 4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医务科批准授权，进修结束自动终止。 5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告

30、。 6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。 7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。 8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。 9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十、入、出出院工作作制度1.医院有有各种各各类疾病病有收入入住院治治疗的标标准、制制度或程程序。由由本院具具备执业业医师资资格的医医师通过过病情诊诊断来决决定住院院。 22.医师师在实践践中还要要依据医医院现有有医疗资资源（人人

31、力、技技术、设设备等）能能够承受受的程度度来决定定，是否否可收入入住院，还还是应及及时转往往上级医医院诊疗疗。 33.每一一个病人人从门诊诊、急诊诊收入院院时均有有完整的的记录，应应都包含含有明确确的住院院日、入入院时的的病人身身体状态态，精神神状况的的评价，向向病人进进行说明明，取得得理解与与同意。 4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法。 5.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，或呼叫120中心救治。必要时可派医务人员护送。 6.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，

32、并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 7.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 8.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 9.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构或转诊医师介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 10.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服

33、无效者应报请科主任批准，由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。十一、住院院处工作作制度1.出入院院病员统统一由住住院处办办理手续续。根据据病情，合合理收住住病员。病病房无空空床，不不得预办办住院手手续。 2.病病员凭医医师开具具之住院院证、门门急诊病病历、公公费医疗疗证、医医疗保险险证到住住院处办办理手续续，自费费者按规规定预交交住院费费，住院院处再通通知病区区。危重重病员可可先住院院后补办办手续。 3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住

34、院规则及病房有关制度。 4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6.病员办理出院手续，一般于出院前一日下午由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。十二、探视视、陪伴伴制度1.探视病病员要按按规定时时间进行行。学龄龄前儿童童不得带带入病房房。传染染病员一一般不得得探视和和陪伴。 2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。 3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决

35、定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。 4.探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。十三、挂号号工作制制度1.门诊患患者，应应先挂号号后诊病病（危重重抢救例例外），对对出诊的的科室的的各级医医师有公公示栏。 2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、

36、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。 4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。 7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。 8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。 9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。 10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。十四、医院院职工培培训制度度(一)

37、岗前前教育制制度 11.医院院要对每每年新分分配到岗岗的职工工实行上上岗前教教育。岗岗前集中中培训的的时间不不得少于于一周。 2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。 3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用

38、期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。 (二) 在职职工规范化培训制度 1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。 3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5.医院定期检查培训计

39、划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。十五、社会会监督制制度1.医院内内要设立立社会监监督电话话和意见见箱，有有专人负负责管理理。 22.建立立医院领领导与所所在地区区联系制制度，听听取和了了解所在在地区群群众的反反映与意意见。 3.不定定期向病病人发放放“征求意意见卡”，进行行满意度度调查。 4.聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。十六、医德德教育和和医德考考核制度度1.医院须须把医德德教育和和医德医医风建设设作为目目标管理理的重要要内容。 2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。 3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德

40、考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。 4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。 5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十七、档案案管理制制度1.医院全全部档案案（病案案除外）实实行集中中统一管管理，各各类档案案按要求求于相应应期限内内统一归归档，任任何科室室或个人人不得长长期或私私自保存存应归档档的文件件资料保保证档案案的

41、完整整、准确确、系统统。 22.医院院应设专专（兼）职职人员管管理，建建立档案案统计制制度，对对档案的的收进、移移出、保保管、利利用等情情况进行行统计，并并按照规规定向档档案业务务管理机机关报送送档案工工作基本本情况统统计表。 3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。 4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。 5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。

42、 6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8.档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。十八、信息息部门管管理制度度1.信息部部门是受受院长直直接领导导的、兼兼具管理理职能的的技术科科室，其其基本职职能是负负责医院院信息化化建设的的规划、实实施、运运行、维维护和管管理。 2.医医院信息息化建设设的核心心内容是是医院信信

43、息系统统建设。医医院信息息化建设设应坚持持以需求求为导向向、以应应用促发发展，注注重经济济实效、技技术上适适度超前前的基本本原则，遵遵循规划划充分论论证、分分步实施施、试点点运行、阶阶段见效效、持续续发展的的实施策策略。 3.在在医院信信息系统统的建设设过程中中，必须须坚持以以全院大大局为优优先考量量，在院院长的授授权下完完成信息息资源的的平衡调调配，避避免形成成信息孤孤岛，并并确保与与信息系系统相关关任务及及时、准准确、完完整的执执行和完完成。 4.为为保证医医院信息息化建设设的顺畅畅进行，信信息部门门必须争争取院方方提供必必要的支支持条件件。包括括充足的的专业技技术人员员配备；符合国国家及

44、行行业相关关标准的的信息处处理设备备运行环环境和办办公空间间；以及及满足医医院信息息化发展展需要的的预算资资金。 5.信信息部门门有贯彻彻执行国国家和卫卫生行政政管理部部门发布布的有关关信息化化的法律律、法规规、标准准、政策策、条例例、规程程和办法法的责任任。 66.参照照国家和和卫生行行业的相相关标准准和规范范，结合合医院的的实际情情况，制制定相应应的管理理制度和和操作规规程并贯贯彻执行行。相关关管理制制度应包包括但不不限于： (11) 信信息安全全与保密密管理;(2) 信息息共享管管理;(3) 机房管管理;(4) 网络管管理;(5) 数据库库管理;(6) 应用用系统操操作规程程;(7) 信

45、息息标准化化管理;(8) 用户户管理;(9) 数据据备份管管理;(10) 应急急事件处处理预案案;(111) 人人员培训训 7.确立为为医院医医疗、教教学、科科研和管管理服务务的意识识，参照照信息技技术治理理的理念念和方法法，推动动信息管管理和服服务的规规范化。 8.信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。 9.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。十九、医院院应急管管理制度度1.为使在在遭遇灾灾害与突突发公共共卫生

46、事事件危害害时能够够顺利渡渡过，医医院要有有医院紧紧急状态态管理预预案与实实行的体体制，同同时在思思想上要要有充分分的准备备。 22.制定定突发事事件（包包括公共共卫生事事件、灾灾害事故故等）应应急管理理预案文文件，并并定期组组织演练练。 33.院长长是实施施“医院的的灾害与与突发公公共卫生生事件应应急管理理”是的责责任者，院院领导班班子是组组织决策策层，中中层干部部是承担担具体贯贯彻实施施的职责责，各级级各类人人员是执执行者。 4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，

47、根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。 7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。 8.科室人员紧急替代:白天：如因因工作繁繁忙而人人员不足足，或当当班医务务人员因因意外情情况不能能坚持完完成工作作时，由由其下一一级医师师替代完完成；若若后者没没有能力力完成该该诊疗操操作，则则需向科科主任报报告，请请求派相相应的人人员替代代，如有有必要，可可报告医医务科或或院领导导，予以以协调解解决。夜间或节假假日：当当遇到人人员不

48、足足，或当当班医务务人员因因故不能能坚持完完成工作作时，由由当班人人员负责责联系听听班人员员接替，并并报告科科主任，如如有必要要可报告告院总值值班或院院领导，予予以协调调解决。二十、卫生生技术人人力资源源管理制制度1.医院聘聘用具备备资质的的卫生专专业技术术人员是是保障医医疗质量量与病人人安全的的基本准准则。 2.医院要要有适合合于本院院的卫生生专业技技术人员员的聘用用制度、评评价程序序，具有有活力的的运行机机制，使使人力资资源得到到不断的的更新，更更要注重重卫生技技术人员员实际为为病人提提供诊疗疗服务的的工作能能力。 3.医院有有人力资资源配置置原则与与工作岗岗位设置置方案的的文件，所所配置

49、的的卫生技技术人员员全部符符合医医师法护护士条例例规定定的要求求。 (1)各各科室人人力资源源配备合合理并满满足需要要，各级级各类卫卫生技术术人员的的梯队结结构合理理。 (2)各各级各类类卫生技技术人员员的配比比应与医医院功能能任务相相适应，与与工作量量相匹配配。 (3)医医师的梯梯队结构构与实际际技能符符合三级级查房的的要求；护理人人员的数数量与梯梯队（含含年龄和和学历层层次）结结构合理理，满足足分级护护理的质质量保证证需要。 (4)当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 (5)主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。 4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，

50、设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。 7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。 8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。二十一、医医院各种种标示管管理制度度1.医院要要设

51、立醒醒目、明明晰的诊诊疗区域域指示标标识和路路标，并并责成专专人负责责管理。 2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。 5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。 8.要关注与安全有关的防跌倒

52、、防烫伤、消防通道等标示。二十二、消消防与安安全管理理制度1.全面落落实国家家公安部部关于机机关、团团体、企企业、事事业单位位消防安安全管理理规定的的要求。 2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。 4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。 5.加强对重点要害部门的安全管理

53、，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。 6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。 7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。 8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消

54、防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。二十三、投投诉处理理管理制制度1.医院设设有专门门部门（或或专人）负负责患者者的投诉诉接待工工作，有有工作规规范与记记录文件件；对投投诉的问问题应及及时与相相关科室室部门通通报，对对重大事事件投诉诉的信息息迅速报报告院领领导。 2.公公布投诉诉电话、信信箱，建建立适宜宜的投诉诉处理的的流程， 3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。 4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。 5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度

55、、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十四、医医院信息息公示制制度1.医院信信息公示示是医院院的责任任，医院院公示的的信息做做到真实实、可靠靠，严禁禁发布虚虚假信息息。 22.医院院信息公公示工作作由院长长办公室室负责管管理，设设置医院院发言人人，定期期或不定定期发布布医院重重要信息息。 33.利用用多种形形式公示示医疗服服务相关关信息，如如医疗服服务项目目、服务务流程、医医疗质量量、医疗疗费用、服服务绩效效等。 4.向向社会公公开收费费项目和和标准，在在显著位位置通过过多种方方式，如如

56、电子触触摸屏、电电子显示示屏、公公示栏、价价目表等等，公示示医疗服服务价格格、常用用药品和和主要医医用耗材材的价格格。 55.医疗疗服务与与收费标标准相关关信息，做做到由专专人负责责和定期期更新。二十五、员员工意外外伤害管管理制度度1. 医院院应制定定有防止止与处理理感染（包包括化学学、放射射等）与与职业损损伤意外外事件的的管理文文件，提提供员工工以遵循循。 22. 医医院根据据国家现现行法律律、法规规（如：安全生生产、劳劳动保护护等）的的要求，制制定有对对员工遭遭受感染染（包括括化学污污染）与与职业损损伤后的的处理程程序与整整改措施施。 33. 应应能如实实地追踪踪员工遭遭受感染染与职业业损

57、伤的的原因，制制定有避避免类似似事件再再发的措措施。 4. 应有对对员工进进行遭受受感染与与职业损损伤（含含化学损损伤等各各类损伤伤）时紧紧急处理理的基本本知识与与程序的的教育和和培训，使使其能知知晓相关关的基本本知识与与程序。二十六、医医院依法法维护病病人权利利的制度度(一) 病病人最基基本的权权利是有有权获得得适宜的的医疗诊诊治。 1.享享受平等等医疗权权，凡病病人不分分性别、国国籍、民民族、信信仰、社社会地位位和病情情轻重，都都有权受受到礼貌貌周到、耐耐心细致致、合理理连贯的的诊治服服务； 2.享享受安全全有效的的诊治，凡凡病情需需要，有有助于改改善健康康状况的的诊断方方法、治治疗措施施

58、、护理理条件，都都有权获获得； 3. 有权要要求清洁洁、安静静的医疗疗环境，并并有权知知道经管管医生及及护士的的姓名； 4.有权了了解有关关诊断、治治疗、处处置及病病情预后后等确切切内容和和结果，并并有权要要求对此此做出通通俗易懂懂的解释释。从医医疗角度度不宜相相告的或或当时尚尚未明确确诊断的的，应向向其家属属解释。 5.有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。 6.有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。 (二) 有拒绝治疗的权利。 1.病人在法律允许的范围内（精神病、传染

59、病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。 2.在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 (三) 有要求保密的权利。 1.病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利； 2.病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； 3.在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。 (四) 病人在接受治疗的过程

60、中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。 (五) 病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。 (六) 医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。 (七) 医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。二十七、医医师外出出会