四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则试行

1、四川省药事管理质量控制中心川药事质控2017-03四川省围手术期预防性应用抗菌药物推行细则（试行）为连续促进围手术期抗菌药物的临床合理使用，依照抗菌药物临床应用指导原则2015年版）结合四川省实质情况，四川省药事管理质量控制中心进一步细化了围手术期预防性应用抗菌药物的原则，拟定了本推行细则，以利于推进抗菌药物临床合理使用工作。一、预防用药目的主若是预防手术部位感染，包括浅表切口胃染、深部切口胃染和手术所涉及的器官腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。/二、预防用药原则抗菌药物的预防性应用其实不能够代替严格的消毒、灭菌技术、精巧的无菌操作和手术技巧，也不能够代替术中保

2、平易血糖控制等其他预防措施。对于择期手术患者，一般术前住院日3天。1.干净手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无伤害，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，平时不需预防性使用抗菌药物。但类切口手术在以下情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重结果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植下手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下（特别是接受器官移植者、长期使用免疫控制剂、长远大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫弊端疾病等）

3、、营养不良等患者。干净-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术一般需预防用抗菌药物。污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后连续，此不属于预防应用范围。三、抗菌药物品种选择依照手术切口种类、可能的污染菌种类及其抗衡菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。采纳对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学凭据、安全、使用方便及价格合适的品种。应尽量选择单一抗菌药物预防用药，防备不用要的结合使用。预防用药应针对手术路径

4、中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，平时选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应采纳针对肠道革兰阴性菌和纤弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。有循证医学凭据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，故第一代头孢菌素应首选头孢唑林；有循证医学凭据的第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛。不应采纳青霉素类作为围手术期预防用药。由于除了耐酶青霉素（如：苯唑西林、氯唑西林等）外，其他青霉素（如：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等广谱青霉素）会由于葡萄球菌产生的青霉素酶而水解，从而产生耐药。也不应采纳包括加酶控制剂的内酰胺类抗菌药物（如：

5、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）在内的广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。不能够采纳碳青霉烯类（如：亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）、恶唑烷酮类(如：利奈唑胺）、甘氨酰环素类（如：替加环素）抗菌药物作为围手术期预防用药。当一种头孢菌素皮试阳性后，可采纳另一种头孢菌素进行皮试，若仍为阳性者，可采纳克林霉素（针对革兰阳性菌）、氨曲南（针对革兰阴性菌）、氨基糖苷类（针对革兰阴性菌）、磷霉素（针对革兰阳性菌和革兰阴性菌)。应注意磷霉素注射制剂禁用于5岁以下小儿。注意部分患者皮试阳性可能由消毒剂皮肤消毒所致，应与药物引起的皮试阳性相差异；若思疑为消毒剂所致的阳性，应在另一前臂用生理盐水做比较试验。

6、6.对于有高危因素的类切口手术，仅在有凭据证明本科室MRSA流行时，才能采纳万古霉素、去甲万古霉素。采纳氨基糖苷类药物的注意事项：(1)氨基糖苷类的任何品种均拥有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。(2)肾功能减退患者应用氨基糖苷类药物时，需依照其肾功能减退程度调整给药方案（如：减量给药）,实现个体化给药。(3)再生儿应尽量防备使用本类药物。婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应慎用该类药物。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，氟喹诺酮类作为预防应用需严加限制。常有围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附表

7、1：四川省围手术期预防性应用抗菌药物的选择。无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗，见附表2：四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗。应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗其实不但限于附表2。四、给药方案给药方法：给药路子大部分为静脉滴注。需要术前肠道准备的手术可口服给药；对于眼科手术的术前预防用药应局部应用，无需静脉滴注。不建议术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗等。给药机会：静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.5?1小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位裸露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。剖宫产于切皮前或断脐时静脉滴注给药。肠道

8、准备的机会及眼科局部预防用药的机会均为不高出术前24小时给药。急诊手术预防性使用抗菌药物须在术前及时给药，应防备术后才开始预防性用药。滴注时间：-内酰胺类抗菌药物应在20?30分钟内滴注达成。0.6g克林霉素滴注时间应大于30分钟。磷霉素滴注时间应在1?2小时以上。万古霉素、环丙沙星滴注时间均应大于60分钟；由于万古霉素或氟喹诺酮类等需滴注较长时间，因此应在手术前1?2小时开始给药。预防用药保持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。一般手术时间较短（2小时）的干净手术术前给药一次即可。使用时间依赖性抗菌药物（头孢曲松除外）作为围手术期预防用药，若手术时间高出3小时或高出所用药物半衰期

9、的2倍以上，或成人出血量高出1500ml，术中应追加一次；若手术时间高出6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应高出说明书的最大日剂量。干净手术的预防用药时间不高出24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。干净-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。所有手术的高危因素可是预防用药的依照，而非延长预防用药时间的依照。过分延长用药时间其实不能够进一步提高预防收效，且预防用药时间高出48小时，耐药菌感染机会增加。侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。依照现有的循证医学凭据、国际有关指南介绍和国内专家的建议，对部分常有特别诊疗操作的预防用药提出了建议。侵入性诊疗操作若必定预防性使用抗菌药物，则预防用药机会也应依照外科围手术期的规定