齐鲁医学全身麻醉期间严重并发症的防治

1、第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治prevention and treatment severe complications during GA2021/9/301局麻与全麻之间无明显差别全麻的三个期均可发生2. 麻醉并发症的发生率概 述1. 全麻并发症涉及三个方面 病人的疾病状况(原发病、伴发病、继发病) 麻醉医师素质及技术水平 麻醉药、器械、设备induction-maintenance-recovery 2021/9/302麻醉中的严重并发症Critical Incidents AnesthesiaLatent factorsEvent triggersPreventivemeasu

2、resIncidence of eventsDesign flowMaintenance failure Care and skillProblemCritical incidentPatientUnderlying diseasePreop. evaluationDoctorFatigueEnvironmental factorsEquipmentChecklist 责任心2021/9/303第一节 呼吸道梗阻 airway obstruction 临床麻醉和复苏中最基本原则 保持呼吸道通畅阻塞部位 上呼吸道、下呼吸道阻塞程度 完全性、部分性阻塞速度 急性、慢性2021/9/304一、上呼吸

3、道梗阻 upper airway obstruction常见原因a. 舌后坠 b. 分泌物、脓痰、血液、异物药物：镇痛、镇静、肌松病人：颈、舌、咽、扁桃体2021/9/305c. 喉水肿、喉痉挛 larynx spasm药物过敏刺激 异物 炎症 浅麻醉手术2021/9/306 不全梗阻 痰鸣、胸腹部呼吸运动反常 呼吸困难伴鼾声 吸气性呼吸困难2. 临床特征 完全梗阻 鼻翼煽动、三凹征、无呼吸音 有强烈的呼吸动作，但无有效的通气2021/9/307 SpO2 进行性下降、紫绀 人工呼吸 挤压呼吸皮囊阻力大， 气道压升高 缺氧、二氧化碳蓄积 呼吸、心搏骤停2021/9/3083. 处理方法 舌后坠

4、 改善通气 清除分泌物侧头后仰面罩给氧（三步法：头后仰-托下颌-张口）气管插管通气道（口咽或鼻咽）2021/9/309头后仰-托下颌对舌、会厌位置的影响2021/9/3010口咽通气道鼻咽通气道2021/9/3011 喉痉挛 面罩加压给氧 快效肌松剂+ 气管内插管 环甲膜穿刺 咽部异物 及时发现、及时清除 喉水肿 面罩给氧、糖皮质激素i.v. 、雾化 急、重者 气管切开2021/9/3012二、下呼吸道梗阻 lower airway obstruction1. 常见原因 返流与误吸（regurgitation & aspiration ） 诱导/苏醒时、饱胃、高位肠梗阻 气管导管 扭曲、受压、

5、过深、过浅、阻塞 设备 麻醉机运转失灵、脱落 疾病 哮喘、慢支炎、肿瘤2021/9/3013误吸的临床表现 a. 急性呼吸道梗阻 b. Mendelson syndrome c. 吸入性肺不张 d. 吸入性肺炎2021/9/30142. Mendelson syndrome 误吸后（24h）出现哮喘样综合征，病人发绀、心动过速、支气管痉挛和呼吸困难。急性化学性肺炎哮鸣音、啰音呼气性呼吸困难心动过速、心律失常胸片：不规则、边缘模糊的斑状阴影（24h）2021/9/3015严重程度：取决于吸入物的pH和容量； 但以pH的意义更为重要。死亡率70%吸入物的 pH 2.5、 36m禁食、水禁奶、固体清

6、凉液体68h4h 6h 8h2h 3h 3h 禁食禁饮2021/9/30193）支气管痉挛 原因 不良刺激 反流、误吸 、出血、分泌物 插管刺激、损伤缺O2、CO2蓄积药物 硫喷妥钠、吗啡组胺释放手术操作 会阴部、骨膜、肠系膜、胆囊2021/9/3020 处理排除诱因 停止操作刺激-受体兴奋剂间隙正压通气 (intemitent positive pressure ventilation IPPV)调节麻醉深度、肌松药2021/9/3021全身麻醉期间严重并发症的防治之二第十四章第二节 呼吸抑制 Hypoventilation2021/9/3022呼吸抑制通气不足一、 原因中枢性呼吸抑制 麻醉

7、药、麻醉性镇痛药 过度通气致CO2排出过多 过度膨肺 2021/9/3023 肌松药及残余肌松作用 低血钾症 （利尿、碱中毒） 高位硬膜外阻滞2、外周性呼吸抑制呼吸肌麻痹PaO2、PetCO2、SpO2二、临床表现 呼吸频率、VT阻滞平面过宽、高2021/9/3024辅助呼吸 三、处理 1. 立即建立有效的人工通气 呼吸频率慢、VT不足者 适当补偿通气量 与自主呼吸同步 辅助用力15cmH2O 面罩给氧：氧流量 5L/min，FiO2 40%2021/9/30253. 控制呼吸无自主呼吸者成人 1015次/min小儿 2030次/min婴儿 3040次/min 呼吸频率VT 812 ml/kg

8、压力 715 cmH2O呼气时完全放松皮囊吸呼比 1:1.5、 1: 2.02021/9/3026吸空气 SpO2 90%, PaO2 60mmHg吸纯氧 PaO2 90mmHg 四、 低氧血症 Hypoxemia临床表现 呼吸急促、躁动不安 紫绀 心动过速、心律紊乱 血压升高、血压下降1. 定义 2021/9/30273. 原因 肺通气障碍（呼吸道梗阻） 肺交换功能障碍（肺不张、肺水肿） 弥散性缺氧（N2O） 循环功能障碍（心衰、休克） 麻醉药、肌松药的残余作用2021/9/3028 对呼吸循环的影响较大 许多麻醉意外或事故都直接或间接与之有关4. 缺O2、CO2蓄积临床特征2021/9/3

9、029 与缺O2同时存在 紫绀明显 CO2蓄积早期面色潮红血压、心率呼吸加快、深大肌张力 如果CO2迅速排出 血压可突降，呼吸暂停 严重缺O2、CO2蓄积 呼吸不规则、 血压下降、心率减慢、心律失常 呼吸、心跳骤停2021/9/3030低氧血症的程度分级 参 数 轻度 中度 重度PaO2 (mmHg) 5060 3050 30PaCO2(mmHg) 50 50SaO2(%) 8090 6080 4060紫绀 无 轻 明显2021/9/3031重在预防及时处理2）处理 3. 缺O2、CO2蓄积2021/9/3032一、低血压 Hypotension第三节 循环系统并发症 血压降低幅度超过麻醉前2

10、0%或血压降低达80mmHg表现 代谢性酸中毒 metabolic acidosis 少尿2021/9/30331）麻醉因素2. 原因 麻醉过深：心肌抑制与血管扩张过度通气低CO2血症低血容量与低钾血症低O2酸中毒低体温2021/9/3034 手术操作 神经反射 （副交感神经分布丰富区） 压迫心脏、大血 2）手术因素 失血过多2021/9/30353）病人因素容量：术前、术中不足肾上腺皮质功能衰竭严重低血糖心血管疾病嗜铬细胞瘤切除后2021/9/3036 麻醉 麻醉药、辅助药的选择、减浅麻醉 补充容量、收缩血管 手术 减轻或避免反射刺激（加深麻醉）3. 防治 1） 对因治疗2021/9/303

11、7控制病情特殊情况心梗 （ 6月后择期手术）心衰 （控制2周后择期手术房颤心室率 （维持80120bpm ）AVB、严重心动过缓 （起搏器）血糖 （正常） 长期使用皮质激素者 术前、术中激素用量加大2021/9/3038 血压升高超过麻醉前的20% 或血压升高达160/95mmHg以上；第三节 循环系统并发症二、高血压 Hypertension 血压过高血压升高超过麻醉前30mmHg 原因2. 处理 自学2021/9/3039 第四节 心肌缺血1. 基础 心肌需氧量 取决于HR、SBP、LV容量、 室壁厚度、心肌收缩力。 影响心肌耗氧量的主要因素 HR、心肌收缩力、心室内压力 心肌对能量要求高

12、 不能耐受较长时间缺氧 2021/9/30402. 原因1） 麻醉期间心肌耗氧与供氧障碍的原因耗氧增加 HR 加快、心律失常、寒战 紧张、疼痛 、寒战、浅麻醉 BP 过高、快速心律失常2021/9/3041供氧障碍 贫血、容量不足、 BP过低、 心脏：冠脉、传导系统、心肌收缩功能障碍 肺部疾患 低氧血症 麻醉药物抑制循环系统防治原则 耗氧与供氧平衡自学2021/9/3042体温升高或降低体温是5大生命体征之一 表层体温与深部体温第五节一、概述直肠温度 36.9 37.9 口腔 36.7 37.7 腋窝 36.0 37.4 鼻咽 直肠 23 食管 直肠 0.3 2021/9/3043传入温度感觉

13、 中枢调节 传出反应 二、 体温的生理调节皮肤深部组织脊髓大脑（非下丘脑部位）下丘脑前部出汗 血管扩张血管收缩非寒战性生热寒战下丘脑后部热反应阈37冷反应阈36.53834.52021/9/3044产热 细胞代谢 外界热量散热辐射 60% 皮肤传导 3% 接触对流 12% 空气蒸发 25% 水、湿度、室温 产热与散热动态平衡 2021/9/3045 术中输入大量冷的液体 手术暴露、冷溶液冲洗腹腔、胸腔 全麻药抑制体温中枢，肌松药使产热减少1. 常见诱因 室温 21 ，室内通风 （正常为2426 ，相对湿度40%50%）三、低体温 深部温度 41C2021/9/30481 . 诱发原因 室温28 C ，湿度过大 手术单覆盖过严过厚，妨碍散热 颅脑下丘脑附近手术操作 阿托品用量过大抑制出汗 输血、输液反应 钠石灰产热经呼吸道升温2021/9/30492 . 体温升高对机体的影响 耗氧增加 体温每增高1，基础代谢率增加10% 内环境紊乱 代谢性酸中毒、高血钾、高血糖 T 40常致惊厥3 . 预防 手术室温2ml/(kg.h)6. 皮质激素 缓解肌强直和降低体温作用2021/9/3083咬肌痉挛 1%的儿童使用琥珀胆碱后咬肌痉挛。 肌组织活检有50%易