2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(内科)历年真题精选一含答案10

1、2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(内科)历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共40题)1.中心静脉压测定正确答案:(一)适应证1.原因不明的急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足抑或心功能不全。2.大手术或其他需要大量输血、补液时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷过重的危险。3.血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因为肾前性因素抑或为肾性因素。(二)用品清洁盘，静脉切开包1只，无菌深静脉导管，穿刺针，导引钢丝，中心静脉压装置(包括带刻度的测压管、三通开关等)以及输液导管。(三)操作方法1.途径。可经锁骨下静脉、颈内静脉穿刺插管至上

2、腔静脉，也可经股静脉穿刺插管至下腔静脉。但在腹内压增高等情况下，应选择上腔静脉测压。2.备好中心静脉测压装置，固定测压管使零点与右心房中点在同一水平面上。3.插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充满液体，使液面高于预计的静脉压。4.行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺(参见锁骨下静脉穿刺术)。无论是经锁骨下静脉、颈内静脉，还是股静脉插管，导管尖端均应达胸腔处。导管置入后再次用注射器回抽，确认导管在静脉内，连接至中心静脉测压管，排尽气泡，转动三通开关使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，转动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，用于补充液体并保持静脉导管的通畅。(四)注意事项1.操作时必须

3、严格无菌。2.测压管零点必须与右心房中部在同一平面，体位变动后应重新调零点。3.导管应保持通畅，否则会影响测压结果。4.中心静脉导管保留的时间长短与感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽快拔除导管。通常中心静脉导管的放置时间为1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的导管。5.低血压时如中心静脉压低于5cmHO，提示有效血容量不足，可快速补液，使中心静脉压升高；低血压但中心静脉压高于12cmHO，应考虑有心功能不全的可能。中心静脉压高于1520cmHO，提示有明显的右心功能不全，且有发生肺水肿的可能。必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量、心功能及血管状态三方面考虑。(五)

4、质量要求1.熟悉适应证。2.熟悉4个穿刺部位。3.插管前测压装置准备正确。4.消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。5.操作严格执行无菌操作。6.熟悉注意事项。2.问诊的内容正确答案:（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史主诉者及可靠程度。（二）主诉是指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。确切的主诉，一般可初步估计病人所患的是哪一系统的疾病及其缓急，从而为进一步的明确诊断指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就医的主要症状或体征，而不是辅助检查结果或疾病诊断名称。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，

5、也可用以下方式记录主诉，例：“经检查白血病复发2周，要求入院化疗。“（三）现病史是病史中的主要组成部分，指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。可在病人主诉的基础上进一步详细询问。主要内容有以下几个方面：1起病情况与患病的时间起病情况包括起病时间、地点、环境、起病缓急。患病时间是指起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、数月、数日计算，起病急者可按数小时、数分钟计。2主要症状的特点要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。这些特点的了解有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围及性质。3病因与诱因尽可能了解发病的有关病因，如外伤、中

6、毒、感染等。以及有无诱因，如情绪、气候变化、饮食失调等。4病情的发展与演变要询问病人患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现。5伴随症状了解病人在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问。6诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断为什么病，做过何种治疗，所用药物的名称、剂量、用法以及效果如何，有无不良反应等。7病程中的一般情况简要了解病人起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预后及制订辅助治疗是十分有用的。（四）既往史1过去健康状况及患过的疾病。2传染病史及传染病接触史。3外伤

7、及手术史。4预防接种史。5过敏史。（五）系统回顾1头颅五官有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史。2呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史。3循环系统有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史。4消化系统有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史。5泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史。6造血系统有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大史。7内分泌系统与代谢有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史。8肌肉与骨关节系统有无关节肿、

8、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史。9神经系统有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。（六）个人史1社会经历包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济状况及业余爱好。2职业及工作条件包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间。3习惯和嗜好包括起居及卫生习惯、饮食习惯。烟酒嗜好程度及持续时间，以及其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等。4冶游史有无不洁性交史、有否患过淋病性尿道炎等。（七）婚姻史包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。（八）月经史包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经

9、量、色泽及其他性状。有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄，记录格式（九）生育史包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数，以及有无早产、死产、手术产、计划生育状况。（十）家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。对已死亡的直系亲属，要问明死因与年龄。必要时应了解病人非直系亲属的健康状况，如血友病，应询问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似病人。3.过渡语言正确答案:是指问诊时用于两个项目之间的转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问你过去的病情，以便了解与你目前的疾病有何关系，从儿童时期回忆起追溯到现在（停顿）“；“

10、你小时候健康情况如何？“用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题，以及为什么要询问这些情况。良好的过渡语言例子还有：过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗？“；过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要“。4.动脉切开术正确答案:(一)适应证1.重度休克需行动脉输血者。2.施行特殊检查(如心血管检查、造影术、体外循环等)。3.需直

11、接监测动脉压者。(二)禁忌证动脉周围皮肤有炎症。动脉血管栓塞或有出血倾向者。(三)用品无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材。(四)方法(以桡动脉为例)1.患者仰卧，术侧上肢外展外旋，局部消毒、铺巾和麻醉。2.于腕部沿桡动脉长径做一长23cm直切口或横切口。用小弯止血钳分离出桡动脉。3.若行动脉输血，可将针头直接刺入动脉。然后加压输血。4.若行导管插入者，则在动脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎动脉远侧，暂不剪断丝线，留做牵引用。5.牵引远侧丝线将动脉提起，再用近侧丝线提起动脉，在其远侧将动脉剪一小口，迅速插入导管，结扎近侧丝线，固定导管。接上输液装置，即可开始输液、输血。6.剪去多余丝

12、线，缝合皮肤切口。7.输液完毕后。拔除穿刺针或导管。动脉切开者。尽量将切口缝合修补或予结扎。缝合皮肤切口，覆盖无菌纱布，以绷带加压包扎。(五)注意事项1.切口不可太深，以免损伤血管，切口尽量选择左侧。2.分离动脉时勿将静脉误认为动脉，勿损伤桡神经。3.切勿向动脉内注入去甲肾上腺素等血管收缩药，因为会引起动脉痉挛、肢体坏死等。4.术毕，应尽量行动脉血管切口修补术，以免导致肢体缺血坏死。(六)质量要求1.熟悉适应证。2.消毒、铺洞巾、局部麻醉，无菌操作正确、规范。3.置管操作方法正确。4.输液完毕后处理正确。5.熟悉注意事项。5.经食管心房调搏的临床应用主要有哪些？正确答案:答：经食管心房调搏术在

13、临床上主要用于测定窦房结功能，测定预激旁路，测定房室结双径路。阵发性室上速的诱发、抑制，心房扑动的终止。心脏临时起搏，心脏负荷试验，心电生理现象的检测等。6.胸部正确答案:检查胸部时受检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，男受检者暴露应下至腰部，女性受检者应在不必要暴露的时遮盖乳房，但绝不能隔着衣服检查胸部。后胸部检查取坐位，不能坐起者取左侧卧位，两手交叉抱肩或抱肘，暴露背部，从颈部至髋部。（一）胸部的体表标志、划线及分区1前胸部的骨骼标志(1)胸骨角：胸骨上部为胸骨柄，下部为胸骨体，二者交界处的突起为胸骨角，其两端恰与第2肋软骨连接，为计数肋骨及肋间的主要标志。(2)剑突：胸骨体末端为剑突。2后

14、胸部的骨骼标志(1)第7颈椎棘突：嘱受检者低头，在低头时，颈后最凸出的棘突便是，上1个为第6颈椎，下1个为第1胸椎棘突，借此来计数棘突。(2)肩胛下角：此角为后胸部计数肋骨及肋间的标志，当两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7或第8肋间。3胸部体表划线(1)前正中线：通过胸骨正中所做的垂直线。(2)锁骨中线（左、右）：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点所做的垂直线。正常男子和儿童此线常通过乳头。(3)腋前线（左、右）：通过腋窝前皱襞的垂直线。(4)腋后线（左、右）：通过腋窝后皱襞的垂直线。(5)腋中线（左、右）：为腋前线与腋后线等距离的平行线，即由腋窝顶部向下的垂直线。(6)肩胛下角线（左、右）：通过肩

15、胛下角所做的垂直线。(7)后正中线：为通过脊椎棘突所做的垂直线。4胸部分区(1)腋窝（左、右）：上肢内面与胸壁相连的凹陷部。(2)胸骨上窝：为胸骨上方的凹陷部。(3)锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部。(4)锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部。(5)肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区域。(6)肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线两者之间的区域，正中线将此区分为左右两部。(7)肩胛间区（左、右）：为背部两肩胛骨内侧的区域，正中线将此区分为左右两部。(8)肋脊角（左、右）：在背部由第12肋骨与脊椎构成的角度。(9)腹上角：由两侧肋下缘汇合于胸骨下端所构成的夹角。（二）胸壁、胸廓与

16、乳房1胸壁(1)观察胸壁有无静脉充盈或曲张。(2)用手指轻压胸壁检查有无压痛、皮下气肿。若有皮下气肿，用手按压时，气体在皮下组织中移位，可形成捻发感或握雪感。正常人胸壁无明显静脉可见，无皮下气肿及胸壁压痛。胸壁静脉充盈或曲张常见于上、下腔静脉梗阻。皮下气肿多为肺、气管及胸膜外伤或病变破溃，使气体逸出，存积于皮下所致，有时也见于胸壁产气杆菌感染。肋间神经炎、肋骨软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折等可有胸壁局部压痛。白血病可出现胸骨压痛及叩击痛。2胸廓观察受检者胸廓有无异常，如桶状胸、佝偻病胸、扁平胸、胸廓一侧或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形两侧大致对称，成人胸廓前后径小于左右径，其比例约为1:1.5

17、，小儿与老年人则前后径仅略小于左右径或两者相等。扁平胸见于瘦长体型，慢性消耗性疾病，如肺结核等。桶状胸多见于支气管哮喘、慢性支气管炎等，也可见于老年和矮胖体型的人。佝偻病胸见于佝偻病。胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔肿瘤等。胸廓单侧或局限性凹陷，可见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核及胸膜粘连等。胸廓畸形常见于脊椎结核、发育畸形、佝偻病等。3乳房(1)视诊：观察乳房两侧是否对称，有无皮肤色泽异常和乳头内陷、肿起，溢液、水肿、瘘管、脱皮、裂纹及溃疡。(2)触诊：置一小枕于受检侧的肩胛骨下，将其手臂置于枕后。检查者手指和手掌平置在乳房上，压力适当（一般要触及肋骨而不引起疼痛为宜），

18、按一定顺序做滑动触诊。先用右手触诊受检者左侧乳房，然后用左手触诊右侧乳房，手指掌面以圆周运动方式进行触摸，按内上、外上、尾部、内下、外下顺序触诊。用手指掌面触诊乳晕和乳头。(3)触诊应注意乳房质感，触及包块时注意部位、外形、大小、数目、质地、活动度、有无压痛、边界是否清楚、与周围皮肤及组织粘连状况等。正常儿童及男子乳房一般不明显。妇女的乳房在青春期逐渐长大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年妇女，乳房多下垂和呈袋状。正常乳房，有一种柔软或弹力感，内部常有颗粒或结节感（如妊娠时），无压痛。乳房红肿热痛，见于急性乳腺炎。乳房溃疡和瘘管，见于乳腺炎、结核或脓肿。乳房内肿物或包块，见于乳

19、癌、纤维瘤、囊肿或慢性炎症、结核、乳管堵塞等。男子乳房发育，见于癌瘤、慢性肺心病肝功能障碍期、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多及雌激素分泌增多等。（三）肺和胸膜1视诊(1)呼吸运动：观察受检者呼吸运动是否规则，两侧是否对称，有无增强、减弱或消失，呼吸运动的类型等。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，男性以腹式呼吸运动为主；女性以胸式呼吸运动为主。肺部或胸膜疾病，如肺炎、严重肺结核、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛、肋骨骨折等，可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸加强。腹膜炎、腹水、肝和脾极度肿大，腹腔内有巨大肿瘤以及妊娠晚期时，腹式呼吸减弱而代之以胸式呼吸。(2)呼吸频率、节律、深度（见一般检查）。2

20、触诊(1)胸廓扩张度（呼吸动度）：常在胸廓前下部及背部检查。前胸：检查者双手分别置于受检者两侧肋缘处，两手拇指外展并沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，指尖间距约2cm。后胸：双拇指在第10肋水平，对称地放于受检者后正中线两侧数厘米处使拇指之间留出松弛的皮褶，其余手指对称地置于胸廓两侧。嘱受检者做深呼吸运动，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离。两拇指随胸廓活动而对称性的离合，则两侧呼吸动度相等。若一侧移动度减小，则示该侧呼吸动度减弱，一侧呼吸动度减弱，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶性肺炎等。双侧减弱，可见于肺气肿、双测胸膜炎、胸膜增厚或支气管肺炎等。(2)触觉语颤；检

21、查者将两手掌或手掌尺侧轻轻放在受检者胸壁的对称部位（不需3用力太大）；嘱受检者用同样的强度反复发长音“一“；由上到下，前3后4，按前侧胸（前3:即锁骨下窝、第5肋间、下胸部）到后胸（后4：即肩胛上区、肩胛间区2、肩胛下区）的顺序检查；每个部位注意双手交叉一次，左右对比，注意语颤的强弱，分辨双测语颤的异同，有无增强或减弱。正常人语颤男比女强，成人比儿童强，瘦者比胖者强；前胸上部比下部强，后胸下部比上部强，右胸上部比左胸上部稍强。左右两侧的对称部位，其语颤强度基本相同。病理性语颤变化有两种：语颤增强，见于大叶性肺炎实变期、肺梗死、肺结核、肺脓肿、肺癌、压迫性肺不张等。语颤减弱，见于肺气肿、阻塞性肺

22、不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚粘连等。(3)胸膜摩擦感：双手掌平放于呼吸运动幅度最大的前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间。嘱受检者做深呼吸。正常人呼吸时无摩擦感。当胸膜有炎症时，两层胸膜表面变得粗糙，呼吸时可触及胸膜摩擦感。3叩诊(1)叩诊方法：间接叩诊法或直接叩诊法。(2)叩诊顺序：先前胸，再侧胸，后背部，自上而下，从左到右，从外向内，左右对比。(3)肺部两侧对比叩诊：前胸叩诊：板指平贴肋间隙，与肋骨平行。自肺尖开始向下逐个肋间进行叩诊，每一肋间由外向内，从左到右，同时左右对称部位对比（图15-1）。侧胸叩诊：双手上抬置于枕后。板指平贴肋间隙，与肋骨平行，从腋窝开始由上而下沿每一肋间从

23、外向内，从左到右按对称部位进行双侧的对比叩诊（图15-2）。后胸叩诊：受检者取坐位，两手交叉抱肩或抱肘。叩肩胛间区时，板指与脊柱平行；叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行，自后胸上部开始由上而下从外向内，从左到右进行两侧对比叩诊，叩至肩胛下区时沿每一肋间从外向内，从左到右，从上到下，按对称部位进行双侧的对比叩诊(图15-3)。(4)胸部叩诊点参考：前、侧胸：叩16个叩诊点，即前胸部锁骨上2个点（左右各1）第2、3肋间各4个点（每肋间左右各2个，共8个）。侧胸部腋前线第4肋间2个点（左右各1个）；腋前线、腋中线第5肋间4个点（左右各2个）。后胸叩12个叩诊点，即肩胛上区2个点(左右各1)，肩胛间区4个

24、点（左右各2个），肩胛下区6个点（肩胛下角下3个肋间，每肋间左右各1个点）。根据需要在某个部位可多叩几个点。注意有无叩诊音的改变。正常胸部叩诊呈清音，音响的强弱和音调的高低与肺的含气量、胸壁厚薄及邻近器官的影响有关。一般生理变异为：前胸上部较下部稍叩浊；右肺上部较左肺上部相对叩浊；左侧第3、4肋间因靠近心脏，叩诊音较右侧相应部为浊；背部肌肉较前胸厚，故叩诊音稍浊；右侧腋下部因受肝脏影响，叩诊音稍浊；左腋前线下方因有胃泡，叩诊可呈鼓音。胸部的异常叩诊音有以下几种：浊音或实音常见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、高度肺水肿、肺硬化、肺不张、肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿以及胸腔积液、胸膜增厚等。鼓

25、音常见于肺空洞、气胸。过清音见于肺气肿。(5)肺上界：肺上界即肺尖的上界。受检者取坐位，检查者立于其身后，自斜方肌前缘中点开始叩诊，此处为清音，逐渐叩向外侧，当音响由清音变为浊音处用笔做一标记，再由上述中点部位转向内侧叩诊，至清音变为浊音处做另一标记。测量此两点间的距离，即为肺尖宽度，又称Kronig峡（康尼峡）。正常宽度为46cm。右侧较左侧稍窄。一侧肺上界显著变小，提示该侧肺尖有肺结核、肺炎、肺肿瘤、胸膜肥厚或胸膜顶包裹性积液等。肺上界增宽见于肺气肿、气胸、肺尖部的肺大疱。(6)肺前界：正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙

26、的位置。当心脏扩大，心肌肥厚，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，肺气肿时则可使其缩小。(7)肺下界：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线由上而下进行叩诊，（前胸从第2或第3肋间，后胸从第8肋间开始）当叩诊音由清音变为实音的部位，即为该垂直划线上的肺下界。右侧要求叩3条线，即锁骨中线，腋中线和肩胛下角线。左侧由于心浊音界、胃泡鼓音区、脾的影响，可只叩肩胛下角线。正常人两侧肺下界大致相同。平静呼吸时，于锁骨中线上第6肋间隙，于腋中线上第8肋间隙，于肩胛下角线上第10肋间隙。在病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上升可见于肺萎缩、胸腔积

27、液及膈肌上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝大、脾大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹等。(8)肺下界移动度：肺下界移动度，一般只叩肩胛下角线。先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界；板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处做一标记，嘱受检者深吸气后屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至实音区，重新叩出下降的肺下界，在此处做标记；当受检者恢复平静脉呼吸后，同样先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界；再嘱其做深呼气后屏住呼吸片刻，然后由下向上叩诊，直至浊音变为清音再做标记；重新叩出已上升的肺下界；测量深吸气至深呼气2个标记之间的距离，即为肺下界移动度。正常人两侧肺下界上下移动共68cm(即两标记间的距离为68

28、cm)。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺硬变等。4听诊(1)听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊12个呼吸周期。(2)听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左到右，由前胸到侧胸及背部（听诊部位参考胸部叩诊点），左右对称部位进行对比听诊。根据需要在某个部位可多听几个点。(3)支气管呼吸音：其特点为呼气时的声音较吸气音时间长，响度强，音调高。呼气音类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窝和背部6，7颈椎及第1，2胸椎附近可听到此种呼吸音。(4)肺泡呼吸音：其特点为吸气音较呼气音时间长，响度强，音调高，类似上齿咬下唇吸气时发出的“夫“音。正常人除

29、了支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均为肺泡呼吸音。(5)支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音，又称混合呼吸音。其特点为呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音响较弱，音调较高；吸气音性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调较高。吸气与呼气时相大致相等。正常人在胸骨角及肩胛间区第3、4胸椎水平可以听到此种呼吸音。在右肺上部锁骨上、下窝也可听到支气管肺泡呼吸音。注意有无异常呼吸音（病理性呼吸音）。异常肺泡呼吸音主要为肺泡呼吸音减弱或消失以及肺泡呼吸音增强。肺泡呼吸音减弱或消失主要见于胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除、重症肌无力、肋间肌炎症、膈肌瘫痪、膈肌痉挛、支气管

30、炎、支气管狭窄、胸腔积液或气胸、肺不张、肺气肿、肺癌、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等。肺泡呼吸音增强可见于呼吸运动增强及肺通气功能加强者，如运动后、发热、贫血、酸中毒等。异常支气管呼吸音可见于肺组织实变，如大叶性肺炎实变期；肺内大空洞，如肺脓肿或肺结核形成空洞时；压迫性肺不张，如胸腔积液压迫肺时。异常支气管肺泡呼吸音可见于支气管肺炎、肺结核或大叶性肺炎的初期。(6)啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。干啰音常见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、肺气肿、心源性哮喘、支气管内膜结核或肿瘤。湿啰音常见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺淤血、支气管肺炎、急性肺水肿。(7)语

31、音共振：检查语音共振时，嘱受检者用一般面谈的声音重复说“1、2、3“，检查者用听诊器放在胸壁上可听到柔和、模糊的声音，在两侧对称部位比较其强度及性质的改变。语音共振的改变其临床意义与触觉语颤相同。(8)胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音最通常的部位是腋中线胸部的下份，正常人无胸膜摩擦音。发生胸膜摩擦音可见于急性纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症、严重脱水。（四）心脏1视诊(1)心前区隆起：观察受检者心前区有无隆起。正常人心前区与右侧相应部位基本对称。心前区隆起主要见于某些先天性心脏病或风湿性心脏病。成人有大量心包积液时，心前区可饱满。(2)心尖搏动：观察受检者心尖搏动的位置、强度、范围。以呼吸末取切线方

32、向观察为最好。正常心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧0.510cm处，强度适中，搏动范围直径2.02.5cm。左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动向左移位；先天性右位心时，心尖搏动则位于胸部右侧相应部位。右侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧；肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动移向患侧。大量腹水或腹腔内巨大肿瘤可使心尖搏动位置上移。左心室肥大时，心尖搏动增强，范围也较大，可呈抬举性心尖搏动。甲状腺功能亢进及发热时，可使心尖搏动增强；心肌炎时，心尖搏动减弱并较弥散；心包腔积液、左侧胸腔积液或肺气肿时，心尖搏动可减弱或消失。(3)心尖搏动以外的异常搏动：观察除心尖搏动外，心前

33、区其他部位有无异常搏动。如胸骨左缘第3、4肋间搏动见于右心室肥大；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴有右心室肥大，也可由腹主动脉搏动所致；胸骨右缘第2肋间及其附近或胸骨上窝搏动，见于升主动脉或主动脉弓动脉瘤。正常人心前区除心尖搏动外，一般无其他搏动。2触诊(1)心尖搏动及心尖搏动以外的异常搏动：用触诊进一步证实视诊所见。检查者以右手示指与中指或全手掌置于受检者心前区，触诊心尖搏动及其他搏动的位置、范围、强度。(2)震颤：检查者将全手掌或手掌尺侧置于受检者心前区不同部位进行触诊；从二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第2听诊区三尖瓣区；触及震颤应注意其部位及出现的时期（分收缩期、舒张期、连续性3

34、种）。正常人心前区触不到震颤。主动脉瓣区收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣区收缩期震颤见于肺动脉瓣狭窄。胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤见于心室间隔缺损。二尖瓣区舒张期震颤见于二尖瓣狭窄。胸骨左缘第2肋间及其附近连续性震颤见于动脉导管未闭。(3)心包摩擦感：检查者将全掌或手掌尺侧置于受检者心前区进行触诊（一般在胸骨左缘第4肋间易触及）。正常人无心包摩擦感。心包炎时可触及心包摩擦感。3叩诊检查心脏相对浊音界(表15-1)。(1)受检者取坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）。受检者取卧位时，检查者位于受检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）。(2)用力均匀，采用

35、轻叩法。(3)先叩左界。从心尖搏动最强点外23cm处开始(一般为左第5肋间锁骨中线外12cm)由外向内，叩至浊音时用笔做一标记，再叩上一肋间，直至第2肋间，均在清音变为浊音处做标记。(4)后叩右界。先叩出肺肝界，于其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，再依次上移，叩至第2肋间为止。分别做标记。(5)用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离。再测量左锁骨中线至前正中线的距离。左心室增大，心浊音界向左下扩大，常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。右心室增大，心浊音界向左右两侧扩大，向左增大较为显著。左心房与肺动脉扩大使心浊音区外形呈梨形，常见于二尖瓣狭窄。主动脉扩张、主动脉瘤及心包腔大

36、量积液，心底部浊音界扩大，第12肋间隙浊音区增宽。全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔积液，双侧心界扩大。大量胸腔积液、气胸时，心界在患侧叩不出，在健侧移向外侧；肺浸润和肺实变、肺部肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，因心浊音区与胸部病变的浊音区连在一起，则真正的心浊音区无法叩出。肺气肿时，可使心浊音区变小或叩不出。腹腔大量积液、巨大肿瘤等可使膈肌上升致使心脏呈横位，心脏的左、右界均扩大。4听诊受检者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位以利听诊。(1)听诊部位：二尖瓣区：正常在心尖部，即位于左锁骨中线内侧第5肋间处。心脏增大时，心尖向左或向左下移位，这时可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区；主动脉瓣区：有两个听

37、诊区，即胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3、4肋间，后者通常称为主动脉瓣第2听诊区；肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间；三尖瓣区：在胸骨体下端左缘或右缘。(2)听诊顺序：从二尖瓣区开始一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区。各瓣膜听诊区听15s1min，先用膜型体件，再用钟型体件听诊。(3)心率：一般听数1min内心跳次数即可，但在心率较慢或节律不规整时，应听数23min内的心跳次数。正常成人心率为60100min。(4)心律：正常人心律规整。但在健康儿童，青年中可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，一般无临床意义。听诊心律时注意有无早搏、房颤等。(5)心音：正常心

38、音有4个，按其出现的先后顺序称为第1、第2、第3和第4心音。通常听到的是第1和第2心音；第3心音有时也可听到，尤其是在儿童和青少年时期易听到；第4心音一般听不到。注意有无心音强度及性质改变，心音分裂、额外心音等。心音强度改变：两个心音同时增强见于胸壁薄或心脏活动增强时，同时减弱见于肥胖、胸壁水肿、左胸腔大量积液、肺气肿、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包积液及休克等。第1心音增强见于高热、甲状腺功能亢进、心室肥大、二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞。第1心音减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣区第2心音增强，见于高血压、主动脉粥样硬化。

39、肺动脉瓣区第2心音增强，见于二尖瓣狭窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心脏病。主动脉瓣区第2心音减弱，见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。肺动脉瓣区第2心音减弱，见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。心音性质改变：钟摆律、胎心律可见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情况下，偶见于儿童与青年。在病理情况下，常见于右束支传导阻滞。第2心音分裂可见于健康的儿童和青少年。在病理情况下，常见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。(6)额外心音：肺动脉收缩早期喷射音，见于房间隔缺损、动脉导管未闭、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等。主动脉收缩早期喷射音，见于主动脉扩张、高血压、主动脉缩窄等。收缩中、晚期喀喇音

40、，见于特发性二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、肥厚性心肌病、风湿性心脏病、房间隔缺损等。左心室舒张期奔马律，常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病、二尖瓣关闭不全、大量左向右分流的先天性心脏病及心功能不全等。右心室奔马律较少见，常见于肺动脉高压、肺动脉口狭窄或肺源性心脏病。收缩期前奔马律，多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、心肌炎、心肌病等。重叠型奔马律，见于左或右心功能不全伴有心动过速时，也可见于风湿热伴有P-R间期延长与心动过速的病人。在二尖瓣狭窄时，如听到二尖瓣开放拍击音，表示瓣膜尚有一定的弹性，可作为二尖瓣分离术适应证参考条件之一，当瓣膜有严重

41、的钙化或纤维化以及合并有二尖瓣关闭不全时则该音消失。心包叩击音，见于缩窄性心包炎。(7)杂音：心脏杂音是心音以外持续时间较长的夹杂声音，它可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。听到杂音应注意部位、时期、性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸及运动的关系等。部分正常人在二尖瓣区或肺动脉瓣区可听到1/62/6级柔和的吹风样收缩期杂音。二尖瓣区收缩期杂音可因器质性或相对性二尖瓣关闭不全所引起，也可能是功能性的。主动脉瓣区收缩期杂音多为器质性，如主动脉瓣狭窄，亦可由于相对性主动脉瓣狭窄引起，如主动脉粥状硬化、高血压性心脏病。肺动脉瓣区收缩期杂音多为功能性的，也可见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的肺动

42、脉口相对狭窄以及先天性肺动脉瓣狭窄。三尖瓣区收缩期杂音大多数是由右心室扩大所引起的相对性三尖瓣关闭不全，仅极少数为器质性。胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音见于室间隔缺损。二尖瓣区舒张期杂音，见于风湿性二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。主动脉瓣区舒张期杂音，主要由器质性主动脉瓣关闭不全所致。肺动脉瓣区舒张期杂音，多由相对性肺动脉瓣关闭不全所引起。胸骨左缘第2肋间及其附近的连续性杂音，见于动脉导管未闭。(8)心包摩擦音：正常人无心包摩擦音。结核性、风湿性及化脓性心包炎、心肌梗死、重症尿毒症等可出现心包摩擦音。7.胃插管术及胃肠减压术正确答案:(一)准备工作1.治疗盘内置鼻饲包(治疗

43、碗、压舌板、镊子、胃管、3050ml注射器、纱布、治疗巾)、液状石蜡、棉签、胶布、夹子或橡皮圈、安全别针、弯盘、听诊器、适量开水。2.检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。(二)操作方法1.备齐用物携至病床边，查对并向患者解释。2.视病情协助患者取坐位、半卧位或平卧位，昏迷患者取左侧卧位(有活动假牙者应取下)，将治疗巾铺于颌下，清洁鼻腔，并检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。3.用液状石蜡纱布润滑胃管前端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻向前推进插入到咽喉部时(1416cm)，清醒患者嘱其做吞咽动作，昏迷患者，将头略前倾，同时将胃管送下，插入长度为4555cm(

44、相当于患者前额发际到剑突的长度)。4.在插入过程中，如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。5.插入至所定长度后，检查胃管是否在胃内，用注射器抽取胃内容物，抽出胃液，即证明管在胃中，如无胃液可用以下方法检查：将听诊器放剑突下，用注射器向胃内注入10ml空气，如能听到气过水声，表示管在胃中；将胃管开口端置于水中，若有气泡溢出，则表示误入气管，应立即拔出。证实在胃内后，然后夹紧胃管开口端，用胶布固定胃管于鼻梁部。6.松开胃管开口端，注入少量温开水，将胃管开口端反折，用纱布包裹，夹子夹紧，用别针固定于患者枕旁或衣服上。7.整理床单位，清理用物。8.拔管法：置弯盘于患

45、者颌下，胃管末端用夹子夹紧，放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布；用纱布包裹近鼻孔处的胃管，在患者呼气时，快速拔出胃管，将胃管盘起放在弯盘中；清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者取舒适卧位。(三)注意事项1.插胃管动作轻柔，特别是在通过食管3个狭窄处时(环状软骨水平、平气管分叉处、食管通过膈肌处)以免损伤食管黏膜。2.每次鼻饲前应确定胃管确实在胃内及无胃液贮留时，方可注食。3.鼻饲者，须用药物时，应将药片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超过200ml，温度3840，间隔时间不少于2h。4.每次给食、给药后应注入温开水冲洗胃管。5.长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，每周更换胃管1次(晚上拔出，翌晨

46、再由另一鼻孔插入)。(四)质量要求1.插胃管时操作熟练、正确。2.拔管时操作正确。3.熟悉留置胃管的目的及适应证。4.插管时患者的体位正确。8.简述斑贴试验的原理。正确答案:答：斑贴试验是确定皮肤对特殊物质反应性的诊断技术，将特殊物质敷贴至皮肤，经一段时间后，造成小面积的接触性皮炎表现。呵视为埘疾病过程的最小限度的复制。9.通常情况下，医师不得下达_医嘱。因抢救危急患者需要下达_医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当_补记医嘱。正确答案:口头、口头、立即据实10.嗅诊正确答案:嗅诊是以嗅觉辨别发自病人的异常气味，以提供诊断线索的检查方法。如嗅诊皮肤、黏膜、呼吸道、消化道，以及呕吐物、排

47、泄物、脓液或血液等发出的气味。11.简述皮内试验的结果的判定。正确答案:答：注射后1520分钟观察结果。“-”阴性：试验部位无反应，或仅出现与阴性对照试验类似的小丘疹或红晕。“+”阳性：试验部位出现直径5mm的风团、红晕，部分患者可于皮试部位出现伪足甚至全身反应。12.医嘱的书写规范正确答案:医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。传统的医嘱下达方式，是由经主治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上；现在国内许多医院、特别是军队医院在采用计算机写作医疗文书的同时，也应用计算机下达临床医嘱，然后由护士在医院局域网上处理医生下达的医嘱，并打印成执行单。目前，这

48、两种方式共同存在，大体而言，计算机医嘱仍然是按照传统医嘱的规则运行的。1凡有关住院病人的医疗护理等任何工作，所有一举一动，必须先开医嘱尔后方能执行（抢救情况除外）。2医嘱内容及起始、停止时间均应由医师下达。3开医嘱前要把全部医嘱内容全面充分考虑好，然后再写，尽量归类，层次清楚，条理有序。4医嘱内容应当准确、清楚，书写医嘱要求字迹清晰，不得潦草。5每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。6下达医嘱时，按时间先后顺序连续书写，不能留空行。如页尾空间不足以开出复合医嘱，应以斜贯蓝线将页尾空间划去，在次页另开。7手写医嘱写好后不得涂改或增补；必须取消时，应当使用红笔在医嘱第2字上重叠书写“

49、取消“字样并签名，注明日期时间。8一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达头口医嘱时，护士应当复诵一篇。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。9医嘱内容的顺序为：护理常规类别，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗。10长期医嘱：有效时间24h以上，医师注明停止时间后即失效。11临时医嘱：临时医嘱有效时间在24h以内。指定执行时间的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。12.备用医嘱：分为临时备用医嘱（SOS医嘱）与长期备用医嘱（prn医嘱）两类；前者仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效；后者有效时间在24h以上，经治医师注明停止时间后方失效。13.医嘱中对药

50、名书写的要求，一般以中文为主，如无适当译名也可使用外文，但必须书写完全，不得使用化学分子式或元素符号。药名、剂量、单位、用法、给药途径、给药时间等必须交代清楚，不得半点含糊，以免执行时发生差错，酿成恶果。14.在停止包含多种药物的复合医嘱，不得停止其中一部分，保留另一部分，必须先全部停掉，再将欲保留部分另开新项。15.开好医嘱后，必须认真地自行审查1遍，严防差错。16.凡属临时医嘱，如医师自己执行完毕，必须立即在医嘱单上记录下执行时间并签名，同时向护士声明，以免重复执行。17.无处方权医师所开医嘱，必须经过上级医师审查签字，否则护士不予执行。18.凡遇手术以后、分娩以后、转科以后，应将术前、产

51、前、转科前的医嘱全部停止，重新另开术后、产后、转科后的医嘱。13.时间顺序正确答案:是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发到目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进，可避免遗漏重要的资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“以后怎么样？然后又“，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。14.气管切开术正确答案:(一)适应证1.咽喉部或者气管上段发生阻塞、水肿、痉挛或烧伤等引起明显的呼吸困难。2.下呼吸道由于外伤、神经系统病变、烧伤等引起的分泌物堵塞。3.下颌、口腔、咽、喉等部做大手术时，

52、常常需要切开气管，防止血液、分泌物或呕吐物进入下呼吸道，保持手术中呼吸道的通畅，避免术后咽喉部水肿或气管塌陷而发生呼吸困难。(二)术前准备1.了解病情，进行颈部触诊，了解气管位置、颈前有无影响手术的肿块。必要时拍颈部正、侧位X片，了解气管位置及病变情况。2.儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。3.手术需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手术器械包。特殊器械包括气管套管、气管扩张器和弧形尖刀。(三)操作步骤1.体位通常取仰卧位，垫肩、头后仰，使下颏、喉结和胸骨上切迹在一条直线上，以保证气管在中间位置。2.麻醉一般采用局部麻醉，自甲状软骨的下缘至胸骨上切迹处的正中线行局部麻醉浸润麻

53、醉。窒息的患者可以不经麻醉直接进行手术。3.切口有直切口和横切口两种，通常取直切口，直切口于颈前正中部位，自环状软骨下缘到胸骨上切迹上一横指处切开皮肤、皮下和筋膜组织。横切口在颈前软骨下3cm处沿颈前皮肤前皮纹做45cm切口。4.分离气管前组织于正中线上将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌分开，甲状腺拉钩要用同等力量牵开，术中保证气管的正中位置不会被牵拉移位。5.处理甲状腺峡部如果甲状腺峡部影响气管的暴露，可以在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间稍加分离，然后向上牵开峡部。若牵开峡部有困难或暴露气管环仍然不满意，可用血管钳在完全分离的峡部两旁钳夹，自中间断开并缝扎。6.切开气管在非紧急情况下，可用注射器经气

54、管环间隙刺入回抽为气体时注入数滴1%丁卡因，以防止气管受刺激后剧烈咳嗽。用尖刀片从正中自下而上挑开24气管环。7.插入套管用气管扩张器或弯血管钳撑大气管切口，将合适的带管芯气管套管，沿扩张器弧形自气管切口插入气管内，迅速取出扩张器，拔去管芯。用棉絮检查是否从套管内呼出气体，在确定套管位于气管内后，将内管放入套管。8.创口处理在缝合切口时应固定好套管，防止脱出。切口过长时可用丝线缝合上端12针；切口下端无须缝合，以减少皮下气肿的发生以及引流的不畅。将套管系带在颈部打死结，其松紧度以可放置12个手指为宜。(四)注意事项1.对于非急危患者，应摆好合适的体位，便于术中操作。2.对于病情特殊或危重，气管

55、切开有一定难度时，最好在气管插管后再行手术。3.分离组织要居中，防止偏斜，双侧的拉钩用力应均匀，气管前筋膜不应分离过度。4.在套管系带未固定前，应始终用受固定套管，防止脱出。(五)质量要求1.熟悉适应证。2.患者体位正确。3.消毒、局部麻醉操作正确、规范。4.切开操作方法正确。5.术后处理正确。6.熟悉注意事项。15.血气分析中常用的判断低氧血症的参数有哪些？正确答案:答：血气分析中常用的判断低氧血症的参数：氧分压(PO2)：是指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。动脉血氧分压( PaO2)正常值10.713.3kPa (80100mmHg)，其正常值随肴年龄增加而下降，预计PaO2值(mm

56、Hg)=100mmHg-0.33年龄（岁）5 mmHg。静脉血氧分压(PO2)正常值5.33kPa (40mmHg)。联合应用动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压可判断呼吸衰竭。血氧饱和度(SO2)：足指血红蛋白实际上所结合的氧含量与全部血红蛋白能够结合的氧含量之比(%)。动脉血氧饱和度以SaO2表示，正常范围为95%99%，动脉血氧饱和度与动脉m氧分压之间的关系即是氧离解曲线。氧合指数：氧合指数=PaO2/FiO2，正常值为53.3-66.7kPa(400500mmHg)。16.长期性深静脉留置导管的适应证有哪砦？正确答案:答：长期性深静脉留置导管的适应证有：肢体血管条件差或患有严重动脉血管病变

57、无法建立自体动-静脉内瘘患者。心功能差不能耐受动-静脉内瘘分流的患者。血压低不能维持动静脉内瘘血流量的患者。因各种原因需暂停腹透的患者，或短期内拟行肾移植的患者，选用血液透析过渡时，可选择长期留置导管作为血管通路。病情较重或合并有其他系统的严重疾病，预期生命有限的患者。17.环甲膜穿刺术正确答案:(一)适应证注射表面麻醉药，为喉、气管内其他操作做准备；注射治疗药物；导引支气管留置给药管；缓解喉梗阻；湿化痰液。(二)禁忌证有出血倾向。(三)用品79号注射针头或用做通气的粗针头，无菌注射器，1%丁卡因溶液或所需的治疗药物，必要时准备支气管留置给药管。(四)操作方法1.术前准备应向患者解释施行环甲膜

58、穿刺术的目的，消除不必要的顾虑。检查穿刺用品是否齐全。2.穿刺步骤(1)患者平卧或斜坡卧位，头后仰。(2)环甲膜前的皮肤按常规消毒。(3)左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出。(4)固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。(5)再按照穿刺目的进行其他操作。(6)穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。(7)若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。(五)注意事项1.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。2.必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。3.注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射

59、速度要快，注射完毕后迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出前应防止喉部上下运动，否则容易扭伤喉部的黏膜。4.注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管黏膜的刺激。5.如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。6.术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在12d即消失。(六)质量要求1.熟悉适应证。2.患者体位正确。3.消毒正确。4.穿刺进针正确。5.熟悉注意事项。18.结肠镜检查可能有哪些并发症？正确答案:答：肠穿孔、肠出血、肠系膜裂伤、心脑血管意外、气体爆炸。19.我国动态血压的诊断标准是什么？正确答案:答：2010年，中国高血压防治指南推荐的动态血压

60、的正常参考标准为：24h血压平均值130/80mmHg，白昼血压平均值135/85mmHg，夜间血压平均值120/70mmHg;夜间血压下降百分率在10%20%。20.头部正确答案:检查头部时受检者取坐位或仰卧位。1头颅(1)观察受检者头颅大小外形变化、运动有无异常。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。(2)以双手分开头发观察头皮，注意有无鳞屑、红斑、损伤或瘢痕等，同时观察头发密度、颜色、光泽及分布，触诊有无压痛。(3)头颅的形状、大小可为某些疾病的特征：小儿囟门多在1218个月内闭合，如过早闭合即可形成小颅畸形。尖颅见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形，即Apert综