第三十七章结直肠与肛管疾病课件

1、第三十七章结直肠与肛管疾病第三十七章结直肠与肛管疾病优选第三十七章结直肠与肛管疾病优选第三十七章结直肠与肛管疾病结 肠结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠解剖学标志为结肠袋、肠脂垂、结肠带肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层结 肠结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横结肠、降结直 肠直肠壶腹长度1215cm，以腹膜返折为界分为上下两段。 重要解剖结构直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠系膜肛垫直 肠直肠壶腹肛 管 上起于齿状线，下止肛门缘，长1.52.0厘米。肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。肛 管 上起于齿状线，下止肛门缘

2、，长1.52.0直肠肛管肌肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌。肛门内括约肌是不随意肌肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，分皮下部，浅部和深部。上、中、下环肛提肌是随意肌。肛管直肠环，由内括约肌、直肠壁纵肌的下部、外括约肌的深部以及耻骨直肠肌所组成。直肠肛管肌肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌。肛门内直肠肛管周围间隙 肛提肌上骨盆直肠间隙、直肠后间隙 肛提肌下坐骨肛管间隙（深部肛管后间隙）、肛门周围间隙（浅部肛管后间隙）直肠肛管周围间隙 肛提肌上骨盆直肠间隙、直肠后间隙结肠的血管、淋巴管、神经 右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、迷走神经）左半结肠（肠系膜下动脉、肠系膜下静脉、盆

3、腔神经） 淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、中央四组结肠的血管、淋巴管、神经 右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上静直肠肛管的血管、淋巴、神经 齿状线以上直肠上动脉 直肠下动脉 骶正中动脉齿状线以下肛管动脉 直肠肛管的血管、淋巴、神经 直肠上静脉丛 直肠上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 直肠下静脉丛 直肠下静脉 肛管静脉 髂内静脉 阴部内静脉 下腔静脉直肠肛管的血管、淋巴、神经 直肠肛管的血管、淋巴、神经 直肠肛管的血管、淋巴、神经 淋巴回流上组：直肠上动脉 肠系膜下动脉旁淋巴结 直肠下动脉 髂内 肛管动脉 髂内下组：腹股沟 髂外 闭孔动脉 髂内 直肠肛管的血管、淋巴、神经 淋巴回流直肠肛管的血管、淋巴

4、、神经 直肠肛管神经 直肠肛管的血管、淋巴、神经 直肠肛管神经 结、直肠肛管的生理功能 结肠吸收水分 储存和转运粪便 分泌功能 直肠排便 吸收 分泌功能 结、直肠肛管的生理功能 结肠吸收水分第二节 直肠肛管检查方法 检查体位 肛门视诊第二节 直肠肛管检查方法 检查体位 直肠指诊 用于诊断痔肛瘘直肠息肉肛管、直肠癌其他疾病的辅助诊断 直肠指诊 用于诊断期（Dukes B期）纠正便秘，保持大便通畅部位大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂肠腔狭窄症状肛周病变以时钟定位记录，并表明体位。其它 会阴、直肠坠胀感、全身感染症状重要解剖结构直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿

5、状线盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造完全脱垂是固定直肠的周围结缔组织松弛，致直肠壁全层下移。切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。4 肠梗阻症状左侧常见肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织。炎性息肉主要表现为原发疾病肿瘤标记物内口位于肛窦，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，分皮下部，浅部和深部。在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移内镜检查 肛门镜 用于低位直肠病变和肛门疾病的检查，同时可做简单的治疗

6、。 期（Dukes B期）内镜检查 肛门镜时钟定位法 肛周病变以时钟定位记录，并表明体位。截石位，肛门后正中6点，前方中点为12点，膝胸位相反。例如截石位11点或胸膝位5点。时钟定位法乙状结肠镜检查 纤维乙状结肠镜 硬管乙状结肠镜 乙状结肠镜检查 纤维乙状结肠镜 硬管乙状结肠镜 纤维结肠镜检查 纤维结肠镜检查 第五节 肠息肉及肠息肉病 病理分类腺瘤性息肉炎性息肉错构瘤性其他化生性息肉及黏膜肥大赘生物。第五节 肠息肉及肠息肉病 病理分类肠息肉 可发生于肠道任何部位 临床表现肠道刺激症状便血 肠梗阻及肠套叠 炎性息肉主要表现为原发疾病 肠息肉 可发生于肠道任何部位圈套蒂切除内镜下摘除肠段切除肛门镜

7、切除经肛门切除电灼切除治疗 圈套蒂切除内镜下摘除肠段切除肛门镜切除经肛门切除电灼切除治疗肠息肉病 肠道广泛出现数目多于100颗的息肉 遗传因素 色素沉着息肉综合征家族性息肉病 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤 肠息肉病 肠道广泛出现数目多于100颗的息肉 遗传因第六节 结肠癌第六节 结肠癌 结肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一 中国 居恶性肿瘤发病率的第4位，4165 岁人群发病率高 近20年 发病率明显上升 结肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一病因浸润转移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤半数以上为腺瘤癌变病因浸润转移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤半数危险因素动物脂

8、肪及蛋白饮食缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品缺乏适度的体力活动 遗传易感性因素 家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等危险因素动物脂肪及蛋白饮食病理与分型 隆起型 浸润型溃疡型 病理与分型 隆起型 浸润型溃疡型 切除后作结、直肠端端吻合。放射治疗是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。肠道广泛出现数目多于100颗的息肉 遗传因素内口位于肛窦，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。（三）B型超声扫描、CT扫描检查右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、迷走神经）优选第三十七章结直肠与肛管疾病内口位于肛窦，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。瘘管切开术适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的

9、外瘘 。慢性阑尾炎史、精神创伤史，以肛管直肠环，由内括约肌、直肠壁纵肌的下部、外括约肌的深部以及耻骨直肠肌所组成。抗生素治疗选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。肠道排空术前1224小时口服药物直肠下动脉 髂内直肠下动脉 髂内切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。将特制的胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。因全身一般状态较差不能耐受Miles术乙状结肠癌肿的根治切除肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。除，直肠乙状结肠吻合术结肠癌发病部位切除后作结、直肠端端吻合。结肠癌发病部位Duckes分期 期（Dukes A期） 癌局限于肠壁内 期（Dukes B期） 癌侵润至肠壁外 期（Dukes C期

10、） 伴有淋巴 腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜)期（Dukes D期） 已有远脏转移 Duckes分期 期（Dukes A期） 癌局限于肠壁内 TNM分期 TNM分期 结肠癌分期 结肠癌分期 转移 1 淋巴转移主要途径 2 血行转移肝、肺、骨 3 直接浸润 4 腹腔种植 转移临床表现 1 排便习惯与粪便性状的改变最早 2 腹痛 3 腹部肿块 4 肠梗阻症状左侧常见 5 全身症状右侧常见右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？临床表现 高危人群40岁以上 1 I级亲属有结直肠癌史； 2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3 大便隐血试验阳性； 4 黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘

11、、 慢性阑尾炎史、精神创伤史，以 上症状两项以上的。诊断 高危人群40岁以上诊断诊断（一）X线造影检查 （二）结肠镜检查（三）B型超声扫描、CT扫描检查 （四）血清癌胚抗原（CEA） 诊断（一）X线造影检查 治疗（一）结肠癌根治性手术（二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术（三）化学药物治疗（四）化学预防治疗（一）结肠癌根治性手术治疗 右半结肠切除术 治疗 右半结肠切除术 横结肠切除术 横结肠切除术 在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。肠道排空术前1224小时口服药物解剖学标志为结肠袋、肠脂垂、结肠带第十节 直肠肛管周围脓肿第三十七章结直肠与肛管疾病抗生素治疗选用对

12、革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂乙状结肠癌肿的根治切除瘘管切开术适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘 。右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂期（Dukes B期）部位大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位肛管直肠环，由内括约肌、直肠壁纵肌的下部、外括约肌的深部以及耻骨直肠肌所组成。新辅助放化疗肿瘤降期，提高手术切除率。一般治疗适用于痔初期。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等左半结肠切除术在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛乙状结肠癌肿的根治切除 乙状

13、结肠癌肿的根治切除 结肠癌并发肠梗阻手术 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。结肠癌并发肠梗阻手术 术前作肠道准备后如肠内容物明显减术中注意事项 在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染 术中注意事项 在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管结肠癌术前准备肠道排空术前1224小时口服药物 梗阻时灌肠肠道抗生素的使用甲硝唑、新

14、霉素术前一日口服。结肠癌术前准备肠道排空术前1224小时口服药物化学药物治疗 FOLFOX6方案XELOX方案MAYO方案化学药物治疗 FOLFOX6方案化学预防 化学预防 第七节 直肠癌 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌肿 ，是消化道常见的恶性肿瘤。第七节 直肠癌 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间直肠癌比结肠癌发生率高，1.51低位直肠癌比例高，约为60%75%青年（30岁）直肠癌比例高，约10%15%直肠癌比结肠癌发生率高，1.51大体分型 占50%以上，分化低转移早 浸润少 预后较好 分化低 转移早 预后差浸润型大体分型隆起型溃疡型大体分型 占50%以上，分化低转移早浸润

15、型大体分型隆起型组织学分类腺癌腺鳞癌组织学分类乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌未分化癌组织学分类腺癌腺鳞癌组织学分类乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒 扩散与转移 1 淋巴转移主要途径 2 血行转移肝、肺、骨 3 直接浸润 4 腹腔种植 扩散与转移临床表现 直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 癌肿破溃感染症状 侵犯前列腺、骶前、肝转移临床表现诊断 病史、体检、影像学、内镜 大便潜血检查 直肠指诊 内镜检查 影像学检查 肿瘤标记物 其他检查诊断 病史、体检、影像学、内镜治疗 距齿状线5厘米内 宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。 距齿状线510厘米 力争借助吻合器作前切除术 距齿状线10厘米以上

16、 作经腹直肠部分乙状结肠切 除，直肠乙状结肠吻合术直肠癌高位直肠癌中位直肠癌低位直肠癌治疗 距齿状线5厘米内直肠癌高位直肠癌中位直肠癌低位直肠局部切除术适用于早期瘤体小，T1，分化程度高的直肠癌。手术方法经肛门局部切除术骶后径路局部切除术局部切除术适用于早期瘤体小，T1，分化程度高的直肠癌。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 切除范围部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 切除范围部分经腹直肠癌切除术 （Dixon术） 切除范

17、围足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。经腹直肠癌切除术 （Dixon术） 切除范围足够长的乙经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann手术） 适应症因全身一般状态较差不能耐受Miles术急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann手术）治疗放射治疗是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。化学治疗5FU为基础。 FOLFOX6方案、XELOX方案、MAYO方案。新辅助放化疗肿瘤降期，提高手术切除率。其他治疗基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗放射治疗是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存

18、率。第九节 肛裂定义肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。部位大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位第九节 肛裂定义肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡病因 病理 长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。 粗暴的检查亦可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。肛裂“三联症” 病因 病理 长期大便临床表现疼痛 便秘 出血排便时疼痛括约肌挛缩痛间歇期临床表现疼痛 便秘 诊断与鉴别诊断结核溃疡性结肠炎肛周肿瘤梅毒软下疳诊断与鉴别诊断结核治疗 非手术治疗原则解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便，中断恶性循环，促进局部愈合。措施高锰酸钾

19、温水坐浴纠正便秘，保持大便通畅局麻后扩肛治疗 非手术治疗手术治疗 肛裂切除术全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂 。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。 手术治疗 肛裂切除术全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛手术治疗 肛管内括约肌切断术分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。手术治疗 肛管内括约肌切断术分离并切断内括约肌，切除乳头第十节 直肠肛管周围脓肿 概念 直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。 第十节 直肠肛管周围脓肿 概念 直肠肛管周围软组织或病因和病理 绝大部分由肛腺感染引起，少数肛管

20、直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。病因和病理 绝大部分由肛腺感染引起，少数肛管直肠周围脓临床表现肛周脓肿 局部持续性跳痛，全身症状不明显。 坐骨肛管间隙脓肿 全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。骨盆直肠间隙脓肿 全身中毒症状重，局部肛门坠胀，便意不尽，排便不适、排尿困难等。其它 会阴、直肠坠胀感、全身感染症状临床表现肛周脓肿 局部持续性跳痛，全身症状不明显。 治疗 非手术治疗抗生素治疗选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂或石蜡油减轻排

21、便疼痛。治疗 非手术治疗肛门周围脓肿切开引流术 肛周皮下脓肿切开引流术 （切开皮肤 ，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开 ，脓腔内置凡士林纱布引流。手术治疗肛门周围脓肿切开引流术 肛周皮下脓肿切开引流术 （切开皮肤 坐骨肛管间隙脓肿切开引流术 手术治疗坐骨肛管间隙脓肿切开引流术 手术治疗骨盆直肠间隙脓肿切开引流术 手术治疗骨盆直肠间隙脓肿切开引流术 手术治疗第十一节 肛瘘 定义是肛管周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口位于肛窦，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。 第十一节 肛瘘 定义是肛管周围的肉芽肿性管道，由内口、病因和病理直肠肛管周围脓肿引起结核 溃疡性结肠炎 克罗恩

22、病等特异性炎症 恶性肿瘤 外伤感染病因和病理直肠肛管周围脓肿引起分类瘘管位置高低分类高位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位复杂性高位单纯性高位复杂性分类瘘管位置高低分类高位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位复杂性高位按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌临床表现症状 瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物查体 外口 瘘管 内口Goodsall规律临床表现症状 瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物Goodsall规律在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。若外口在线前方，瘘管常是

23、直型，内口常在附近的肛窦上。Goodsall规律在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管治疗瘘管切开术适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘 。瘘管切开术治疗瘘管切开术适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘 。瘘挂线疗法 挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。挂线疗法 挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肛瘘切除术 肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织。肛瘘切除术 肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在第十二节 痔第十二节 痔病因肛垫下移学说静脉曲张学说病因肛垫下移学说分类及临床表现痔混合痔外痔内痔度度度度便时带血，无痔脱出便血，痔核可自行还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后不能还纳或又脱出肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒兼有内痔和外痔的症状分类及临床表现痔混合痔外痔内痔度度度度便时带血，无痔内痔好发部位内痔好发部位诊断及鉴别诊断肛门检查直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂诊断及鉴别诊断肛门检查治疗治疗原则无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；以非手术治疗为主 。一般治疗适用于痔初期。治疗治疗原则无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状注射疗法 适用一二期内痔，将药物注射入痔基部黏膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬