儿科病人重症监护

1、关于儿科病人的重症监护第1页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四病案女，4天，35+1周早产儿，2.3kg，因“发现腹胀5小时”，患儿今晨出现腹胀，补液后仍腹胀、吵闹，经外院止血、抗感染、补液后到13：50我院 。入院前四天进食尚可。体检：嗜睡、全腹胀，压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。下肢花斑，发凉。带胃肠减压1根。T:36.5摄氏度，P169次/分，R36次/分。X线：中下腹肠腔积气扩张呈腊肠状，大量气腹。诊断：消化道穿孔，早产儿，低体重儿。16：00血气：PH7.253 Pco237.3 P0270，Be-11 HCO3 16.5 SO2 91% 2第2页，共56页，2022年，

2、5月20日，9点0分，星期四第一节 小儿的解剖生理特点 呼 吸 系 统心血管系统 泌 尿 系 统 体 液 代 谢 神 经 系 统心理社会发展3第3页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四呼吸系统解剖特点:呼吸道细小，,易阻塞，不能有效地排除微生物，易感染。生理特点:新生儿以腹式（鼻呼吸）为主，逐渐过渡到胸式呼吸。从2-4岁开始，在7-8岁完成。潮气量绝对值6ml/kg缺氧代偿方式与成人有异4第4页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四循环系统血容量：足月新生儿约为10%，到2-3岁时为8%，成人为6%。心率 小儿年龄愈少，心率愈快。血压 小儿上肢血压正常值 1岁以上

3、小儿收缩压=80+（2年龄）mmHg5第5页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四泌尿系统尿色：淡黄色，出生后1-2天尿色较深略浓新鲜尿液无特殊气味新生儿尿比重较低，为1.006-1.008，儿童通常为1.010-1.025尿量差异较大：正常小时尿量1-2ml/kg。6第6页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四体液系统间质液比例较高，体液平衡调节功能差调节功能差水交换率高，每天排出量为细胞外液量的1/2，而成人每天约1/7更易发生水和电解质紊乱7第7页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四神经系统兴奋性低，对刺激的耐受也低，易于疲劳，需要多休息和睡眠

4、对外界反应较慢且易于泛化婴儿特有的神经反射出生后3-4个月肌张力较高，可使克氏征呈阳性。2岁以下小儿巴氏征阳性属于生理现象8第8页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四心理会社发展信任-不信任期（婴儿期）需要足满各种需要，给予爱抚或提供安全感自主-羞愧或疑虑期（幼儿期）鼓励自主行为，自己做决定主动-内疚期（学龄前期）肯定患儿的行为，耐心回答问题9第9页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四心理社会发展自卑-勤奋期（学龄期） 完成任务时给予肯定 和赞扬自我认同-角色紊乱期（青春期） 保持良好自身形象，尊重隐私尊重、倾听、鼓励10第10页，共56页，2022年，5月20

5、日，9点0分，星期四二、新生儿特点11第11页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四呼吸系统呼吸中枢调节能力差，易出现呼吸节律不齐甚至呼吸暂停呼吸道狭小易堵塞安静时正常呼吸频率40-60次/分钟，主要靠膈肌运动，呈腹式呼吸12第12页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四循环系统绝对血容量少血流多集中于躯干及内脏心率波动范围较大，安静时每分钟90-160次13第13页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四消化系统易发生溢乳肠管壁较薄，通透性高，肠毒素易进入血生理性黄疸对多种药物的处理能力低下，易发生药物中毒出生后10-12小时开始排出墨绿色胎便14第1

6、4页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四泌尿系统正常新生儿小时尿量1-3ml/kg水电解质平衡调节功能较差免疫系统：非特异性免疫功能不成熟，易于感染细菌。特异性免疫功能不完善，易发生呼吸道和消化道感染。15第15页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四血液系统 凝血功能较差神经系统 触觉及温度觉灵敏，疼痛反应迟钝体温调节特点 体温调节中枢的功能发育不够完善，环境温度易影响体温的升降。适中温度对新生儿至关重要16第16页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四特殊的生理现象：生理性黄疸、“马牙”和“螳螂嘴”、乳腺肿大、假月经、新生儿红斑及粟粒疹。早产儿：

7、更易出现各种并发症 体温不升、呼吸暂停、肺炎、坏死性小肠炎、出血、惊厥、高血糖、低血糖、贫血、严重感染、黄疸、水电解质紊乱等。17第17页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四第二节 护理评估评估注意事项年龄：新生儿记录天数甚至小时，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月。个人史：还应包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史。评估过程中应注意保暖。18第18页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四呼吸系统面色、神智、体位口唇肢端颜色呼吸频率、节律、幅度有无辅助呼吸运动咳嗽能力，呼吸道分泌物性状有无异常气道声音，双肺呼吸音血气分析，指脉搏氧饱和度19第19页，共56页

8、，2022年，5月20日，9点0分，星期四呼吸窘迫和呼吸衰竭的体征呼吸窘迫呼吸衰竭鼻翼煽动发绀吸气三凹征呼吸音减低呼吸加快（呼吸过速）痛觉降低点头性呼吸肌张力低跷跷板式呼吸（腹式呼吸）呼吸频率低、呼吸运动和胸廓扩张不足烦躁心动过速心动过速使用辅助呼吸机20第20页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四循环系统评估患儿的意识状态体位、有无呼吸困难心率、心律、血压面色、皮肤粘膜颜色、干湿度、花纹 毛细血管再充盈时间（8.0kPa或大动脉搏动强幼儿期（13岁）9.3kPa大动脉搏动强学龄前期（45岁）10.0kPa学龄期（612岁）10.7kpa青春期（1318岁）12kPa大于3岁的

9、儿童应测量血压收缩压=年龄*2+80mmHg1岁患儿正常收缩压的低限70+年龄*2血压是患儿循环充足最不敏感的指标22第22页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四动脉搏动的观察小于3岁的幼儿中心脉搏很强是血压正常的征象经常在主动脉脉搏消失后出现低血压评估大动脉搏动的部位随年龄而变化。新生儿：通过拇指和示指触摸脐带来评估大动脉搏动的紧张度和性质。婴儿和幼儿：测量肱动脉或股动脉搏动。颈动脉搏动在1岁以后都可以用。23第23页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四评价皮肤颜色粉红 正常的血流灌注苍白 呼吸衰竭时可见；冰冷和苍白的程度与心输出量有关，在休克和低温时可见发绀

10、 血氧不足或灌注不足发花 心输出量下降、缺血和低氧或被暴露在寒冷环境中的婴儿在巩膜、结膜、甲床、舌、口腔黏膜、手掌和足底处评估皮肤的颜色最可靠24第24页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四休克患儿，皮肤发花25第25页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四评价皮肤温度和湿度皮肤温度:热、温暖和冰冷 心输出量下降时由手脚冰凉逐步延伸到躯干皮肤湿度：干、潮湿和出汗 正常皮肤干燥有轻微的出汗用手背和指背评估皮肤26第26页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四皮肤充盈和脱水的评估皮肤恢复原来的时间（秒）大致的脱水程度（占体重）2410%阳性发现比阴性更有

11、用！27第27页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四评估毛细血管再充盈按压最温暖的部位，再放开。用于小于6岁的小儿5秒，有休克的发生。其它评估部位：前额、腹部、胸部、手掌皮肤灌注下降是休克的早期征象28第28页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四体温监测中心体温：肛门、口腔、鼻咽、食管、鼓膜体表温度：指或趾间、腋下肛指（趾）温差7 血液集中化29第29页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四消化系统饮食情况大便性状呕吐物、胃肠减压物性状腹部张力、压痛、反跳痛肠鸣音减弱、消失或增强30第30页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四泌尿系

12、统评估血液、尿液实验室检查 意识状态有无水肿、高血压、腹水尿量、是否在其年龄正常范围内尿液性状31第31页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四水电解质平衡精神状态皮肤弹性、前囟、眼窝循环指标：脉搏、血压、心电图血电解质检查，血气检查结果唇舌粘膜尿量32第32页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四神经系统意识状态、姿态瞳孔有无不自主运动深浅反射、病理反射肌力、肌张力 心率、血压的变化婴儿的囟门大小、张力异常呼吸（陈-施呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔呼吸）33第33页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四婴儿的 Glasgow昏迷评分睁眼语言反应运动反应反应

13、评分反应评分反应评分自动睁眼4呀呀声5自发的6呼唤睁眼3激惹性哭4触之回缩5痛时睁眼2疼痛时哭3痛时回缩4无反应1痛时呻吟2异常弯曲（去皮质）3无反应1异常伸直（去大脑）2无反应134第34页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四第三节 ICU儿科病人的护理护理问题 1.低效型呼吸形态2.清理呼吸道低效3.窒息的危险 4.受伤的危险5.感染的危险6.体液失调的危险7.恐惧8.体温35第35页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四呼吸机辅助呼吸的护理合理设置呼吸机参数及报警值，及时处理报警。记录患儿生命体征、氧疗效果及呼吸机参数等相关记录。呼吸机管道连接紧密，妥善固定

14、保持气道、呼吸机管道的通畅。妥善固定导管，防止移位。患儿的约束36第36页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四37第37页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四38第38页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四患儿使用机械通气时急性恶化的可能原因插管移位、连接故障插管梗阻气胸机器故障39第39页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四氧疗的护理氧流量鼻导管：新生儿0.30.5 L/min; 婴幼儿0.51 L/min 学龄儿2 L/min 面罩：35 L/min 暖箱内吸氧：24 L/min40第40页，共56页，2022年，5月20日，

15、9点0分，星期四氧中毒的预防避免不必要的吸氧Fi02大于60%的高浓度吸氧不超过24小时，纯氧吸氧不超过6小时，病情好转应及时减低吸氧浓度。对早产儿尽量间歇给氧41第41页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四保持气道通畅开放气道法半卧位，常翻身拍背。评估患儿双肺情况，行胸部物理治疗。评估患儿气道内痰液情况，及时清理大气道内痰液。 42第42页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四吸痰注意事项吸痰管直径不应超过气管插管直径的一半吸痰管型号约等于插管的外径（mm）X 2负压60-100mmHg吸痰时间不超过10秒，婴儿不超过3-5秒吸痰前给纯氧至少30秒口鼻吸痰时吸痰

16、管插入的深度约为鼻尖至耳垂的距离吸痰前后应检查人工气道的位置。43第43页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四患儿的安全护理清醒及烦躁患儿应有人床旁守护，加床档，以防翻身坠床。 带人工气道、引流管的患儿应妥善约束双上肢，经常检查导管是否在正确位置。妥善固定各种引流管，保持引流通畅。疼痛患儿予适当镇痛。44第44页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四体液疗法小儿补液的原则 据脱水程度的轻重，确定补液总量；根据脱水性质，有无酸中毒及低血钾等，确定补液种类；补液时，一般先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾；补液总量应按规定速度补完45第45页，共56页，2022年，

17、5月20日，9点0分，星期四补液方法补液量的确定输液种类取决于脱水性质。 生理需要量一般用1/5张含钠液。输液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。 扩容阶段：等张含钠液20ml/kg，30-60min 快速 补液阶段：8-12小时，1/2,10ml/kg.h； 维持补液阶段：16小时，余量，约5ml/kg.h 常规补液总量于24小时匀速滴入46第46页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四输液的观察1输液部位的观察滴液是否通畅患儿有无异常哭闹或摸输液部位注意局部有无肿胀、变硬、颜色变化；有无渗液、渗血。两侧肢体比较47第47页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四输

18、液的观察2患儿的神智及意识是否有变化；血压、心率、周围循环灌注是否改善；面色、体温、皮肤弹性；重要脏器功能状况，尿量水电解质、血气分析等分阶段总结输入的液体量及疗效判断，一旦纠正，应及时调整计划。48第48页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四小儿用药的护理应准确称量患儿体重在用药时应慎重严格按照医嘱给药，注意观察药物的疗效和副反应49第49页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四新生儿的护理 护理问题有窒息的危险 与溢奶、呕吐物误吸有关。有体温改变的危险 与体温调节功能不完善有关。有感染的危险 与免疫功能不足有关。有受伤的危险 与无自我防卫能力有关。50第50页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四保温高危新生儿入婴儿培养箱保暖，保持患儿体温在36-37。箱温、湿度据新生儿的体重、出生日龄定早产儿的箱温、湿度一般外科新生儿为30，湿度55%-65%受冷患儿的复温。51第51页，共56页，2022年，5月20日，9点0分，星期四感染的预防环境的清洁消毒人员的控制仪器的消毒、暖