生儿胆红素脑病影像学诊断培训课件

1、新生儿胆红素脑病影像学诊断新生儿胆红素脑病影像学诊断（优选）新生儿胆红素脑病影像学诊断（优选）新生儿胆红素脑病影像学诊断正常胆红素代谢胆色素：是体内铁卟啉化合物（血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素等）的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。胆红素：是胆色素的一种，它是人胆汁中的主要色素，呈橙黄色。体内的胆红素大部分来自衰老红细胞裂解而释放出的血红蛋白。有毒性，可对大脑和神经系统引起不可逆的损害，但也有抗氧化剂功能，可以抑制亚油酸和磷脂的氧化。胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。 正常胆红素代谢胆色素：是体内铁卟啉化合物（血红蛋白、肌红蛋白胆红素概述正常血清胆红素浓

2、度：116mol/L (0.11mg/dL) 4/5为游离胆红素，其余为结合胆红素两种胆红素： 游离胆红素：未与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为游离胆红素，对重氮试剂呈间接反应，故又称“间接胆红素”。 结合胆红素：与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为结合胆红素，用凡登伯定性试验呈直接反应，故将这种胆红素称为“直接胆红素”。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素。胆红素概述正常血清胆红素浓度：116mol/L (0.胆红素概述间接胆红素即未经肝脏处理的胆红素。血红蛋白被单核巨噬细胞吞噬破坏后分解为胆绿素，再还原成胆红素进入血中，与血浆白蛋白结合而被转运。间接胆红素呈黄色，难溶于水，不能由肾脏排出，脂溶性高，易

3、透过生物膜，毒性大。间接胆红素偏高说明肝细胞受到损伤，没有能力加工间接胆红素，造成肝细胞性黄疸。直接胆红素的升高，说明经肝细胞处理和处理后胆红素从胆道的排泄发生障碍。胆红素概述间接胆红素即未经肝脏处理的胆红素。血红蛋白被单核巨 项 目 游离胆红素 结合胆红素 别 名间接胆红素血胆红素直接胆红素肝胆红素与葡萄糖醛酸结合未结合 结合与重氮试剂反应慢或间接反应迅速直接反应水中溶解度小大经肾随尿排出不能能通透细胞膜对脑的毒性作用大无两种胆红素的区别 项 目 游离胆红素 结合胆红素 别 名间接胆一、胆红素的来源及生成过程胆红素主要来源于衰老红细胞的破坏、降解，约占人体胆红素总量的80%。胆红素的生成过程

4、包括：衰老的红细胞在单核吞噬细胞系统被破坏，首先除去珠蛋白而分离出血红素；血红素在单核吞噬细胞内微粒体的血红素加氧酶的作用下，形成胆绿素，胆绿素在胆绿素还原酶催化下生成胆红素。一、胆红素的来源及生成过程胆红素主要来源于衰老红细胞的破坏、一、胆红素的来源及生成过程胆红素可进入血液循环，在血浆内主要以胆红素-白蛋白复合体的形式存在和运输。一般说白蛋白与胆红素的结合是可逆的。由于胆红素与白蛋白较紧密地结合成复合体，一方面改变了胆红素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通过各种生物膜的能力，不致有大量游离胆红素进入组织细胞而产生毒性作用。一、胆红素的来源及生成过程胆红素可进入血液循环，在血浆内主要一、胆红

5、素的来源及生成过程一、胆红素的来源及生成过程二、胆红素在血液中的运输运输形式：胆红素白蛋白复合体意义：胆红素在生理pH情况下显亲脂疏水的性质，可自由透过细胞膜进入血液，再与血浆白蛋白结合成复合物转运到肝。加强了血浆对胆红素的运输限制了胆红素通过细胞膜而对组织造成毒害二、胆红素在血液中的运输运输形式：三、肝对胆红素的摄取当胆红素随血液运输到肝后，迅速被肝细胞摄取。肝迅速地选择性地从血浆摄取胆红素的能力与下述机制有关。胆红素可以自由双向通透肝血窦，当白蛋白-胆红素复合物通过肝窦壁时，胆红素与白蛋白解离，只有胆红素被肝细胞摄取。肝细胞对胆红素有极强的亲和力，肝细胞膜表面有结合胆红素的特异受体，利用其

6、对胆红素的高亲和力，从细胞膜上接受进入胞质的胆红素，并将它运至内质网。三、肝对胆红素的摄取当胆红素随血液运输到肝后，迅速被肝细胞摄四、肝对胆红素的酯化肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素被转化为葡萄糖醛酸胆红素，胆红素从极性很低的脂溶性的未结合胆红素（游离胆红素/间接胆红素）变为极性较强的水溶性结合物-葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素/直接胆红素/酯化胆红素/肝胆红素），从而不易透过生物膜。这样既起到解毒作用，又有利于胆红素从胆道排泄。在肝细胞内，胆红素通过其丙酸基与葡萄糖醛酸结合，主要生成双葡萄糖醛酸胆红素。四、肝对胆红素的酯化肝细胞对胆红素的转化在滑面内

7、质网上进行。四、肝对胆红素的酯化部位：滑面内网质反应：结合反应（主要为结合物为UDP葡萄糖醛酸，UDPGA）酶：葡萄糖醛酸基转移酶（BGT）产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素四、肝对胆红素的酯化部位：滑面内网质4.2防止受热，远离明火。气瓶与明火的距离一般应保持在10m以上，气瓶要防止暴晒，远离热源。冬天瓶阀冻结可用温水解冻，严禁火烤或蒸汽直接加热。功能性满足有以下方面：第一，产品本身的功能令顾客满意；第二，服务人员的服务质量令人满意，表现专业、效率高，对产品的阐述正确，态度亲切且有耐性，让顾客感动等；第三，服务制度本身令顾客满意，具有严格

8、的服务标准，快速活跃的机制，保证的制度等。例如在餐厅用餐时，食物符合口味使人感到满意，或者食物本身没有特别之处，但餐厅的服务态度非常好，也使顾客感到很满足。重庆机电控股（集团）公司推荐优秀青年作为在作业现场彻底推动5S活动，使员工对于安全用电、确保消防通道畅通、配戴安全帽、遵守搬运物品的要点养成习惯，建立有规律的作业现场，那么安全事故次数必定大大降低。8.3.5 对外报表的审核27.3 提交了“撤回”通知的投标文件将不予开封。阅读上面一段案例，您认为这位培训师如此训练员工的目的是什么？您认为是否有效果？如果您是培训师，您是否还有其他有效的训练方法来激发员工的服务理念？请分析案例，简单阐述您的意

9、见。请您阅读下文，回答相应的问题。b、利用一切机会和医生单独接触，上班时间、晚上值班时间、到医生家里做各种工作等。 管理日常目标、责任制、增强管理层的工作主动性，按“国优”标准制定各各项管理指标，严格作好各项工作、明确奖罚。什么是植根式服务文化？植根是指深植于员工的脑海、内心，植根式的服务是指全身心的服务，里里外外、上上下下，总公司、分公司，所有的神经末梢全面参与服务，而绝不是那种根本与实际情况不符的、停留在表面的服务。d. 系统性原则是反映企业生产经营各类统计指标，由于彼此间的相互依存和相互制约关系，从而形成系统的指标群统计指标体系。指标体系通过一系列的指标系统描述生产经营全过程及基本特征。

10、( 六 ) 团籍由企业团委管理的共青团员或35周岁以下青年党员，大专及其以上学历。五、肝对胆红素的排泄结合胆红素被排泄至毛细胆管的过程，有内质网、高尔基复合体、溶酶体等参与，毛细胆管膜上也存在一种以载体为中介的转运过程，这一过程必须对抗浓度梯度。当肝细胞损伤时，可由于结合型胆红素的排泄障碍而造成肝细胞淤滞性黄疸。由于肝细胞内有亲和力强的胆红素载体蛋白及葡萄糖醛酸基转移酶，因而不断地将胆红素摄取、结合、转化及排泄，保证了血浆中的胆红素不断地经肝细胞而被清除。4.2防止受热，远离明火。气瓶与明火的距离一般应保持在10m五、肝对胆红素的排泄结合胆红素从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。在

11、细菌-葡萄糖苷酶的作用下，脱去葡萄糖醛酸基，并逐步还原，生成一类无色的胆素原(中胆素原、胆素原、粪胆素原及尿胆素原)胆素原被氧化成L-尿胆素、粪胆素及D-尿胆素(统称胆素黄褐色，为粪便的主要颜色）五、肝对胆红素的排泄结合胆红素从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，六、胆素原的肠肝循环肠道中有少量的胆素原（10%-20%）可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。被吸收的胆素原少量经血液循环入肾随尿排出，氧化成尿胆素。六、胆素原的肠肝循环肠道中有少量的胆素原（10%-20%）可胆红素代谢紊乱（黄疸）黄疸是由于血清胆红素浓度增高而引起的皮肤、巩膜、粘膜、大部分组

12、织和内脏器官及某些体液的黄染。黄疸分类： 高胆红素血症：19 umol/L 隐性黄疸： 17.1 umol/L - 34.4 umol/L 明显黄疸：34.4 umol/L种类(按血清胆红素的来源)： 溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；阻塞性黄疸。胆红素代谢紊乱（黄疸）黄疸是由于血清胆红素浓度增高而引起的皮溶血性黄疸是由于红细胞在单核-吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，造成血清游离胆红素浓度过高所致。原因： 免疫性（异型输血）、生物性（原虫感染）、理化性（烧伤、蛇毒）、遗传性因素（地中海贫血）机制：大量红细胞破坏生成增多肝脏最大处理能力特点：血清非酯型胆红素；粪、尿胆素原；尿胆红素

13、（-）； 核黄疸。溶血性黄疸是由于红细胞在单核-吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细肝细胞性黄疸由于肝细胞破坏，其摄取、转化和排泄胆红素能力降低所致。原因：感染性疾病；乙醇、四氯化碳等；肝硬化、肝癌。机制：血清酯型胆红素：肝细胞分泌排泄胆红素障碍；毛细胆管破裂、阻塞、通透性增高，酯型胆红素随胆汁反流入血。 血清非酯型胆红素：肝细胞受损后摄取、运输 、酯化功能降低；酯型胆红素排泄障碍，反馈性抑制BGT活性和肝细对胆红素的摄取；肝细胞受损时，溶酶体将酯型胆红素分解为非酯型胆红素。特点: 血清酯型胆红素；非酯型胆红素；粪胆素原；尿胆素原；尿胆红素（+）肝细胞性黄疸由于肝细胞破坏，其摄取、转化和排泄胆红素能

14、力降低阻塞性黄疸各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细胆管内压力增大破裂，致使结合胆红素逆流入血, 造成血清胆红素升高所致。原因：胆道系统的完全或不完全堵塞机制：胆道内压增高致： 毛细胆管和细胆管破裂，胆红素反流入血； 胆汁排泄障碍，胆红素从肝细胞的窦面质膜反流入血。特点： 血清酯型胆红素；粪胆素原；尿胆素原；尿胆红素（+）阻塞性黄疸各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细胆管检查项目溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清中游离胆红素浓度- 或血清中结合胆红素浓度- 血清胆红素定性试验间接阳性双相阳性直接阳性尿胆红素定性试验阴性阳性强阳性尿胆素原含量或 -或 -粪胆素原含量或 -各

15、种黄疸时血、尿、粪中某些指标的改变检查项目溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清中游离胆红素浓度黄疸对机体的影响核黄疸：新生儿特别是早产儿，当血清非酯型胆红素浓度过高（阈值为307.8342mol/L），可通过血-脑脊液屏障进入脑内，并主要沉积于大脑基底神经核的细胞内，使其发生黄染、变性、凋亡和坏死，即核黄疸。胆汁淤滞与反流对机体的影响： （1）消化系统：损伤肝细胞影响脂溶性维生素的吸收；凝血功能障碍 （2）心血管系统：低血压 （3）其他：肾损害、皮肤搔痒等。黄疸对机体的影响核黄疸：新生儿特别是早产儿，当血清非酯型胆红胆红素脑病胆红素脑病又称核黄症，是新生儿时期由严重的高胆红素血症，游离胆红素通

16、过血脑屏障沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤。本症是新生儿病理性黄疸最严重的症状之一。胆红素脑病胆红素脑病又称核黄症，是新生儿时期由严重的高胆红素胆红素脑病胆红素脑病一般发生在出生后27天(早产儿多见)，当血清当红素迅速增加超过342mmolL时，出现神经系统症状。首相表现为喂养困难、吸吮力弱、嗜睡、肌张力减退、拥抱反射减弱或消失以及呼吸暂停、心动过速等，1224小时后很快出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张，前囟隆起，呕吐、尖叫或惊厥等，还常伴高热。胆红素脑病胆红素脑病一般发生在出生后27天(早产儿多见

17、)，胆红素脑病病因发病与胆红素化学特性有关： 未与白蛋白联结的未结合胆红素呈游离状态，分子量小，能通过血脑屏障，进入脑细胞后可使脑细胞内的线粒体氧化磷酸化的偶联作用脱节，即解偶联作用。因此脑细胞的能量产生受到抑制，使脑细胞受损。Mirra等发现血脑屏障的通透性随血清胆红素增高而增加，胆红素可能降低细胞表面张力及对脑毛细血管内皮细胞壁的毒性作用，使血脑屏障通透性增加。 胆红素脑病病因发病与胆红素化学特性有关：4.3 本条规定不因本合同的终止和到期而失效。1.7加气站员工必须持操作证，穿戴劳动保护服装上岗。坚持岗位练兵制度，积极参加各项安全生产活动，主动向领导或有关部门提出合理化建议和意见。（4）

18、保密性原则：评委及熟知情况的有关工作人员将保守投标人的商业秘密。3.3安全附件应经常检查，确保合格。22.3 投标文件应准备正本一份和按照本标书第二章“前附表”规定的副本份数，投标文件电子版一份。如果投标文件正本与副本不符，以正本为准；电子文档与文字文件不符，以文字文件为准。投标文件的副本可采用正本的复印件。、采购业务：主要处理与采购相关的业务，比如商品的订货、入库、退货等，您可以通过登记相关的单据来实现，这些单据包括采购订货单、采购入库单及采购退货单等；6、气体充装前后检查员安全职责第九条 本办法由印发之日起实行。8.3.3 对外报表的格式215度鞠躬服务人员要懂得肯定、塑造顾客的价值，让顾

19、客感到他的作用和地位。称赞、肯定、感谢顾客的配合都是很好的技巧。在行销人员和顾客之间建立良好的关系，最好的方法就是塑造对方的价值，彼此认可、相互激励。（5）分项报价表B、会议制度：每周各县区负责人，要召集各中心药店人员开例会，对本周工作完成情况，出现的问题，销售情况，下周工作计划，需解决的问题，和焦点问题的培训，进行总结部署。胆红素脑病病因发病与胆红素化学特性有关： 与白蛋白联结的未结合胆红素、是脂溶血性的白蛋白复合体，分子量大，不能通过血脑屏障和细胞膜，但在新生儿窒息、缺氧、感染、饥饿、早产、脱水、低血糖、酸中毒及高张输液等情况下，血脑屏障可暂时开放，使与白蛋白联结的未结合胆红素也能进入脑组

20、织，累及较广泛的部位。当血液pH下降时，也可使游离胆红素透过细胞膜，进入含有丰富磷脂的神经细胞形成胆红素脑病。 与肝细胞内的葡萄糖醛酸结合成为结合胆红素是水溶性的，能通过肝、肾排泄、不引起胆红素脑病。 4.3 本条规定不因本合同的终止和到期而失效。胆红素脑病病胆红素脑病病因胆红素脑病几乎仅发生于新生儿时期，主要由于下列因素： 1.酶系统不成熟：肝细胞不能有效地将未结合胆红素结合成结合胆红素。 2.严重的高胆红素血症：较多见，如新生儿溶血病、先天性非溶血性黄疸（克一纳氏综合征）、以及药物中毒（维生素K3）等，均可使未结合胆红素增高。 3.血脑屏障功能较差：未结合胆红素易于通过血脑屏障而与脑组织结

21、合，早产儿更差，各种感染、窒息缺氧因素可影响血脑屏障栅栏作用的完整性。 胆红素脑病病因胆红素脑病几乎仅发生于新生儿时期，主要由于下列胆红素脑病病因胆红素脑病几乎仅发生于新生儿时期，主要由于下列因素： 4.酸中毒：新生儿患病易发生酸中毒，可促使血脑屏障开放，使细胞摄取胆红素增加。 5.血浆白蛋白含量较低：联结未结合胆红素的能力有限。 6.夺取白蛋白联结使胆红素游离：外源性有磺胺异恶唑、水杨酸盐、苯甲酸钠、新生霉素，先锋霉素、新型青霉素、消炎痛等；内源性有正铁血红素、胆酸和饥饿、低血糖或寒冷刺激时体内游离脂肪酸增高等。 胆红素脑病病因胆红素脑病几乎仅发生于新生儿时期，主要由于下列胆红素脑病发病机制

22、胆红素进入脑组织造成胆红素脑病,主要与两个因素有关，一是脂溶性游离胆红素浓度超过阈值而自由透过血脑屏障入脑;二是血脑屏障开放，使已与白蛋白联结的白蛋白-胆红素复合物也能通过开放的血脑屏障入脑。这两个因素在胆红素入脑的机制中起着互相促进的作用，两者相互影响、相互关联。同时也受一些其他因素的影响，如血液酸碱度、缺氧、药物等。 (一)游离胆红素过高(二)血脑屏障开放 胆红素脑病发病机制胆红素进入脑组织造成胆红素脑病,主要与两个发病机制(一)游离的未结合胆红素过高 游离的未结合胆红素是指在血中未与白蛋白联结的呈游离状态的未结合胆红素。在血浆中绝大多数未结合胆红素联结在白蛋白上，形成无毒性的白蛋白胆红素

23、复合物，保证了胆红素在血浆中运输而无毒性表现。只有极少数以游离形式存在于血浆中，正常情况下游离的未结合胆红素浓度少于血清总胆红素浓度的1。发病机制(一)游离的未结合胆红素过高 发病机制引起游离的未结合胆红素增高的因素有： 血清间接胆红素增高，超过白蛋白的联结能力； 血浆白蛋白浓度降低； 存在与胆红素竞争白蛋白联结位点的物质，即结合部位减少； 酸中毒时使白蛋白与胆红素的联结亲和力下降。 发病机制引起游离的未结合胆红素增高的因素有： 发病机制(二)血脑屏障开放 完整的血脑屏障具有屏障栅栏作用，可限制与白蛋白结合的胆红素等大分子物质进入中枢神经系统，对脑组织有保护作用。当在病理情况下，血脑屏障的完整

24、性受到破坏、通透性增高，使血脑屏障开放时，游离的未结合胆红素易于通过血脑屏障。同时与白蛋白联结的胆红素也可通过开放的血脑屏障进入脑组织，但有人认为后者不会引起脑细胞损伤。新生儿血脑屏障的通透性较大，特别容易受损，尤其是未成熟儿。脑干和小脑的血脑屏障对胆红素的通透性大于大脑皮质的血脑屏障。 发病机制(二)血脑屏障开放 胆红素脑病临床分期临床分4期，第13期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现。 警告期 表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。大多数黄疸突然明显加深。历时1224小时。 痉挛期 轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。持续约1224小时

25、。 恢复期 大都于第1周末，首先吸吮力和对外界的反应逐渐恢复，继而痉挛逐渐减轻、消失。历时2周左右。 后遗症期 常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。 胆红素脑病临床分期临床分4期，第13期出现在新生儿早期，第新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症可以是生理性的，或由特殊的原发疾病引起的。新生儿肠道内存在-葡萄糖醛酸苷酶，能使结合胆红素转变为未结合胆红素，当婴儿喂养的延迟和一些经肠道营养障碍的情况（如肠闭锁）常导致未结合型高胆红素血症。新生儿高胆红素血症是由于胆红素产生增加（如过量输血使血红蛋白增高，溶血病，血肿），胆红素排泄减少（如早产儿葡萄

26、糖醛酸转移酶活性低，肝炎，胆道闭锁）所导致，或兼而有之。新生儿高胆红素血症以未结合型最为多见，过量积累大量未结合胆红素可导致核黄疸。新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症可以是生理性的，或由特殊婴儿胆红素的正常值凡新生儿第1日内出现黄疸，早产儿血清胆红素10mg/dl（171mol/L），足月儿血清胆红素15mg/dl（256mol/L）都应进行检查。当血清胆红素为45mg/dl（6886mol/L）黄疸开始明显。随胆红素浓度的增加，肉眼可见的黄疸从头向足的方向发展。婴儿胆红素的正常值的范围： 总胆红素在3.417.1mol/L之间； 直接胆红素在06.8mol/L之间； 间接胆红素在1.710

27、.2mol/L之间。婴儿胆红素临界值的范围：总胆红素的临界值是1.31.5mg/dl，若婴儿超过此数值即可视为异常。婴儿胆红素的正常值凡新生儿第1日内出现黄疸，早产儿血清胆红素新生儿胆红素脑病新生儿高胆红素血症是导致胆红素脑病的最重要因素。高胆红素血症是指新生儿血清胆红素浓度超过205mol/L或早产儿大于256mol/L，以间接胆红素升高为主，是新生儿最常见症状，其分辨率约占住院新生儿的30%-50%，位居首位。新生儿胆红素脑病初期表现为嗜睡、据奶、尖叫、烦躁和抽搐等症状，重者可导致死亡。部分幸存者可遗留手足徐动症、眼球运动障碍、听觉障碍及牙釉质发育不全，即所谓“核黄疸四联症”。一般认为血清

28、胆红素超过342 256mol/L为发生胆红素脑病临界值。新生儿胆红素脑病新生儿高胆红素血症是导致胆红素脑病的最重要因正常足月新生儿脑髓鞘发育髓鞘形成始于胚胎第6月。90%的脑髓鞘化发生在2岁以内。髓鞘形成从尾端向头侧、从背侧至腹侧、从中心至周围发展。侧脑室三角区背侧及上部白质直至1530岁才形成髓鞘。评价脑髓鞘形成需用磁共振检查。正常足月新生儿脑髓鞘发育髓鞘形成始于胚胎第6月。出生至6个月：脑水分含量高，灰、白质内水分相近；大部分白质尚未髓鞘化；在T2WI上皮质与 白质均呈高信号；灰、白质分辨欠清晰；此期脑内病变主要在T1WI上观察；未髓鞘化的白质T1WI呈低信号T2WI高信号。正常足月新生

29、儿脑髓鞘发育出生至6个月：正常足月新生儿脑髓鞘发育由此可见，丰田汽车博物馆的服务做得非常到位。从最开始的“五步目迎”，到了三步距离就会问候“您好，请问需要什么服务吗”？服务人员讲话的时候身体向前倾，眼神充满关怀，客户对这种服务评价非常高。4、勤奋学习、工作踏实，能积极参加集体活动，有较强的集体荣誉感；节能清单中的计算机设备（台式计算机、便携式计算机和平板式微型计算机）、输入输出设备（激光打印机、针式打印机、液晶显示器）、制冷空调设备、镇流器、生活用电器（空调机、电热水器）、照明设备（普通照明用自镇流荧光灯、普通照明用双端荧光灯）、电视设备、视频监控设备、便器、水嘴等品目为政府强制采购的节能产品

30、（具体品目在节能产品政府采购清单中以“”标注）。其他品目为政府优先采购的节能产品。6、气体充装前后检查员安全职责5.1熟悉国家有关的法律、法规及上级主管部门下发的有关安全规定、文明精神等，对本岗位的安全生产负直接责任。31.5 评标委员会将确定每份投标文件是否完整以及是否对招标文件的要求作出了实质性的响应，没有重大偏离或保留。重大偏离或保留是指：在顾客结账的时候，服务人员应该尽可能采取站立姿态。迎接顾客要站起来，收钱之后，坐下来把账结完，然后再站起来，向顾客道谢，把发票和找给顾客的钱或者信用卡还给顾客。13 合同的支付强化员工的服务意识公司同样是注重服务品质的典范。服务做得好才会得到顾客支持，

31、企业才有未来，才能活在明天，永远充满希望。如何使每个员工都产生这样的服务意识，提高其工作绩效呢？这就需要经过一个觉醒阶段，此时体现的就是培训的作用。采取定期或随时方式，由总经理或5S推行委员会进行督导与评估，其执行方式有红牌检查、查检表等，维持5S新鲜的感觉，通过对优秀单位的表扬、5S赛活动5S活动停滞、僵化。（三）成交候选供应商书面自愿放弃成交，且无其他非法目的的。_正常足月新生儿脑髓鞘发育髓鞘形成的顺序： 从尾侧向头侧，从背侧向腹侧进行 从中央到外周 感觉神经束先于运动神经束 皮质先于白质 白质的投射神经束先于联合神经束由此可见，丰田汽车博物馆的服务做得非常到位。从最开始的“五步中央沟从后

32、向前，从中央到外围通过脑干经内囊后肢到双侧半球白质从中央沟向周边扩展髓鞘形成的顺序中央沟从后向前，从中央到外围通过脑干经内囊后肢到双侧半球白质正常足月新生儿脑髓鞘发育髓鞘形成进程的MRI表现： T1WI：高信号正常足月儿出生时： 放射冠中央 大脑脚、视束、桥脑、内囊后肢 丘脑腹外侧 小脑上蚓部、小脑上、下脚生后4天正常足月新生儿脑髓鞘发育髓鞘形成进程的MRI表现：生后4天小脑上蚓部、上下脚及脊髓为高信号，并从延髓、桥脑背侧沿内侧丘系向头侧伸展到大脑脚、丘脑腹外侧、内囊后支的后部及放射冠中央部。正常足月新生儿（生后4天）小脑上蚓部、上下脚及脊髓为高信号，并从延髓、桥脑背侧沿内侧丘4月T1WT2W

33、4月T1WT2W2岁左右脑白质信号与成人相似6个月至2岁：脑白质髓鞘化逐步有序进行；在T2WI上判断脑的成熟及病变更有利；T1WI对观察脑的解剖结构以及脑畸形方面较清晰；T2WI观察到的白质成熟晚于T1WI；T2WI侧脑室三角区后上方并可扩展到侧脑室体的侧外方，于10岁前儿童均可见到持续高信号，有些人至20岁称之为终末区域。2岁左右脑白质信号与成人相似6个月至2岁：正常足月新生儿脑髓鞘发育髓鞘形成进展的MRI表现： T1WI：高信号生后5-6个月： 胼胝体高信号达到膝部。6个月时枕、顶叶出现高信号，并向额叶伸展。半卵园中心髓鞘化更明显。正常足月新生儿脑髓鞘发育髓鞘形成进展的MRI表现：正常足月

34、新生儿（生后5-6月）正常足月新生儿（生后5-6月）正常8月男婴MRI表现正常8月男婴MRI表现同上例：正常8月男婴MRI表现同上例：正常8月男婴MRI表现1岁1岁2岁2岁男，2岁，1年来抽搐2-5次双侧脑室三角区周围片状稍长T2信号终末带男，2岁，1年来抽搐2-5次双侧脑室三角区周围片状稍长T2信同上例：双侧脑室三角区周围片状稍长T2信号终末带同上例：双侧脑室三角区周围片状稍长T2信号终末带正常足月新生儿脑髓鞘发育灰白质分辨的分期： 期：新生儿 100% 属此期。 中央部分：低信号 中间、外围部分： 高信号 两者间信号区别不大。 出生时灰白质含水量相同，均为90%，中间及外围部分均高信号1天

35、正常足月新生儿脑髓鞘发育灰白质分辨的分期： 1天正常足月新生儿脑髓鞘发育灰白质分辨的分期： 期：1 6个月者 88% 属此期 中央：低信号 中间：高信号，呈树枝状分布 外围：低信号 皮层内有成熟髓鞘形成，白质内水分仍高正常足月新生儿脑髓鞘发育灰白质分辨的分期： 脑生长发育CT所见新生儿脑实质CT值较成人偏低。脑灰质为31.82.67Hu（成人36.33.6 Hu）.脑白质为22.82.63 Hu（成人27.13.6 Hu）.出生时脑实质含水量85%,至2岁时为82%，与此同时，脑脂质增加，铁质沉着。2岁小儿脑实质CT值可作为正常诊断的依据。脑生长发育CT所见新生儿脑实质CT值较成人偏低。正常婴

36、儿CT表现正常婴儿CT表现 足月新生儿（生后21天）CT 足月新生儿（生后21天）CT 同上例（生后21天）T1WI 同上例（生后21天）T1WI孕34周孕36周孕38周不同孕周新生儿脑白质信号的差异孕34周孕36周孕38周不同孕周新生儿脑白质信号的差异3天8天出生后不同时期新生儿脑白质密度的差异3天8天出生后不同时期新生儿脑白质密度的差异胆红素脑病及其影像学表现新生儿黄疸是临床上较常见的症状，其最大威胁是发生胆红素脑病。胆红素脑病，是由于新生儿期严重的高胆红素血症，游离胆红素通过血脑屏障进入中枢神经系统，沉积在基底神经节、脑干神经核，导致神经细胞中毒变性而引起的脑损害。因为尸检中发现下丘神经

37、核被黄染，故又称核黄疸。胆红素脑病分3个阶段：脑组织可逆性损伤、可复性损伤和不可逆性损伤（即核黄疸）。胆红素脑病及其影像学表现新生儿黄疸是临床上较常见的症状，其最胆红素脑病概述临床表现为精神委靡，嗜睡，拒奶，恶心，吐奶，黄疸继续加重，则出现神经系统症状，且四肢肌张力明显升高，有时可出现惊厥，重则呼吸衰竭而死亡。本病预后差，死亡率较高，幸存者多伴有后遗症如舞蹈手足徐动症、神经性耳聋、智力障碍等。早期诊断、早期干预可降低胆红素脑病的致死率和致残率。胆红素脑病概述临床表现为精神委靡，嗜睡，拒奶，恶心，吐奶，黄胆红素脑病概述由于血中游离胆红素异常增高，或血脑屏障通透性增高，胆红素进入脑组织，浸润沉积于

38、基底节、小脑、延脑、大脑半球及脊髓前角部位，导致神经细胞中毒。由于新生儿时期基底节神经细胞生理及生化代谢旺盛，耗氧量大，故血清胆红素超选择性沉积于苍白球，并损害神经元细胞和神经胶质细胞，引起神经元细胞凋亡，神经胶质细胞的线粒体功能改变 。胆红素可引起细胞内Ga2+超载，线粒体呼吸功能受到影响，导致神经细胞凋亡 。胆红素脑病概述由于血中游离胆红素异常增高，或血脑屏障通透性增胆红素脑病概述目前诊断主要依据临床表现，尚无公认的客观方法。MRI可早期发现胆红素脑病，对预后作出较为客观的评价。新生儿期核黄疸典型MR表现为T1WI上双侧苍白球对称性高信号；后遗症期核黄疸主要表现为T2WI上双侧苍白球对称性

39、高信号；DWI上（信号均未见特殊改变）对诊断核黄疸无帮助。MRI可较好地显示高胆红素血症对基底节苍白球的损伤，双侧苍白球对称性高信号是新生儿急性胆红素脑病的重要影像学特征。胆红素脑病概述目前诊断主要依据临床表现，尚无公认的客观方法。胆红素脑病影像学新生儿急性期检查，多数表现为T1WI双侧苍白球对称高信号，是胆红素脑病急性期特征性表现，部分可伴有丘脑腹外侧对称稍高信号。T2WI大部分表现无明显异常，少数为稍高信号。DWI上信号无异常改变。胆红素脑病影像学新生儿急性期检查，多数表现为T1WI双侧苍白胆红素脑病影像学慢性期主要表现为双侧苍白球T2WI高信号，可能终末期神经胶质增生、脱髓鞘有关。临床上

40、大多有脑瘫表现，表明该征象为慢性期的特征性表现，常提示预后不良，因此对预后判断有一定临床意义。慢性期T1WI双侧苍白球为等信号或低信号，但临床表现并无相关性，表明本病慢性期 T1WI改变的临床意义可能不大。慢性期DWI上双侧苍白球信号改变不明显或呈低信号。胆红素脑病影像学慢性期主要表现为双侧苍白球T2WI高信号，可胆红素脑病影像学双侧苍白球对称性T1WI高信号的病理基础目前尚不明确，推测可能是胶质细胞的饲肥星型细胞反应，胆红素沉积在神经细胞破坏神经细胞质膜所致，或是胆红素本身引起。苍白球对称性T1WI高信号的发生与黄疸水平密切相关，其发生率随血清总胆红素水平（TSB）的升高而升高，研究表明当T

41、BS30mg/dl的病例均可见苍白球对称性T1WI高信号。有研究表明：T1WI高信号只是一种瞬态现象，大约在1-3周后消失，与疾病长期预后无必然联系。当相同部位在慢性期转变为T2WI对称性高信号时，则提示预后不良。胆红素脑病影像学双侧苍白球对称性T1WI高信号的病理基础目前胆红素脑病影像学DWI上信号无异常改变，可能是胆红素沉积引起神经细胞损伤的主要形式为凋亡，而水分子变化较轻，其引发的水分子运动变化不足以引起DWI信号改变，或变化强度较弱，无法与周围信号区分。 可藉此HIE所致的基底节损伤鉴别。 胆红素脑病影像学DWI上信号无异常改变，可能是胆红素沉积引起正常9d新生儿1A.TWI、1B.T

42、WI示双侧苍白球呈稍高信号(箭头)正常8月龄婴儿 2A.T1WI示双侧苍白球呈等信号; 2B.T2WI示双侧苍白球呈稍高信号。正常脑病MRI正常9d新生儿正常8月龄婴儿正常脑病MRI正常脑部胆红素脑病胆红素脑病 正常脑部胆红素脑病胆红素脑病 T1WIT2WI胆红素脑病 T1WIT2WI胆红素脑病 发病3天3周后复查胆红素脑病 发病3天3周后复查胆红素脑病 发病4天1岁复查3岁复查胆红素脑病T1WIT2WI发病4天1岁复查3岁复查胆红素脑病T1WIT2WI发病3天6个月复查胆红素脑病 T1WIT2WIT1WIT2WI发病3天6个月复查胆红素脑病 T1WIT2WIT1WIT2W图1A/B 1A.8

43、d，重度黄疸，UCB743.7mol/L，T1WI示双侧苍白球对称性高信号，丘脑腹外侧呈对称性高信号。1B.48d随访时双侧苍白球仍呈对称性稍高信号，信号已明显减弱。 图1A/B 1A.8d，重度黄疸，UCB743.7mol/L图3A-D 病史：UCB356.7mol/L,新生儿期双侧苍白球对称性T1WI高信号（A）。下图：3个月后随访双侧苍白球对称T2WI高信号（B），双侧苍白球对称性T1WI低信号（C），DWI也呈高信号（D）；11个月时因反复抽搐再次随访，所见双侧苍白球对称T2WI/DWI高信号消失。 图3A-D 病史：UCB356.7mol/L,新生儿期双侧苍图 3AD急性胆红素脑病患

44、儿病例: 生后第11 天, A.T1WI示双侧苍白球呈明显高信号 ，边缘清楚 B.T2WI示双侧苍白球呈对称性稍高信号。同一病例 4月龄时诊断为手足徐动型脑性瘫痪.T1WI示双侧苍白球未见明显异常信号；T2WI示 双侧苍白球呈对称性高信号。图 3AD急性胆红素脑病患儿病例: 生后第11 天, A. 图2A/B 2A. 1岁零4月，徐动型脑瘫，T2WI示双侧苍白球对称性高信号。 2B.T1WI示双侧苍白球对称性呈稍低信号 图2A/B 2A. 1岁零4月，徐动型脑瘫，T2WI示双侧男，11月， 至今不会翻身核黄疸后遗男，11月， 至今不会翻身核黄疸后遗男，9 月， 至今不会坐核黄疸后遗男，9 月， 至今不会坐核黄疸后遗MRS在胆红素脑病中的应用价值