溃疡性结肠炎中西医治疗课件

1、溃疡性结肠炎中西医治疗溃疡性结肠炎中西医治疗溃疡性结肠炎中西医治疗溃疡性结肠炎中西医治疗溃疡性结肠炎中西医治疗溃疡性结肠炎中西溃疡性结肠炎世界的研究热点发病率逐渐增高，成为临床常见病溃疡性结肠炎的住院人数和门诊人数在稳定增长，因此推测中国的患病率约为11.6/10万。难治性疾病激素和美沙拉嗪仍是治疗主要药物，而美沙拉嗪12周缓解率为37%，1年复发率国内为11.3%-73%。长期使用激素易产生毒副作用、激素依赖及激素抵抗。生物制剂价格高昂，只是改善了重度患者的预后，整体疗效并未提高。癌变风险高溃疡性结肠炎患者中结肠炎相关结肠癌的10年发病率为2%，20年发病率为8%，30年发病率为18%。中医

2、药疗效确切87.6%中医治疗和中西医结合治疗文献的疗效高于90%。2溃疡性结肠炎世界的研究热点发病率逐渐增高，成为临床常见病2西医概况环境精神心理因素免疫反应遗传易感性感染UC病 因治 疗5-ASABECDA糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂手术粪菌移植3西医概况环境免疫反应遗传易感性感染UC病 因治 中医沿革隋巢元方诸病源候论痢病诸候（581618年） 凡痢，口里生疮，则肠间亦有疮也。此由挟热痢，脏虚热气内结，则疮生肠间；热气上冲，则疮生口里。然肠间、口里生疮，皆胃之虚热也。东晋葛洪肘后备急方（317420年）记载用新鲜的粪汁或发酵的粪水治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡的患者。述“饮粪汁一升，即

3、活”。最早使用“粪菌移植”方法描述了IBD类似的临床表现创立系列有效方药白头翁汤 葛根芩连汤黄芩汤 乌梅丸桃花汤 芍药汤驻车丸 开噤散4中医沿革隋巢元方诸病源候论东晋葛洪肘后备急方最早UC中医诊疗方案及共识意见5UC中医诊疗方案及共识意见5诊断中医诊断标准参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”制定有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程较长，多在46周以上，常持续或反复发作。发病常及饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果即可确诊。6诊断中医诊断标准61.大肠湿热证 2.脾虚湿蕴证3.寒热

4、错杂证 4.脾肾阳虚证主症次症腹痛，腹泻，便下黏液脓血；舌质红，苔黄腻。身热，小便短赤；口干口苦，口臭； 脉滑数。大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻；或黏液脓血便，白多赤少，或为白冻；腹部隐痛，脘腹胀满，食少纳差。肢体倦怠，神疲懒言； 舌质淡红，边有齿痕，苔白腻；脉细弱或细滑。下痢稀薄，夹有粘冻，反复发作；肛门灼热；腹痛绵绵。四肢不温；舌质红，或舌淡红，苔薄黄；脉弦，或细弦。久泻不止，大便稀薄；夹有白冻，或伴有完谷不化，甚则滑脱不禁；腹痛喜温喜按，形寒肢冷，腰酸膝软。腹胀，食少纳差；舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润；脉沉细。 上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断 诊断证候诊断标准（2015

5、年中医诊疗共识补充热毒炽盛证）1.大肠湿热证 2.脾虚湿蕴证3.寒热错杂证 4.脾肾阳虚证5.肝郁脾虚证6.热毒炽盛证7.阴血亏虚证主症次症情绪抑郁或焦虑不安，常因情志因素诱发大便次数增多；大便稀烂或粘液便；腹痛即泻，泻后痛减。嗳气不爽，食少腹胀；舌质淡红，苔薄白；脉弦或弦细。便下脓血次数较多，或便血量多次频；腹胀、腹痛明显；发热，脉滑数。里急后重较剧；烦躁不安；舌质红、苔黄燥。久泻不止，便下脓血；排便不畅，大便干结夹有粘液便血；舌红少津或舌质淡。腹中隐隐灼痛；口燥咽干；脉细弱。 上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断 诊断证候诊断标准5.肝郁脾虚证6.热毒炽盛证7.阴血亏虚证情绪抑郁

6、或焦虑不诊断西医诊断标准参照2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组“我国炎症性肠病诊断及治疗的共识意见”及2012年ECCO欧洲第二次炎症性肠病循证共识临床表现：有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在46周以上。可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。结肠镜检查钡剂灌肠检查黏膜组织学检查 9诊断西医诊断标准91234在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，安排进一步检查；同时具备结肠镜或（及）放射影像特征者，可临床拟诊；拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理检查特征者，可以确诊；初发病例如临床表现、结肠镜及活

7、检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，需随访36个月诊断诊断要点101234在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，安排急性感染性肠病阿米巴肠病肠道血吸虫病其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染诊断第一步排除以下疾病诊断11急性感染性肠病阿米巴肠病肠道血吸虫病其他：肠结核、缺血性性肠结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；可见结肠袋变浅、变钝或消失以及

8、假息肉和桥黏膜等 同时具备结肠镜或（及）放射影像特征，可临床拟诊诊断12结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直脓性分泌物附着13脓性分泌物附着13钡剂灌肠主要改变为：黏膜粗乱和(或)颗粒样改变肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损肠管短缩, 袋囊消失呈铅管样结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位诊断14钡剂灌肠主要改变为：结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应肠粘膜增粗，周围毛刷样改变15肠粘膜增粗，周围毛刷样改变15肠粘膜消失周围毛刷样改变铅管征16肠粘膜消失16肠壁变硬，蠕动功能几乎丧失。左侧图片

9、：乙状结肠；右侧图片：横结肠和升结肠。17肠壁变硬，蠕动功能几乎丧失。左侧图片：乙状结肠；右侧图片：活动期：粘膜表面糜烂，浅溃疡形成；固有膜内重度弥漫性急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，有隐窝脓肿和隐窝周围炎；隐窝结构的改变：隐窝大小不一、排列不规则、分支状，杯状细胞减少等。缓解期：粘膜糜烂或溃疡愈合；固有膜内中性粒细胞浸润减少或者消失，淋巴细胞、浆细胞浸润，尤其在隐窝基底部。淋巴滤泡形成；隐窝结构改变：隐窝减少，萎缩，腺体缩短，大小不一，分支状，排列不规则，杯状细胞减少。有时可见腺体增生，异型增生（上皮内瘤变）以及潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。 拟诊黏膜或（

10、及）手术标本病理检查特征，可以确诊诊断18活动期：拟诊黏膜或（及）手术标本病理检查特征，可以确诊诊断 溃疡性结肠炎 炎症仅限于粘膜（M） 溃疡（U） 隐窝脓肿（A）粘膜层连续弥漫性炎症19 溃疡性结肠炎粘膜层连续弥漫性炎症19临床类型病变范围严重程度（包含病情分期）肠外表现和并发症举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期，中度） 诊断完整的诊断包括：20临床类型病变范围严重程度肠外表现举例：溃疡性结肠炎（慢性复发大肠湿热证 脾虚湿蕴证寒热错杂证 脾肾阳虚证 治法 主方 药物清热化湿调气行血 芍药汤黄连、黄芩、白头翁、木香、炒当归、炒白芍、生地榆、白蔹、肉桂、生甘草。健脾益气化湿助运参苓

11、白术散党参、茯苓、炒白术、山药、炒苡仁、砂仁、白及、炒白芍、陈皮、桔梗、黄芪、木香、黄连、地榆、补骨脂、炙甘草。 温中补虚清热化湿 乌梅丸乌梅、黄连、黄柏、肉桂、干姜、党参、炒当归、制附片。健脾补肾温阳化湿 理中汤合四神丸党参、干姜、炒白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、益智仁。中医治疗方法辨证论治UC中医诊疗共识（2015）21大肠湿热证 脾虚湿蕴证寒热错杂证 脾肾阳虚证中医治疗方法辨肝郁脾虚证热毒炽盛证阴血亏虚证治法主方药物疏肝理气，健脾和中 痛泻要方合四逆散药物：炒陈皮、白术、白芍、防风、炒柴胡、炒枳实、党参、茯苓、山药、炙甘草。 清热祛湿，凉血解毒 白头翁汤白头翁、黄连、黄柏、

12、秦皮、黄芩、金银花、白芍，赤芍、丹皮、生地黄、地榆。 滋阴养血，益气健中 驻车丸合四物汤黄连、阿胶、当归、白芍、生地黄、太子参、北沙参、麦冬、乌梅、石斛、山药、炙甘草。 中医治疗方法辨证论治UC中医诊疗共识（2015）22肝郁脾虚证热毒炽盛证阴血亏虚证疏肝理气，健脾和中 清热祛湿，中医治疗方法中药灌肠适应症UC 病变局限在左半结肠、60cm 以下病变肠段，尤其直肠、乙状结肠病变最近部分研究表明广泛结肠病变亦可获益轻中度患者可单独局部用药，而重度患者须联合全身用药研究发现，46%的患者仅直肠、乙状结肠受累，17%扩展至左半结肠，37%为全结肠。23中医治疗方法中药灌肠适应症研究发现，46%的患者

13、仅直肠、乙一、 灌肠液温度及肠腔温度接近，一般在3940为宜二、灌肠液剂量灌肠液剂量120ml三、灌肠时间晚睡前灌肠四、方法与体位肛管插入直肠2030厘米，液面距肛门不超过30厘米，根据患者的耐受情况，调节灌肠速度为80100滴/分，同时观察病情灌肠结束后，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟，后可取舒适体位可根据病变部位，选择体位，病位在直肠、乙状结肠和左半结肠(脾曲以远)，取左侧卧位，广泛结肠和全结肠，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟。可使药液在肠道内保留较长时间五、注意事项肛门、直肠、结肠等手术后的病人，排便失禁者不宜作保留灌肠。拔管后轻揉肛门，尽量保留药液1

14、h以上中医治疗方法中药灌肠灌肠SOP24一、 灌肠液温度中医治疗方法中药灌肠灌肠SOP24中医治疗方法其他疗法针灸治疗耳针穴位注射中医穴位埋线 隔药灸治疗技术 结肠透析仪中药灌肠治疗 25中医治疗方法其他疗法针灸治疗25基础护理定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及腹泻次数、量、色、形等，必要时留取标本送检。如有患者便血，则应估计出血量及出血部位。腹泻频繁者应注意水、电解质、酸碱平衡，鼓励多饮水。注意观察并发症。生活调摄注意休息，重症者应卧床休息，轻症可适当活动，如散步、太极拳等，但应保证充分睡眠及休息。避免受凉、防止肠道感染。心理护理注意劳逸结合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情绪稳定愉快

15、，避免不良刺激，避免精神过度紧张。饮食护理皮肤护理保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂油保护。长期卧床者注意皮肤护理，如臀部及肛门等，必要时可外擦万花油于长期受压的皮肤面。 中医治疗方法护理及调摄26基础护理定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及腹泻次数UC中医临床路径27UC中医临床路径27住院中医临床路径28住院中医临床路径28中医临床路径标准住院流程适用对象诊断依据治疗方案选择标准住院日进入路径标准中医证侯学观察入院检查项目 治疗方法 出院标准 有无变异及原因分析 29中医临床路径标准住院流程适用对象29适用对象西医诊断为溃疡性结肠炎活动期的轻、中度住院患者中医诊断:第一诊断为久痢

16、西医诊断:第一诊断为溃疡性结肠炎(ICD-10: K51.902)30适用对象西医诊断为溃疡性结肠炎活动期的轻、中度住院患者30诊断依据疾病诊断中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见（2009）”西医诊断标准： 2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组“我国炎症性肠病诊断及治疗的共识意见”31诊断依据疾病诊断31诊断依据证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案” 常见证候大肠湿热证脾虚湿蕴证寒热错杂证肝郁脾虚证脾肾阳虚证阴血亏虚证热毒炽盛证（2015年UC中医共识补充）32诊断依据证候诊断32治疗方案的选择参照“国

17、家中医药管理局十一五重点专科协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案”和中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见（2009）”。诊断明确，第一诊断为久痢(溃疡性结肠炎)。患者适合并接受中医治疗。33治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组标准住院日 标准住院日28天 34标准住院日 标准住院日28天 34进入路径标准第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎（ICD-10编码:K51.902）的患者疾病分期属于活动期 疾病分度属于轻、中度患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、重度异

18、型增生等并发症并需要外科手术治疗者不进入本路径35进入路径标准第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎（ICD-10中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌象、脉象的特点注意证候的动态变化36中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌象检查项目必须的检查项目血常规、尿常规、大便常规+OB大便培养+药敏（3次）C反应蛋白（CRP）血沉（ESR）肝功能、肾功能、电解质腹部超声心电图胸部X线片肠镜和组织病理学检查（入院前3月内未行检查者） 肿瘤标志物37检查项目必须的检查项目37检查项目可选择的检查项目腹部平片、钡剂灌肠检查腹部MRI血清白蛋白、血清铁蛋白免疫指标：细胞免

19、疫、体液免疫、细胞因子38检查项目可选择的检查项目38检查项目复查项目（建议）：血常规、尿常规、大便常规+OB 血沉C反应蛋白肝肾功能（包括白蛋白）、电解质心电图入院检查或在治疗过程中出现异常的指标 肠镜（根据病情需要或检查周期确定）39检查项目复查项目（建议）：39治疗方法 辨证选择口服中药汤剂、中成药 外治法 其他疗法 护理：辨证施护40治疗方法 辨证选择口服中药汤剂、中成药40出院标准病情稳定，大便性状及次数明显好转，肉眼无明显脓血便体温正常，全身症状明显改善大便常规+隐血明显好转41出院标准病情稳定，大便性状及次数明显好转，肉眼无明显脓血便4有无变异及原因分析因实验室检查结果异常而需要

20、复查或病情无明显改善，导致住院时间延长，住院费用增加住院期间明确或者高度怀疑癌变，以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害伴轻、中度异型增生者，退出本路径治疗过程中发生了病情变化，出现中毒性巨结肠、穿孔等严重并发症和大出血经内科治疗无效者，退出本路径因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路径42有无变异及原因分析因实验室检查结果异常而需要复查或病情无明显门诊中医临床路径43门诊中医临床路径43区别适用范围1标准治疗时间234进入路径的标准表单设计44区别适用范围1标准治疗时间234进入路径的标准表单设计44适用范围西医诊断为溃疡性结肠炎轻度的门诊患者中医诊断:第一诊断为久痢西医诊断:第一

21、诊断为溃疡性结肠炎(ICD-10: K51.902)45适用范围西医诊断为溃疡性结肠炎轻度的门诊患者45进入路径标准第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎的患者疾病分度属于轻度患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、重度异型增生等并发症，需要外科手术治疗者不进入本路径46进入路径标准第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎的患者46标准治疗时间标准治疗时间：8周 47标准治疗时间标准治疗时间：8周 47UC中医治疗经验48UC中医治疗经验48病机认识活动期以本虚为主，兼有湿热，且本虚主要为脾虚，兼有肾亏部分患者

22、可出现血虚、阴虚和阳虚的临床证候特征标实为主，病理因素主要为湿热，兼有瘀热伤络重度以热毒、瘀热为主反复难愈应考虑痰浊血瘀的因素缓解期UC的病位在大肠，及脾、肝、肾、肺诸脏的功能失调有关UC的病理性质为本虚标实，病理因素包括湿、热、瘀、毒、虚49病机认识活动期以本虚为主，兼有湿热，且本虚主要为脾虚，兼有肾治疗原则五脏之中，尤重脾肺补脾及补肺运脾与调肺化湿与化痰清肺与清肠木土相侮，肾宜相参清化湿热，贯彻始终凉血化瘀，修复肠络敛疡生肌，护膜为要调畅气机，慎用兜涩 史载之方：“肺金之胜，亦生腹鸣溏泄。肺主清肃之气，流入于中，变成寒中鹜溏。又肺主少腹，故生斯疾。宜温其肺。四味芍药散” 考四味芍药散（白术

23、、芍药、桔梗、白芷）又名炙肝散，出于中藏经，并广为方书收录。50治疗原则五脏之中，尤重脾肺 史载之方：“肺金之胜，亦生治疗原则分期治疗 活动期清热化湿，调气和血，敛疡生肌 缓解期健脾益气，兼以补肾固本，佐以清热化湿分级治疗轻中度活动期中医辨证治疗诱导病情缓解缓解期中药维持缓解重度中西医结合治疗中医治疗以清热解毒，凉血化瘀止血为主分部治疗直肠型或左半结肠型采用中药灌肠或栓剂治疗广泛结肠型采用中药口服加灌肠方法治疗治重“内疡”，生肌敛疡，内外合治，可促进黏膜愈合51治疗原则分期治疗51精准辨证分层辨证病机辨证方证结合大肠湿热证提高辨证效率的有效途径把握复杂证候的重要方法 湿重于热 热重于湿 湿热并

24、重52精准辨证分层辨证病机辨证方证结合大肠湿热证提高辨证效率的有效治疗要旨（1）清热化湿是治标之主要治法活动期主以清化湿热缓解期兼以清化湿热清肠化湿贯穿始终以祛除病理因素常用药：黄连（木香）、黄芩、黄柏、苦参（木香）、秦皮、土茯苓、白头翁、马齿苋、地锦草、 败酱草、椿根皮、仙鹤草、生苡仁湿热蕴肠是病情活动的主要病理因素，清肠化湿能有效诱导病情缓解53治疗要旨（1）清热化湿是治标之主要治法湿热蕴肠是病情活动的主清肠化湿常用药物特点 清热燥湿药黄连：善清湿热，为治痢要药。黄芩：善清肺及大肠湿热，有止血之功。黄柏：善清下焦湿热，又能敛疡生肌。苦参：善清胃肠湿热秦皮：清大肠湿热，又能收涩止痢。 清热解

25、毒药土茯苓：善解湿热之蕴毒。白头翁：善清肠胃湿热及血分热毒，为治热毒血痢之良药。马齿苋：善清血分热毒，又能收敛止血。地锦草：清血分热毒，又能活血止血。败酱草：清热解毒，消痈排脓，又能活血止痛。 收涩药椿根皮：清热燥湿，涩肠止泻，可用于久泻久痢。 收敛止血药仙鹤草：收敛止血，涩肠止痢，兼能补虚，血痢及久病泻痢尤为适宜。 利水渗湿药生苡仁：健脾渗湿，又能清肺肠之热。54清肠化湿常用药物特点 清热燥湿药54清热化湿常用药对黄 连黄 芩（伤寒论葛根芩连汤）白头翁黄 连、黄柏、秦皮（伤寒论白头翁汤）黄 连木 香（兵部手集方香连丸）黄 芩白 芍（伤寒论黄芩汤）黄 连乌 梅（外台秘要黄连丸）苦 参木 香（奇

26、方类编香参丸）败酱草生苡仁（薏苡附子败酱散）椿根皮地 榆（鲁府禁方椿根散）椿根皮苦 参马齿苋地榆、槐角马齿苋黄芩、黄连地锦草马齿苋、地榆55清热化湿常用药对黄 连黄 芩（伤寒论葛根芩连汤）5治疗要旨（2）凉血化瘀，宁络止血，修复肠络为辨病治疗之法地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、侧柏叶等凉血宁络的药随证变止血及祛风便血不止可参用风药：防风、荆芥（穗）止血与酸收 白芷、乌梅：周慎斋遗书肠风治肠风下血不止 乌梅、僵蚕：济生方乌梅丸治便血止血与温摄 侧柏叶汤：干姜 黄土汤：附子湿热致瘀、瘀热伤络是血便的重要病机，重视凉血化瘀可提高脓血便的疗效56治疗要旨（2）凉血化瘀，宁络止血，修复肠

27、络为辨病治疗之法湿热凉血化瘀止血常用药物特点 凉血止血药地榆：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血。槐花（角）：善清大肠之火热。侧柏叶：善清血热，兼收敛止血，为治血热证之要药。 化瘀止血药茜草：善走血分，凉血止血，又能活血行血。三七：功善止血，又能化瘀生新。 收敛止血药白及：为收敛止血之要药，又能敛疡生肌。 清热凉血药丹皮：善清血分实热。赤芍：散瘀止痛力强。紫草：凉血化瘀，又能敛疡生肌。57凉血化瘀止血常用药物特点 凉血止血药57凉血化瘀止血常用药对地 榆槐 花（角）（和剂局方槐角丸）槐 花荆芥穂（槐花散）侧柏叶槐 花（槐花散）生 地丹 皮（犀角地黄汤）丹 皮茜 草（十药神书十灰散）茜 根黄 芩

28、（ 太平圣惠方茜根散）茜 草紫 草地 榆苦 参白 及三 七紫珠叶紫 草58凉血化瘀止血常用药对地 榆槐 花（角）（和剂局方槐治疗要旨（3） 调气和血贯彻治疗始终 调气 行气：木香、枳壳、陈皮； 补气：生黄芪、党参、白术 和血：当归、芍药 气血壅滞，腹痛而排便不畅：短期使用大黄 调气和血的药随证变 调气及调肺：调肺气以助大肠传导之职：桔梗、白芷 和血与化瘀：丹参、赤芍、参三七 疏和与收敛：用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍59治疗要旨（3） 调气和血贯彻治疗始终59健脾益气以复运化之职，杜生湿之源 代表方：参苓白术散 常用药：黄芪：生用有生肌愈疡之效 白术、薏苡仁：运脾又可化湿 山药：脾肾双

29、补，有护膜之效补肾以助气化之功，气化湿亦化 代表方：二神丸、四神丸 常用药：补骨脂：易致肝损，风险及效益？ 益智仁、菟丝子 熟地：配伍苍术或砂仁重视脏腑相关的整体观念结合 肺气失调，大肠不固调肺化痰 脾胃虚弱，肝脾失调培土泻木 脾肾虚弱，久泻滑脱补肾培元治疗要旨（4）60健脾益气以复运化之职，杜生湿之源治疗要旨（4）60治疗要旨（5） 重视温药的使用 常用药物：干姜、炮姜、肉桂、附片 反佐温药以防苦寒伤阴 湿盛则阳微，温阳以助通阳化湿 温通有助止痛，温摄有助止泻 注意阳虚体质的辨识，治以温补脾肾 复杂证候的寒热药物联合应用61治疗要旨（5） 重视温药的使用61清热化湿控制炎症： 黄柏、黄连、苦

30、参、青黛、白头翁、败酱草、秦皮等收敛护膜保护黏膜： 地榆、诃子、赤石脂、石榴皮、五倍子、乌梅炭、枯矾等生肌敛疡愈合溃疡： 白及、参三七、血竭、儿茶、生黄芪、白蔹、炉甘石等宁络止血消除血便： 地榆、槐花、紫草、紫珠叶、紫珠草、蒲黄、血竭、大黄 炭、侧柏叶等清热解毒预防癌变： 野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鹤草等重视灌肠给药，根据病情选用48味中药组成灌肠处方可联合中成药：锡类散、云南白药、康复新液等口服及灌肠联合应用是活动期最佳的治疗方法，能快速缓解病情治疗要旨（6）62清热化湿控制炎症： 黄柏、黄连、苦参、青黛、白头翁、败酱草常用灌肠中成药锡类散 主要成分为牛黄、青黛、冰片、珍珠、象牙屑等 。

31、云南白药推断云南白药可能是用葛根淀粉做赋形剂。含有散瘀草 、苦良姜、老鹳、白牛、田七 、穿山龙 、淮山药、草乌等。化学成分含人参二醇、人参三醇等物质。康复新液美洲大蠊干燥虫体醇提取物。治疗要旨（6）63常用灌肠中成药治疗要旨（6）63常用栓剂三七阿胶栓（三七、阿胶、黄柏、地榆、紫草、罂粟壳、苦参、白及、白头翁、黄连、秦皮、延胡索） 复方康肠栓剂（三七、黄柏、黄芪、冰片、明矾） 清肠栓（马齿苋、青黛散、参三七等）溃结栓（白花丹根、三七、三叉苦） 芪黄栓（黄芪、蒲黄、白术、五灵脂、槐花、川芎、薏苡仁、败酱草、白头翁、当归、白及） 治疗要旨（6）64常用栓剂治疗要旨（6）64常用灌肠协定方丹参灌肠液

32、( 丹参、黄芪、大黄)血竭灌肠健脾止泻方( 黄连、黄柏、大黄、白及、五倍子、芍药、甘草)溃结露灌肠方( 白头翁、苦参、丹参、赤芍、黄芪、白芍)达康灌肠液( 苦参、生大黄、诃子、白芍、防风)清肠化湿方（黄连、黄柏、诃子、三七粉、白及粉、锡类散）治疗要旨（6）65常用灌肠协定方治疗要旨（6）65治疗目标深度缓解，包括临床症状缓解、黏膜愈合及组织学缓解防止病情复发，提高生存质量减少并发症，降低重症患者手术率中医治疗目标66治疗目标深度缓解，包括临床症状缓解、黏膜愈合及组织学缓解中医证候疗效评价临床疗效评价内镜学评价病理学评价实验室检查评价生存质量评价疗效评价67证候疗效评价疗效评价67症状、体征疗效

33、指数临床缓解症状、体征基本消失95%显效症状、体征明显改善70%-95%有效症状、体征有改善30%-70%无效症状、体征无明显减轻或加重者1分，为临床缓解3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动项目0分1分2分3分排便次数正常比正常增加12次/天比正常增加34次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情临床疗效、内镜学疗效评价改良Mayo评

34、分疗效评价69评分2分，且无单个分项评分1分，为临床缓解项目0分1分2临床有效：总Mayo评分从基线水平降低30%或3分，同时伴有便血亚评分降低1分或便血亚评分的绝对分为0分或1分。临床缓解：总Mayo评分2分且无单个分项评分1分。内镜应答：Mayo评分内镜亚评分相对于基线下降至少1分。黏膜愈合：Mayo评分内镜亚评分的绝对分为0分或1分。疗效评价改良Mayo评分评价标准70临床有效：总Mayo评分从基线水平降低30%或3分，同时病理学评价Geboes指数分级指数组织学表现0级（结构改变）0.00.10.20.3无异常轻度异常 轻中度弥漫性或多点异常 重度弥漫性或多点异常1级（慢性炎细胞浸润）

35、1.01.11.21.3不增多轻度增多中度增多明显增加2级（中性和酸性粒细胞）2A.嗜酸性粒细胞2A.02A.12A.22A.3不增多轻度增多中度增多明显增加2B.中性粒细胞2B.02B.12B.22B.3不增多轻度增多中度增多明显增加分级指数组织学表现3级（上皮层中性粒细胞）3.03.13.23.3无30隐窝受累 50隐窝受累50隐窝受累4级（隐窝破坏）4.04.14.24.3无部分粒细胞浸润隐窝减少明确的隐窝破坏5级（糜烂和溃疡）5.05.15.25.35.4无可见上皮细胞附近炎症点状糜烂明确的糜烂溃疡和肉芽组织欧洲第二次溃疡性结肠炎诊断和治疗的循证共识疗效评价71病理学评价Geboes指

36、数分级指数组织学表现0级0.0无随着医学模式和医学理念的转变，对疾病的疗效评价已从片面单纯地追求实验室理化指标的好转，转变到重视对患者整体生活质量提高的综合评价。溃疡性结肠炎患者的生存质量评价主要采用Gordon编制的IBDQ炎症性肠病的评价量表进行生存质量分析。疗效评价生存质量评价 欧洲第二次溃疡性结肠炎诊断和治疗的循证共识72随着医学模式和医学理念的转变，对疾病的疗效评价已从片面单纯地32个定性和半定量的问题，测量IBD患者生活的4个方面肠道症状（10个问题）全身症状（5个问题）情感能力（12个问题）社会能力（5个问题）每个问题均设有从1到7不同程度的答案（即7个级别）。分值越高，代表生存

37、质量越好 IBDQ的准确性、可信度和反应度良好 疗效评价生存质量评分标准 欧洲第二次溃疡性结肠炎诊断和治疗的循证共识7332个定性和半定量的问题，测量IBD患者生活的4个方面 欧洲第二次UC循证共识 ECCO74欧洲第二次UC循证共识74第二部分定义和诊断第一部分第三部分目前治疗特殊情况的处理内容提要75第二部分定义和诊断第一部分第三部分目前治疗特殊情况的处理内容定义和诊断76定义和诊断76定义 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）：是一种慢性炎症性疾病，引起持续性的结肠黏膜炎症，活检无肉芽肿。病变呈连续性分布，累及直肠及不同范围的结肠，特征是复发及缓解交替出现。“未分

38、类的结肠炎”（inflammatory bowel disease unclassified, IBDU）：这一术语适用于少部分情况，包括通过病史、内镜、多点的粘膜活检及合适的影像学检查，UC、CD和其他原因的结肠炎最终不能区分的情况。“未定型结肠炎”（inderterminate colitis, IC）：是病理专家使用的名称术语，指结肠切除标本具有溃疡性结肠炎和克罗恩病的一些重叠特征。77定义 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, 分类1. 根据疾病范围分类2. 根据严重程度分类3. 根据发病年龄及伴随PSC分类78分类1. 根据疾病范围分类2. 根据严重程度分类3. 根据

39、发根据疾病范围分类 直肠炎病变局限于直肠 左半结肠炎累及脾曲以远 广泛性结肠炎累及脾曲以近乃至全结肠E1E2E3首选Montreal分类方法79根据疾病范围分类 直肠炎病变局限于直肠 左半结肠根据严重程度分类 UC病情分为活动期、缓解期 活动期的疾病严重程度分轻、中、重度溃疡性结肠炎的疾病活动度，修改自Truelove和Witts标准80根据严重程度分类 UC病情分为活动期、缓解期溃疡性结肠炎的疾Mayo评分改良版的Mayo评分在目前的临床试验中应用更频繁81Mayo评分改良版的Mayo评分在目前的临床试验中应用更频繁Montreal疾病活动度分类82Montreal疾病活动度分类82发病年龄

40、16岁16-40岁40岁病情更重更多的使用免疫抑制剂结肠切除术风险更高结肠切除术的风险更低伴随PSC是UC患者结肠癌风险增高的重要影响因素影响肠镜检查随访监测的决策根据发病年龄或伴随原发性硬化性胆管炎（PSC）分类 83发病年龄16岁16-40岁40岁病情更重结肠切除术的风排除感染性和药物性结肠炎基础上出现典型的临床症状同时具备结肠镜、影像学检查特征，可临床拟诊加上组织学检查特征，可以确诊疑诊拟诊确诊复查对诊断有疑虑时，间隔一段时间复查结肠镜及病理诊断84排除感染性和药物性结肠炎基础上出现典型的临床症状同时具备结肠诊断病史/体检生化检查:WBC, BUN, Cr, CRP, ESR, G-GT

41、, AST, ALT超声粪便: 致病性微生物、粪钙卫蛋白结肠镜检查及活检胶囊内镜、小肠镜小肠钡剂造影肠道成像85诊断病史/体检生化检查:超声粪便: 致病性微生物、粪钙卫蛋白临床表现肠道症状：严重腹泻、直肠出血和/或里急后重，夜间排便。全身症状：身体不适、食欲不振和发热，是病情严重的表现。肠外表现：关节病变、代谢性骨病、皮肤病变、眼部病变、肝胆疾病、静脉血栓栓塞、心肺疾病、贫血并发症：中毒性巨结肠、出血、穿孔、不典型增生和癌变。86临床表现肠道症状：严重腹泻、直肠出血和/或里急后重，夜间排便口腔炎，多发性口腔溃疡坏疽性脓皮病，结节性红斑脂肪肝，胆管周炎，原发性硬化性胆管炎，胆结石，胆管癌肘关节炎

42、胰腺炎骶髂关节炎膝关节炎眼色素膜炎，虹膜炎结膜炎，巩膜全层炎肠外表现：皮肤、关节、眼部、肝、胆等87口腔炎，多发性口腔溃疡坏疽性脓皮病，结节性红斑脂肪肝，胆管周危险因素家族史有CD或UC家族史者患UC的风险增加UC患者的直系亲属患UC的风险增加1015倍UC患者的直系亲属在整个生存期间患UC的概率大约在2%年轻时患有阑尾炎且已行阑尾切除手术可能有阻止UC发病和延缓疾病严重程度进展 的保护作用，能降低69%的风险。 如阑尾切除手术在UC发病后进行， 其对UC病程的影响还远未阐明。阑尾炎吸烟戒烟者比那些从来不吸烟者患该病的风险要大70%，且疾病更广泛、更难治，戒烟者住院率及结肠切除率同样也比从未吸

43、烟的人的高。经常吸烟能对UC进展及严重性起到保护作用NSAIDs选择NSAIDs的使用可能与UC恶化的风险相关，短期的COX-2抑制剂治疗可能是安全的。88危险因素家族史有CD或UC家族史者患UC的风险增加年轻时患有内镜表现 没有一个内镜特征是UC特异性的 对于诊断UC最有用的内镜下特征是：结肠持续的，融合性的分界清晰的炎症和直肠受累。 重症UC的内镜下表现应存在黏膜质脆、自发性出血和深溃疡形成。89内镜表现 没有一个内镜特征是UC特异性的89临床试验中常用的UC内镜下评分表90临床试验中常用的UC内镜下评分表90腹部超声优点： 对发现小肠或结肠炎症有8090%的敏感性。 价格低，非侵入性。缺

44、点： 准确性有赖于操作者的技术 区分UC和其他病因结肠炎症的特异性低乙状结肠壁增厚，以黏膜层及黏膜下层为主，肠壁层次清晰，结肠袋消失，肠壁僵硬91腹部超声优点：乙状结肠壁增厚，以黏膜层及黏膜下层为主，肠壁层虚拟结肠成像优点： 能够克服普通结肠镜由于结肠冗长、扭曲、粘连、狭窄而未能达回盲部的缺点 CT可显示近狭窄部位的黏膜形态及肠外病变。缺点： 对黏膜的轻微改变（糜烂或扁平息肉）不敏感 不能黏膜活检和治疗 虚拟成像是一项正在不断进展的技术。目前的研究有限，在评估疑诊或确诊的UC病人的疾病范围中的价值还不能确定。 肠道虚拟成像还不能作为UC结肠镜检查的替代手段。92虚拟结肠成像优点：92组织学特征

45、RealityIdentity结构上皮炎症上皮异常炎症特征广泛的黏膜或隐窝结构变形粘蛋白损耗，潘氏细胞化生结构特征基底浆细胞增多；重度、弥漫性粘膜全层和固有层细胞增加93组织学特征RealityIdentity结构上皮炎症上皮异常组织学特征 广泛的黏膜或隐窝结构变形，黏膜萎缩或黏膜表面不规则或出现绒毛在疾病进展过程中出现较晚（4周或更多迟）。这些提示可确诊UC。 基底浆细胞增多是确诊UC的一个很好的诊断特征，在确诊的活动性疾病中，固有层浆细胞重度弥漫性跨黏膜的固有层细胞增多是一个很好的诊断特征。在未治疗的病人，炎症沿着结肠分布，呈现末端到近段逐渐减少的梯度有助于诊断UC。 隐窝上皮部分或广泛分

46、布中性粒细胞（隐窝炎或隐窝脓肿）支持UC的诊断。但这些病变也能发生在感染性或者其他类型的结肠炎中。在非活动性或者静止期疾病中固有层和上皮间的中性粒细胞消失。 结肠末端至脾曲潘氏细胞化生不是特异性的特征。在已确诊的病例中它提示UC的诊断。重度、广泛的粘蛋白损耗有助于活动期UC的诊断。94组织学特征 广泛的黏膜或隐窝结构变形，黏膜萎缩或黏膜表面不规 治 疗95 治 疗95 针对部位及活动度治疗96 针对部位及活动度治疗96美沙拉嗪（5-ASA）及其衍生物的释放和疗效 时间依赖型片剂：颇得斯安、惠迪PH依赖型片剂及颗粒剂：莎尔福、艾迪莎胃 十二指肠 空肠 回肠 结肠: 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结

47、肠 直肠灌肠液 栓剂倒灌性回肠炎?胃 十二指肠 空肠 回肠 结肠: 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 10 - 15 % 80 - 90 % 60-70% 20 -30 %美沙拉秦微粒 (颇得斯安)丙烯酸树脂-L包衣的美沙拉秦 (莎尔福 片剂）丙烯酸树脂-L 、聚合物基体核心的美沙拉秦 (莎尔福 颗粒剂）丙烯酸树脂-S 包衣、聚合物基体核心的美沙拉秦 (Mezavant Tablets、Lipocol、Mesren）丙烯酸树脂-S 包衣的美沙拉秦 (亚沙可)柳氮磺吡啶/奥沙拉秦 (Dipentum) UC发病部位 CD发病部位剂型对应释放部位 美沙拉秦 胃肠道内浓度 变化曲线40 - 5

48、0 % 70 - 80 % 15 - 20 %97美沙拉嗪（5-ASA）及其衍生物的释放和疗效 时间依赖型片轻中度直肠炎美沙拉嗪栓剂 1g/d、1次/日是轻中度直肠UC的首选。美沙拉嗪灌肠剂也是可供选择的有效治疗方案。栓剂在直肠内的药效更佳，且耐受性比灌肠剂好。美沙拉嗪栓剂联合口服美沙拉嗪或激素灌肠治疗可能比单一用药更有效，可作为升阶梯治疗。单纯口服美沙拉嗪的疗效欠佳。难治性直肠炎可能需要免疫抑制剂和/或生物制剂治疗。98轻中度直肠炎美沙拉嗪栓剂 1g/d、1次/日是轻中度直肠UC局限于直肠的活动性UC的一线治疗是局部使用美沙拉嗪。Cochrane数据库系统回顾显示：局部使用美沙拉嗪（栓剂、液

49、体型灌肠剂、泡沫型灌肠剂）在诱导症状、内镜及组织学的改进和缓解方面优于安慰剂。因栓剂直接针对病变部位，因而比灌肠剂更适用（只有40%的泡沫型灌肠剂及10%的液体型灌肠剂可在4小时后于直肠内检测到）。美沙拉嗪栓剂1g/d疗效显著。每日一次给药及分次给药同样有效。Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2010 CD004115-CD004115.van

50、 Bodegraven AA, Boer RO, Lourens J, Tuynman HA, Sindram JW. Distribution of mesalazine enemas in active and quiescent ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:32732.99局限于直肠的活动性UC的一线治疗是局部使用美沙拉嗪。Coch美沙拉嗪栓剂治疗轻中度溃疡性直肠炎的多中心随机研究Lamet M. A multicenter, randomized study to evaluate the efficacy an

51、d safety of mesalamine suppositories 1 g at bedtime and 500 mg twice daily in patients with active mild-to-moderate ulcerative proctitis. Dig Dis Sci 2011;56:51322.1g qd vs 500mg bid100美沙拉嗪栓剂治疗轻中度溃疡性直肠炎的多中心随机研究Lamet莎尔福栓剂治疗溃疡性直肠炎的临床试验Andus T, Kocjan A, Mser M, Baranovsky A, Mikhailova TL, Zvyagintsev

52、a TD, et al. Clinical trial: a novel high dose 1 g mesalamine suppository (Salofalk) once daily is as efficacious as a 500-mg suppository thrice daily in active ulcerative proctitis. Inflamm Bowel Dis 2010;16:194756.1g qd 及 500mg Bid 在诱导缓解方面疗效相当101莎尔福栓剂治疗溃疡性直肠炎的临床试验Andus T, Koc轻中度左半结肠炎轻中度的左半结肠炎应首选联合

53、氨基水杨酸类药物1g/日灌肠及口服美沙拉嗪2g/L。单用激素或氨基水杨酸灌肠，或单用氨基水杨酸口服，疗效不及氨基水杨酸口服加灌肠。美沙拉嗪灌肠比激素灌肠有效。5ASA每日一次给药及分次给药同样有效。对美沙拉嗪应答欠佳的活动性UC患者可能更适合全身性激素治疗。如果经过40天美沙拉嗪正规治疗后病人症状恶化，直肠出血时间超过10-14天，或症状未能持续缓解，应该开始进一步治疗。这通常会添加口服的糖皮质激素。102轻中度左半结肠炎轻中度的左半结肠炎应首选联合氨基水杨酸类药物美沙拉嗪治疗活动性UC的荟萃分析美沙拉嗪2.0g/日比2.0g/日对病情缓解更有效103美沙拉嗪治疗活动性UC的荟萃分析美沙拉嗪2

54、.0g/日比2综述：美沙拉嗪灌肠诱导缓解Rectal 5-ASA vs Rectal Corticosteroid, outcome: Symptomatic Improvement.症状改善：5ASA灌肠优于激素灌肠104综述：美沙拉嗪灌肠诱导缓解Rectal 5-ASA vs R每日一次顿服及分次服用在诱导缓解方面疗效相当105每日一次顿服及分次服用在诱导缓解方面疗效相当105左半结肠炎患者首选美沙拉嗪每日一次给药106左半结肠炎患者首选美沙拉嗪每日一次给药106轻中度广泛性结肠炎轻中度的广泛性结肠炎应首选口服美沙拉嗪2g/d，如果可以耐受则联合美沙拉嗪灌肠以增加缓解率。5ASA每日一次及

55、分次使用疗效相当。对美沙拉嗪无应答的活动期患者需使用全身性激素治疗。中度活动期患者可能的适用方案是泼尼松龙40mg/d连用一周，在8周的时间里每周减少5mg/d。重度广泛性结肠炎往往需要住院接受积极治疗。107轻中度广泛性结肠炎轻中度的广泛性结肠炎应首选口服美沙拉嗪2任何范围的重度结肠炎静脉使用激素仍是治疗急性重度UC的主要传统治疗方案。如甲强龙 60mg/d 或氢化可的松100mg qid，更高剂量的糖皮质激素不会增加疗效，但剂量减少会降低疗效。静注及静滴同样有效。治疗时间7-10天，更长时间的治疗并不会带来更多获益。对静脉激素使用3天左右缺乏反应时，需考虑激素抵抗的拯救治疗措施，如环孢素、

56、他克莫司或英夫利昔单抗等），甚至结肠切除术。对激素最好避免使用的重度结肠炎患者，比如容易出现激素性精神病，伴有骨质疏松症或糖尿病控制不佳的患者，环孢素（2mg/kg/d）单一治疗是一个有效的选择。108任何范围的重度结肠炎静脉使用激素仍是治疗急性重度UC的主要传1974-2006年激素治疗急性重度UC的系统回顾Turner D, Walsh CM, Steinhart AH, Griffiths AM. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature

57、and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:10310.静脉强的松、甲强龙或布地奈德的总体有效率为67%；29%需行结肠切除术；死亡率1%1091974-2006年激素治疗急性重度UC的系统回顾Turne补充治疗维持水电解质平衡排除巨细胞病毒感染排除艰难梭状杆菌毒素预防性的皮下注射低分子肝素降低血栓栓塞风险营养支持停用抗胆碱能药物、止泻药、NASID及阿片类药物等可能引起结肠扩张的药物在考虑合并感染时或者术前使用抗生素输血以维持Hb8-10g/dL110补充治疗110针对病因及疾病行为治疗111针对病因及疾病行为治疗111复

58、发复发：已确诊UC的患者在自发或治疗后达到临床缓解，又出现症状加重。首选治疗方案以前治疗有效的方案需考虑到其它因素的影响不良反应、起效速度、用药方便性复发的时间目前的治疗方案（复发是否是在使用免疫抑制剂时发生）维持治疗方案的可持续性 112复发复发：已确诊UC的患者在自发或治疗后达到临床缓解，又出现早期复发早期复发（3个月）的患者需要进一步治疗。同时应该重视硫唑嘌呤或巯基嘌呤治疗，以降低再一次复发的机率。使用同样的治疗方案诱导缓解或使用更多的诱导治疗。不推荐持续使用不能诱导缓解的药物治疗。 113早期复发早期复发（3个月）的患者需要进一步治疗。113激素依赖激素抵抗在保证没有疾病活动复发的情况

59、下不能在3个月内将激素剂量减至泼尼松龙10mg/d的等效剂量或激素停药后3个月内复发泼尼松龙达到0.75mg/kg/d，超过4周，病人仍然有疾病活动激素依赖型患者应该予硫唑嘌呤/巯基嘌呤治疗。中度活动性激素抵抗型UC患者门诊即应给予抗-TNF抑制剂或他克莫司治疗，也可选择结肠切除术或胃肠外激素给药。激素依赖、中度激素抵抗114激素依赖激素抵抗在保证没有疾病活动复发的情况下泼尼松龙达到0硫唑嘌呤：一项42例激素依赖患者的开放性队列研究在12,24,36个月时，用硫唑嘌呤而撤掉激素的比例分别为55%，52%和45%。 Chebli LA, LDdM Chaves, Pimentel FF, Gue

60、rra DM, RMdF Barros, Gaburri PD, et al. Azathioprine maintains long-term steroid-free remission through 3 years in patients with steroid-dependent ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2010;16:6139.115硫唑嘌呤：一项42例激素依赖患者的开放性队列研究在12,24甲氨蝶呤Cochrane数据库系统回顾认为，目前没有足够的证据来支持其使用。虽然回顾性研究表明硫嘌呤不能耐受及硫嘌呤抵抗的病人均能从中受益