肺炎与心衰课件

1、 儿童重症肺炎若干问题探讨 儿童重症肺炎若干问题探讨问题1. 肺炎合并心衰的争议；2. 重症肺炎抗感染的问题探讨!1与心力衰竭问题1. 肺炎合并心衰的争议； 肺炎合并心衰的争议 本人对肺炎合并心衰的认识过程上世纪八十年代初：信息来自教科书；上世纪九十年代：诊疗条件改善，一些符合肺炎心衰的诊断标准的患儿，通过解决通气、换气功能，心衰表现得以改善；随后，洋地黄类药物用于治疗心衰的病例有所减少；随后：国内肺炎合并心衰的争议较大。本人对肺炎合并心衰的认识过程上世纪八十年代初：信息来自教科书 肺炎合并心衰的争议肺炎即使在极期心功能仍正常；心脏代偿机制：如需要增加，首先是增快心率以临时提高心排量，如仍不足

2、，心脏即增大以拉长心肌使心排量增加；心外代偿机制：如交感兴奋和钠、水潴留血容量增多等，使长期排量不足的心脏能维持血压和保全生命；失代偿：出现气急等症状方称心衰；国外的所有儿科教科书、杂志及心肺专著都不提肺炎可并发心衰。 杨思源 肺炎合并心衰的争议肺炎即使在极期心功能仍正常；心力衰竭呼吸加快:60次/分;心率增快:180次/分突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰， 指（趾）甲微血 管再充盈时间延长 (以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者)心音低钝、奔马律，颈静脉怒张肝脏进行性肿大尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿心力衰竭呼吸加快:60次/分;病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺

3、气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全 、酸碱失衡、循环系统改变 、神经系统改变 、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄肺气肿、肺不张换气功能障碍肺炎心衰-右心室衰竭、肺动脉高压巴布亚新几内亚戈罗卡医院；47例重症肺炎（7例死亡）；心脏超声检查、心肌同工酶；未发现心肌收缩功能和心肌同工酶异常；12例超声显示右心室或肝静脉扩张（7例均扩张、4例死亡）；肺炎心衰-右心室衰竭、肺动脉高压巴布亚新几内亚戈罗卡医院肺炎与心衰课件 重症肺炎右室流出道阻力增加,等. 重症肺炎右室流出道阻力增加,等. 重症肺炎与肺动脉压（升

4、高） 重症肺炎与肺动脉压（升高）重症肺炎肺血管阻力增加；重症肺炎存在肺动脉高压。重症肺炎肺血管阻力增加；急性心衰与血浆脑利钠肽王文隶，等.急性心衰与血浆脑利钠肽王文隶，等. 急性心衰与血浆脑利钠肽心排血指数(CI) 2.5L/(minm2)，正常范围为35 急性心衰与血浆脑利钠肽心排血指数(CI) 2.5L 急性心衰与血浆脑利钠肽 急性心衰与血浆脑利钠肽重症肺炎有心功能损害-与心肌损害有关 射血分数（EF）、心短轴缩短率（ SF）、主动脉峰值流速（PFVA）、肺动脉峰值流速（PFVP）黄磊，等.临床儿科杂志2005 年第23 卷第3期重症肺炎有心功能损害-与心肌损害有关 射血分数（EF）、重症

5、肺炎与心衰无器质性心脏病者不易引起心衰；有器质性心脏病者易发生心功能不全甚至心衰。熊丰，等.临床儿科杂志2003年第 21 卷第 1 期重症肺炎与心衰无器质性心脏病者不易引起心衰；熊丰，等.临床儿重症肺炎有心功能损害-与心肌损害有关重症肺炎有心功能损害-与心肌损害有关20例重型肺炎无器质性心脏病患儿、20 例重型肺炎合并器质性心脏病患儿、20例轻型肺炎患儿和30例正常健康小儿20例重型肺炎无器质性心脏病患儿、20 例重型肺炎合并器肺炎与心衰课件肺炎与心衰课件肺炎与心血管系统损伤机制-多种途径影响肺炎与心血管系统损伤机制-多种途径影响肺炎与心衰课件 肺炎临床诊断 发热；咳嗽 ；肺部湿啰音 ；呼吸

6、困难、气促；紫绀：有低氧血症， 多提示重症肺炎。 肺炎临床诊断 发热； 诊断有无肺炎？是社区获得还是医院获得？判断轻重？有无并发症？什么病原体？基础疾病？ 基础疾病：-原发或继发性免疫缺陷病；-呼吸道局部畸形或结构异常；-支气管异物；-先天性心脏病；-营养性障碍；-环境因素等。 诊断有无肺炎？ 基础疾病 重症肺炎的定义以往：局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征；目前：肺炎患儿出现通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎。 重症肺炎的定义以往：局限于肺炎患儿是否出现累及其循环功能的状态呼衰所致的心衰；因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全；肺血多的先心病肺炎合并心衰

7、。循环功能的状态呼衰所致的心衰；重症肺炎合并心衰的处理对心衰原因和严重度分析，决定临床治疗原则和对策；分析心衰和呼衰的因果关系；判断： （1）心肌收缩功能损伤， （2）慢性充血性心衰急性加重， （3）其它因素（高热、惊厥、严重呼吸困难）导致 心衰的加重， （4）氧运输和氧需要的失衡情况等。重症肺炎合并心衰的处理对心衰原因和严重度分析，决定临床治疗原呼衰所致的心衰处理闭塞性毛细支气管炎、喘憋性肺炎主要是改善通气；ALI和ARDS所致主要改善肺氧合。积极改善通气和肺氧合，通过呼吸支持达到控制心衰的目的呼衰所致的心衰处理闭塞性毛细支气管炎、喘憋性肺炎主要是改善通 ALI和ARDS时伴有的心衰处理常是

8、MODS的一部分，此时存在心脏和外周循环两方面的因素，临床多表现为休克；需经谨慎扩容试验后（23ml/kg）才可判断有效循环血量的状态，进一步决定液体的量和速度；地高辛和血管活性药物是治疗的一部分。 ALI和ARDS时伴有的心衰处理常是MODS的一部分，因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全调整心脏前后负荷：NCPAP、充分镇静、退热等；维持内环境稳定。减轻心脏负荷为治疗心衰的主要措施：因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全调整心脏前后负荷：肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰常在充血性心衰急性加重基础上导致呼衰；治疗： -强心， -限液、利尿， -NCPAP限制肺血流量； -减轻左心后负

9、荷。肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰常在充血性心衰急性加重基础上儿童肺炎与心衰？ Not too much, not too little.儿童肺炎与心衰？ Not too m 重症肺炎抗感染的问题探讨 准确的病因判断：太难了！病毒：RSV、IFA、IFB、ADV3，7，11，CMV；细菌：肺炎双球菌、金葡菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、链球菌、绿脓杆菌、军团菌；支原体；衣原体：沙眼衣原体为主；立克次氏体；真菌：白念、曲霉菌等；原虫：卡氏肺囊虫病、溶组织阿米巴；其他：吸入、过敏。准确的病因判断：太难了！病毒：RSV、IFA、IFB、ADV病原学地区不同有差别

10、；且与基础疾病；先前抗生素治疗；传播途径、病原菌的来源等。病原学地区不同有差别；发病地点与病原学社区获得性肺炎（CAP）：无明显免疫抑制、院外发病、或住院48小时内发病；医院获得性肺炎（HAP）：住院48小时后发生的肺炎。发病地点与病原学社区获得性肺炎（CAP）：无明显免疫抑制、院肺炎病原学- CAP肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；肺炎支原体：是515岁儿童CAP常见病原；沙眼衣原体：是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一；肺炎衣原体：多见于5岁以上；嗜肺军团菌：是引起重症CAP独立病原或混合病原；混合感染率：约840，年龄越小，混合感染的机率越高。肺炎病原学

11、- CAP肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜THANK YOUSUCCESS2022/10/339可编辑THANK YOUSUCCESS2022/10/33CAP的流行病学 病原体 5 years 肺炎链球菌（SP）+ + +病毒 + + +肠杆菌（MC) + + + B型链球菌 + - - 沙眼衣原体 + + 金葡菌(SA) + + +流感嗜血杆菌(HI) + + +A型链球菌 - + + 肺炎支原体 + +肺炎衣原体 - + + +, very frequent; +, moderately frequent, +, rare, , very rare; -, absent肺炎链球菌是出生

12、20天后各年龄段小儿CAP的首位病原菌！CAP的流行病学 病原体 肺炎病原学- HAPCAP常见病原微生物也可引起HAP；革兰阴性菌显得重要-混合感染-细菌耐药性ESBLs革兰阴性菌杆菌（大肠杆菌）、铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯菌变形杆菌属、产Amp C 酶杆菌、产金属酶杆菌、MRSA、革兰氏阳性球菌15%-30%；主要为金黄色葡萄球菌： MRSA、 MRCNS、MDRP ；嗜肺军团菌、厌氧菌、真菌（小儿以白色念珠菌居多），疱疹病毒等。肺炎病原学- HAPCAP常见病原微生物也可引起HAP细菌谱与年龄革兰阴性菌革兰阳性菌成年人铜绿假单胞菌、 肠 杆 菌 属、 肺炎克雷伯菌 、不动 杆 菌等金

13、葡菌儿 童铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌金葡菌早产儿铜绿假单胞菌、 肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、大 肠埃希菌、不动杆菌金葡菌和肠球菌属细菌谱与年龄革兰阴性菌革兰阳性菌成年人铜绿假单胞菌、 肠 杆实验室诊断的判断WBC+DC；BPC；ESR、CRP等；实验室诊断的判断WBC+DC；肺炎实验室诊断- 病原学-世界性难题 住院患儿应尝试作多病原联合检测；对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养；鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本；对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离；胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养；部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患

14、儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养；用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素。肺炎实验室诊断- 病原学-世界性难题 住院患儿应尝儿科几种常见重症病毒性肺炎的病因治疗 呼吸道合胞病毒肺炎三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑）： 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12小时，疗程3d7d 60mg/ml，每次持续吸入2小时，每天吸入3次，疗程37d； 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的。RSV-IVIG 剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注；RSV单克隆抗体（palivizumab）：高危婴幼儿可给予预防治疗，剂量15mg

15、/(kg 次)，1次/月肌注，连用5个月。儿科几种常见重症病毒性肺炎的病因治疗 呼吸道合胞病毒肺炎儿科几种常见重症病毒性肺炎的病因治疗 流感病毒肺炎奥斯他韦（oseltamivir）： 神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天2次，连服5d。强调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳。儿科几种常见重症病毒性肺炎的病因治疗 流感病毒肺炎儿科几种常见重症病毒性肺炎的病因治疗巨细胞病毒肺炎-更昔洛韦先诱导，5mg/(kg 次)，q12h，ivgtt，2w；维持：10mg/(kg 次)，一周3次，持续3个月? 或 5mg/(kg 次)，每日1次，根据病情持续

16、治疗10日以上。 儿科几种常见重症病毒性肺炎的病因治疗巨细胞病毒肺炎-更 儿科几种常见重症病毒性肺炎的病因治疗腺病毒肺炎干扰素 ：100万u/次，qd，im，3d5d；聚肌胞根据不同年龄选择剂量：3个月 0.0750.1mg/次，6个月 0.10.3mg/次，3岁 0.20.6mg/次，8岁 0.250.8mg/次，9岁0.51.5mg/次，隔日1次，肌肉注射；重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/ (kg d)，连用3d5d。 儿科几种常见重症病毒性肺炎的病因治疗腺病毒肺炎重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。首选下列方案：阿莫西林/克拉维酸（

17、2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）头孢呋辛或头孢曲松/头孢噻肟怀疑SA（金葡菌）肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑可并由MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法CAP目标治疗 一旦病原菌明确，抗生素的选择就是针对病原菌肺炎链球菌：PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松（罗氏芬）流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：首选

18、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类葡萄球菌：MSSA、MSCNS首选苯唑西林、氯唑西林，MRSA、MRCNS首选万古霉素或联用利福平肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等）：不产ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦；产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南；产AmpC酶可首选头孢吡肟CAP目标治疗 一旦病原菌明确，抗生素的选择就是针对病重症肺炎抗感染治疗策略抉择：早期正确-能够使患者的病死率显著下降；怎样？开始经验性抗生素治疗；选药？HAP 危重，广覆盖-抗菌谱足以覆盖所有可能致病菌，包括G-和G+（M

19、RSA）以提高首次成功率-抗生素首次用药效应；考虑：先前抗生素耐药；联合：治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖MRSA是最佳组合方案；降级：待病原学结果后改针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素， 一般超广谱治疗在2472 h后即有可能改用窄谱治疗。重症肺炎抗感染治疗策略抉择：早期正确-能够使患者的病死率CAP抗生素选择方案重度CAP：住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外给药考虑因素：全面覆盖SP、HI、MC和SA，同时要考虑MP和CP；病原菌耐药问题，如SP耐药以PISP为主；HI、MC产内酰胺酶；SA是MRSA：阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄青霉素/舒巴坦(2:1)头孢呋新/头孢曲松/头孢噻肟苯

20、唑青霉素/氯唑青霉素大环内酯类头孢曲松/头孢噻肟CAP抗生素选择方案重度CAP：住院治疗，初始经验治疗选择胃肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP重度HAP： 产ESBLs菌株：碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南 产Amp C酶细菌：选择头孢吡肟或碳青霉烯类 不动杆菌：选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌：选择替卡西林/克拉维酸 铜绿假单胞菌：碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，联合抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素） 肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP重度HAP：HAP常见致病菌易产生生物被膜60的致病菌均

21、易产生生物被膜(Biofilm, BF)1铜绿假单胞菌以生物被膜形式长期存活于患者下呼吸道，有时可表现为炎症急性发作2Wozniak DJ et al. Chest. 2004;125:62s-69s.李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.易产生生物被膜的致病菌1革兰阳性菌假单胞菌属HAP常见致病菌易产生生物被膜60的致病菌均易产生生物被膜形成生物被膜的致病菌对大多数抗菌药耐药，且难以治愈，常常反复感染1易对多种抗菌药物耐药易形成生物被膜，难以根治，反复发作引发炎性症状致病菌形成生物被膜后其感染难以治疗李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192

22、.形成生物被膜的致病菌对大多数抗菌药耐药，且难以治愈，常常反复希舒美在48小时内完全抑制生物被膜的生成1希舒美可有效抑制生物被膜的形成1. Gillis RJ et al. J Clin Microbiol. 2004;42:5842-5845.对照组25201510502448720244872希舒美组时间(h)BF菌量总数(m2 /m3)希舒美在48小时内完全抑制生物被膜的生成1希舒美可有效抑制生 希舒美可有效对抗生物被膜所致危害抑制生物被膜的形成促进其它抗菌药物穿透生物被膜抑制生物被膜的形成 希舒美可有效对抗生物被膜所致危害抑制生物被膜的形成抑制生物肺炎与心衰课件具有抗MRSA活性的药物

23、包括:部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部)副作用/毒性治疗MRSA感染的药物选择万古霉素利奈唑胺替考拉宁替加环素TMP-SMXDrew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.TMP-SMX =甲氧苄啶/磺胺甲恶唑. 克林霉素达托霉素具有抗MRSA活性的药物包括:治疗MRSA感染的药物选择万古肺炎与心衰课件 利奈唑胺用于儿科重症肺炎的经验 利奈唑胺用于儿科重症肺炎的经验良好的药物组织分布浓度是治疗MRSA肺炎的重要保证1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3.

24、 Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. 良好的药物组织分布浓度是治疗MRSA肺炎的重要保证1. Gr临床应用抗菌药物治疗的目的是清除病原菌,以获得最大疗效并使不良反应降至最低,此外要减少耐药菌的产生 1有效清除病原菌是获得良好临

25、床疗效的前提为了取得理想的临床疗效，治疗呼吸道感染时有必要清除病原菌 21.钟诗龙,等.中国抗感染化疗杂志 . 2003;03 2.任少华,等.国外医药抗生素分册.2002(23)2:83-85 如病原菌未被清除，不仅会造成耐药，还会引起反复感染，因此，在抗菌治疗中应认识到有效清除病原菌的重要性临床应用抗菌药物治疗的目的是清除病原菌,以获得最大疗效并使不Meta分析显示：斯沃细菌清除率更高一项比较斯沃与糖肽类（万古霉素和替考拉宁）治疗金黄色葡萄球菌感染的疗效和安全性的荟萃分析，纳入13个临床试验3863例患者。结果显示，斯沃细菌清除率更高。Fu J,et al.PLoS One. 2013;8

26、(3)e58240.Meta分析显示：斯沃细菌清除率更高一项比较斯沃与糖肽类斯沃较其他抗菌药物更有效抑制细菌生物被膜形成MBICs：最低生物膜抑菌浓度MBECs：最低生物膜根除浓度浮游细菌附着细菌庆大霉素斯沃利福平X替加环素万古霉素菌株累积数菌株累积数Reiter KC,et al.J Med Microbiol. 2013 Mar;62(Pt 3)394-9.细菌生物被膜耐药机制是多因素的，且不同病原菌具有不同耐药机制。该研究旨在探索利奈唑胺与其他抗菌药物抑制MRSE生物被膜的有效性。结果发现，利奈唑胺显示出更好的体外抗菌活性（MBIC：利奈唑胺vs庆大霉素 P0.001，vs利福平 P=0

27、.019，vs万古霉素 P=0.008；MBEC：利奈唑胺vs庆大霉素 P0.001，vs利福平 P=0.002，vs万古霉素 P0.001）。斯沃较其他抗菌药物更有效抑制细菌生物被膜形成MBICs：最1.5研究或研究亚组治疗成功例数/总例数随机效应风险比（RR，95% CI）RR（95% CI）斯沃糖肽类Stevens et al. 200212/2314/260.97 057; 1.64Wunderink et al. 200336/6122/621.66 1.12; 2.47Cepeda et al. 20049/179/160.94 0.50; 1.75Kohno et al. 200

28、711/346/191.02 0.45; 2.33Wunderink et al. 200813/239/191.19 0.66; 2.16Wunderink et al. 201295/16581/1741.24 1.01; 1.52总MRSA院内肺炎临床治疗成功率176/323141/3161.23 1.06; 1.45Meta分析：斯沃治疗MRSA院内肺炎，疗效优于糖肽类一项meta分析研究，纳入了包括ZEPHyR研究在内的6项RCT研究数据，总计639例MRSA培养阳性的院内肺炎患者，分析结果表明斯沃总临床治疗成功率较糖肽类抗菌药物高。Thamlikitkul V, Tongsai S. Chest. 2012;142(1):269.0.75 1斯沃更优糖肽类更优1.5研究或研究亚组治疗成功例数/总例数随机效应风险比RR（斯沃有效治疗MRSA肺炎的同时，还可减轻肺组织病理损伤Luna CM et al. CHEST. 2009; 135:15641571.在幼猪MRSA肺炎模型中，斯沃、万古霉素和替考拉宁治疗96小时后，评价肺组织