胃肠道间质瘤20160830课件

1、胃肠道间质瘤（GIST）胃肠道间质瘤近 10 年研究总结（Surgery 综述）卡哈尔间质细胞AND酪氨酸激酶受体 胃肠道间质瘤产生于卡哈尔间（Cajal）质细胞或共同的前体细胞，两者均表达 III 型酪氨酸激酶受体。酪氨酸激酶受体 c-KIT（CD117）或相关的酪氨酸激酶受体的突变导致细胞生长失控和间质瘤形成。 胃肠道间质瘤属于非上皮、间叶细胞肿瘤。是最常见的腹部软组织恶性肿瘤。发病率和病理分型美国，年发病率 37 /百万人；欧洲、韩国和香港1520 /百万人最常见于胃（50%60%）、小肠（30%35%）、结肠和直肠（5%）、食道（1%），以及少部分消化道外（肠系膜，大网膜和腹膜后；5%

2、）平均诊断年龄为 63 岁。未满 20 岁的患者不到 1%。家族性症状如 Carney 三联征、家族性胃肠道间质瘤症状或胃肠道间质瘤相关的神经纤维瘤病类型，通常在 20 岁以内发现肿瘤。胃肠道间质瘤临床表现、诊断和影像早期表现: 非特异性的，如模糊的腹部不适和腹胀最常见症状：消化道出血、腹痛、类似于溃疡的症状、肿块、肠梗阻或少数因巨大肿瘤腹腔内游离破裂的急性腹腔积血。高达 25% 的病人是行影像学检查时偶然发现的文献报道的平均直径在 1013 cm，且大于 5 cm 的胃肠道间质瘤更可能引起症状。肿瘤位与肿瘤病理学和预后变化相关食管和胃间质瘤与小肠间质瘤相比，在被发现时大小通常较小且平均有丝分

3、裂数更小。他们通常也有更好的总生存率。然而，小肠间质瘤也许对伊马替尼反应更好大多数胃肠道间质瘤在腹腔内。先前的研究证明，在发现时，有 50% 的患者已经有转移。肝脏是最常见的转移部位，但很少侵犯区域淋巴结或腹腔外器官。切除标本的病理淋巴结受累通常被认为是种植性转移而不是真的淋巴结播散。行切除手术的原发性胃肠道间质瘤患者总复发风险约为 30%。无复发生存率在 R0 和 R1 切除间无差异。中位复发时间为 1216 个月。80% 的复发出现在术后两年内。然而，术中肿瘤破裂或腹腔内出血显著降低了无瘤生存时间。PET/CT检查评估疗效PET 可用于最初的评估和疾病进展趋势分析。胃肠道间质瘤对伊马替尼的

4、反应最早可以在治疗 1 周后在 PET 扫描上看到。由于代谢反应先于解剖反应。PET 扫描可以先于常规三期 CT 腹部和盆腔扫描几个月发现系统性分子治疗的反应。例如，肝转移灶在 CT 扫描呈现等密度而在疾病评估时被遗漏，PET 扫描则能看到。胃肠道间质瘤发病机理两个突变：KIT 基因（及其相关酪氨酸激酶 KIT 受体的过表达）和 PDGFRA 基因。 80-85% 表现为 KIT 或 PDGFRA 突变阳性。后者是跨膜酪氨酸激酶受体，被认为传导下游多种信号通路包括 PI3K/AKT/mTOR 和 MAPK/STAT3 最终导致细胞增殖、血管生成和抗凋亡。KIT 和 PDGFRA 的突变是相互独

5、立的，患者不会同时阳性。C-KIT 突变通常发现于外显子 9、11、13 或 17。家族性胃肠道间质瘤最常见的是 c-KIT 外显子 11 突变。SDHcomplexII“”胃肠道间质瘤的治疗1. 局限性病灶手术切除在发现 c-KIT 和 PDGFRA 突变以前，手术切除是唯一可能治愈胃肠道间质瘤的方式对于原发灶行 R0 切除的无转移病人，局部复发率为 35%，复发转到肝的有 44%，总体而言，5 年生存率仅为 54%。“”腹腔镜楔形切除对于小于 5 cm 的胃间质瘤行腹腔镜楔形切除是安全有效的。治疗要点总结 1肿瘤大体切缘阴性（无论 R0/R1）的胃肠道间质瘤患者最有机会长期生存。2腹腔镜切

6、除术和腹腔镜内镜联合手术并发症发生率与开腹手术相当。3转移性胃肠道间质瘤。a. 一线治疗药为伊马替尼 400 或 800 毫克每天；b.KIT 外显子 9 突变阳性患者可用伊马替尼起始剂量 800 毫克每天；c. 用药中断会导致生存期减少，伊马替尼应持续应用至疾病进展或手术切除。胃肠道间质瘤的治疗6新辅助治疗用于有切除可能的胃肠道间质瘤a. 术前应用伊马替尼 8-10 周能增加手术切除可能性及长期生存时间。胃肠道间质瘤的分子鉴别显著提高了诊断的准确性。虽然手术治疗是目前唯一潜在的治愈方法，在过去十年中，持续应用伊马替尼和舒尼替尼已显著降低本病死亡率并延长患者生存期。转移灶的完整切除也提高了长期生存的可能性。突变表型鉴定持续提高胃肠道间质瘤患者预后。同时，更加深入的大型前瞻性随机试验也在开展，以确定这种疾病更好的个体化治疗方法。预后部位：食管、胃、十二指肠、小肠、胃肠外及结直肠肿瘤根治度、是否破裂及伴发转移一般认为，GIST的生物学行为是决定其预后的最重要因素。 目前关于GIST预后的影响因素中，以综合考虑肿瘤部位、大小、以及核分裂像数目最为常用。但现有的评估G