胸腔积液修改培训讲义课件

1、胸腔积液最新修改胸腔积液最新修改（优选）胸腔积液最新修改（优选）胸腔积液最新修改胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间的正常人胸腔内有315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）胸腔积液定义:正常人胸腔内有315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔二、病因和发病机制二、病因和发病机制人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）SCSCPCSC微绒毛

2、 肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸水循环的新机制 壁层胸膜(体循环毛细血管)胸膜腔 脏层胸膜(肺循环毛细血管)静水压30胶体渗透压34 腔内负压 - 5胶体渗透压 +5 24 34胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图结果35-29=629-29=0 29 35胸水循环的新机制 壁层胸膜胸膜腔 脏层3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴细胞、红细胞）2、若PPD（）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。正常胸液少量间皮细胞或淋巴细胞。壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜先有发病表现，后出现胸腔积液，

3、积液量一般不多。正常人胸液中与血中含量相近，随血中升降改变；正常胸液少量间皮细胞或淋巴细胞。肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）4, CEA1015ug/L, LDH500U/L；4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。粘蛋白定性 阴 性 阳 性结核性胸膜炎的敏感度较高。（1）过多、过快可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。细胞分类 以淋巴细胞,间皮 根据不同病因,分别以中性粒充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液

4、。 1.胸膜毛细血管内静水压增高 病因：3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。充血性心力衰竭1.胸膜毛细血2.胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产生胸腔渗出液。2.胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症(结核病、肺炎)由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。症状、体征、X线、CT、B超结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。RBC100 x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现结核病时，病理检查及结核菌培养；右肺中央型肺癌

5、纵隔转移伴肺不张，右侧胸腔积液。30g/L, Rivalta试验阳性;细胞分类 以淋巴细胞,间皮 根据不同病因,分别以中性粒有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。症状、体征、X线、CT、B超胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。2、若PPD（）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。正常人胸液中与血中含量相近，随血中升降改变；2、若PPD（）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率

6、结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；（一）确定有无胸腔积液漏出液透明清亮、静置不凝固,比重304.壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。4.壁层胸膜淋巴引流障碍5.损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。5.损伤所致胸腔内出血 结核病时，病理检查及结核菌培养；凝 固 不自凝 能自凝4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。漏出液透明清亮、静置不凝固,比重200U/L,胸液/血清0.结核性胸膜炎的敏感度较高。7、SLE并发胸液时，抗核抗体1:160,易找到狼疮细

7、胞。淀粉酶急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。（1）抗结核化疗时加用；A能全面的检查胸膜腔炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热癌胚抗原（CEA）恶性胸液中较血清中出现的更早更显著，若胸水CEA 20g或胸水/血清1，常提示为恶性胸水4, CEA1015ug/L, LDH500U/L；（四）病原体（涂片及培养）积液量的多少影响征状的轻重Nc增多提示急性炎症;（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管通透性增加结核性与恶性胸液时，TC增高，尤以结核性胸膜炎显著增高达90%，且以T4（CD4+）为主；6.医源性 药物，放疗，支气管动脉栓

8、塞等。结核病时，病理检查及结核菌培养；6.医源性三、临床表现三、临床表现（一）症状 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 病因不同，其症状有所差别 （一）症状结核性胸膜炎症状特点多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷 气促加重结核性胸膜炎症状特点多见于青年人恶性胸腔积液症状特点多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状恶性胸腔积液症状特点多见于中年以上炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热

9、和肝区疼痛积液量的多少影响征状的轻重炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热积液量与临床表现:1.500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。3.大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。积液量与临床表现:（二）体征胸腔积液的体征原发疾病的体征（二）体征胸腔积液的体征四、实验室检查四、实验室检查1.漏出液透明清亮、静置不凝固,比重1.018。3.脓性胸液有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4.血性胸液洗肉水样或静脉血样。5.乳糜胸液乳糜胸。6.巧克力色胸液阿米巴肝脓肿破溃所致。7.黑色胸液曲菌感染。（一）外观1.漏出液透明清亮、静置不凝固,比重1.0161.018。胸水性状胸水

10、性状胸水性状胸水性状1.正常胸液少量间皮细胞或淋巴细胞。2.漏出液细胞数500 x106/L。 Nc增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4.脓胸WBC常多达10000 x106/L。（二）细胞1.正常胸液少量间皮细胞或淋巴细胞。（二）细胞5、血性胸液 RBC5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。 RBC100 x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。胸穿损伤血管可引起血性胸液。5、血性胸液6、恶性胸液60%可查出恶性肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。间皮细胞非结核性胸液中5%,结核性胸液1:160,易找到狼疮细胞。6、恶性胸液结核性7.

11、30;脓胸及食管破裂7.30;恶性胸液7.40。（三）PH结核性1:160,易找到狼疮细胞。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）2、若PPD（）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。（1）抗结核化疗时加用；Nc增多提示急性炎症;见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。（1）过多、过快可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。漏出液细胞数0.5, 蛋白质含量30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液蛋白含量1.24mmol/L) 胆固醇含量不高见于胸导管破裂(六)类脂胸腔积液修改培训讲义课件胸腔积液修改培训讲义课件2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)：

12、胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。 见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)：（七）葡萄糖1.正常人胸液中与血中含量相近，随血中升降改变；2.漏出液与大多数渗出液含量正常；3.结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可200U/L,胸液/血清0.6提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。2.淀粉酶急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。3.腺苷脱氢酶（ADA）Lc内较高。结核性胸膜炎时，10

13、0U/L(一般20g或胸水/血清1，常提示为恶性胸水胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白19片段、神经原特意性烯醇酶等恶性胸液中较血清中出现的更早更显著联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率（十）肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）恶性胸液中较血清中出现的更五、影像诊断五、影像诊断淀粉酶急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。漏出液蛋白含量500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)结核性胸膜炎的敏感度较高。显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及

14、胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。100 x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现胸膜毛细血管内胶体渗透压降低先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可3.透明度 透明或微浊 多混浊少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺恶性积液中TC功能受抑，对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外周血LC低，提示恶性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑状态;初期局限胸痛伴干咳，深呼吸时胸痛加重。减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。恶性积液中TC功能

15、受抑，对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外周血LC低，提示恶性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑状态;漏出液透明清亮、静置不凝固,比重1:160,易找到狼疮细胞。正常胸液少量间皮细胞或淋巴细胞。漏出液与大多数渗出液含量正常；（2）泼尼松或泼尼松龙2530mg/d，tid po任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）右侧胸腔包裹性积液肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；右侧胸腔包裹性积液叶间胸膜积液叶间胸膜积液（二）B超协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。（三）CT显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。（二）B

16、超坐位B超探查左侧胸腔见液性暗区坐位B超探查左侧胸腔见液性暗区肺癌胸膜转移，右侧胸腔中量积液。肺癌胸膜转移，右侧胸腔中量积液。右肺中央型肺癌纵隔转移伴肺不张，右侧胸腔积液。 右肺中央型肺癌纵隔转移伴肺不张，右侧胸腔积液。 胸膜毛细血管通透性增加咳嗽(cough)血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）结核性胸膜炎的敏感度较高。鉴别要点 漏出液 渗出液减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。漏出液透明清亮、静置不凝固,比重500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水

17、量，监测病情及酸碱失衡。细胞分类 以淋巴细胞,间皮 根据不同病因,分别以中性粒4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。（1）抗结核化疗时加用；2、若PPD（）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。漏出液透明清亮、静置不凝固,比重1015ug/L, LDH500U/L；RBC100 x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。透明度 透明或微浊 多混浊渗出液草黄色稍混浊，比重1.大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。脓胸WBC常多达10000 x106/L。细胞为主 细胞或淋巴细胞为主 细

18、菌学检查 阴 性 阳性结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可100U/L(一般500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。（1）抗结核化疗时加用；透明度 透明或微浊 多混浊500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。2.鉴结核性胸液与恶性积液鉴别结核性胸液1.年轻患者多，多有发热，PPD（+），体检除胸液体征外无重要发现;2.胸液呈草黄色，Lc为主，PH100 x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。（一）确定有无胸腔积液3、常由肺癌、乳腺癌转

19、移至胸膜。2、若PPD（）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。胸痛（Chest pain)心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。咳嗽(cough)正常胸液少量间皮细胞或淋巴细胞。炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热咳嗽(cough)有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。结核性胸液与恶性积液鉴别恶性胸液1、多呈血性、大量、增长迅速；2、PH7.4, CEA1015ug/L, LDH500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。结核性胸膜炎的敏感度较高。恶性胸液临床难以鉴别时1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。2、若PPD（）且抗结核

20、化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊断率45%70%）、胸部影像（CT、MRI）、纤支镜、胸腔镜（70%100%），有助于鉴别诊断。4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。临床难以鉴别时类肺炎性胸腔积液由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。类肺炎性胸腔积液由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。 七、治 疗 七、治 疗1.一般治疗2.胸腔排液3.抗结核化疗4.糖皮质激素应

21、用注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生（一）结核性胸膜炎1.一般治疗注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生（一胸腔排液少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺1.作用（1）有助于诊断；（2）可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤；（3）减轻毒性症状，体温下降,使肺脏迅速复张。胸腔排液少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺胸腔穿刺术胸腔穿刺术2.方法（1）大量积液每周23次，直至胸液完全吸收；（2）首次抽液量600ml，以后每次500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。（2）泼尼松或泼尼松龙