09年护理查房记录心衰

1、心内 1 科护理查房记录时间：2009-09-2715：00地点：心内 1 科医生办公室参加人员：护理部黄主任、刘主任、各内科护士长、科室护理人员李菲 查房内容：心力衰竭主持人：尊敬的护理部领导、护士长，各位护理老师，大家下午22梅芳：下面让我和大家一起了解该病人的基本病情：病情介绍：22 床，吴万强，男 50 岁，住院号：496123，患者2009 年 91617 日因心电图示：窦性心动过速伴频发房早，心脏彩超示： ：左心增大 二尖瓣重度关闭不全,三尖瓣轻度关闭不全 ，经心内科会诊后转入我科继续治疗，主诉胸闷、腹胀，既往有心力衰竭，糖尿病史四年，生命体征正常，体格检查：皮肤巩膜未见黄染，双肺

2、呼吸音清晰，未见啰音，心律齐， P:88 次/分，未见杂音，腹平软，肝胆脾未触及，未及包块，上腹无压痛，四肢未见异常。查血常规提示： 血 10E9 / L / L,谷草转氨酶：32.7u / L / L ，肌钙蛋白0.011ng / LCT123、双侧胸腔积19糖尿病饮食，予鼻塞给氧3L/min9 月 2123焦虑，遵医嘱予改善循环、护胃、抗炎治疗。主持人人行护理体检并汇报体检结果。李静： 床，吴万强，患者神志清楚， T36.5P: 112 次/R20 次/ 分、显充盈,肝颈静脉回流征阳性,浅表淋巴结及甲状腺未触及肿大；双肺1主持人妍等与大家一起学习该疾病的相关知识。杨艳：定义：心力衰竭又称充

3、血性心力衰竭，指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降、心室舒张功能受损、排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合症。以肺循环和（或）体循环淤血及组织灌注不足为特征。心力衰竭的分类：张性心力衰竭。朱金丽乏、心悸、呼吸困难或心绞痛状，但平时一般活动下可引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛引起上述症状衰症状，活动后加重杜雪丽：临床表现：左心衰竭症状1.呼吸困难2.咳嗽咳痰咯血3.乏力疲倦头昏、心慌4.少尿及肾功能损害。体征1.肺部音心脏体征右心衰竭症状1.消化道症状2.劳力性呼吸困难。体征1.颈静脉征2.肝大3.水肿4.紫绀5.心脏体全心衰竭症状具有左心衰及右心衰的症状。体征 具有

4、左心衰及右心衰的体征。王欢欢：常见实验室检查为：X 线检查、超生心动图、有创性血流动力学检查、心-肺吸氧运动试验、放射性核素检查。周小娇：心力衰竭主要的治疗为：去除或限制病因、消除诱因、减轻心脏负但、增强心肌收缩力。主持人：在对疾病相关知识及该患者病情有了基本了解的基础关的护理措施。李晶晶：护理诊断潜在并发症：洋地黄中毒心输出量减少焦虑睡眠形态乱营养失调活动无耐力疾病知识缺乏李菲：下面由我来根据病人的病情排列护理诊断的优先次序： 首优潜在并发症洋地黄中毒心律失常心输出量减中优：气体交换损疾病知识缺乏次优：活动无耐力睡眠形态紊乱皮肤完整性受损袁雯雯：护理措施一、针对有潜在并发症：洋地黄中毒的危险

5、我们采取： 1 使用洋地黄时，严密观察病人的用药反应避免与普罗帕酮 异搏定 钙剂 胺碘酮等药物合用必要时监测地高辛浓度，严格按医嘱给药，教会病人服用地高辛之前应自测脉搏密切观察洋地黄的毒性反应一旦发生中毒立即协助医生处理二、针对心输出量减少的问题我们采取： 1.卧床休息，保证环境安静氧气吸入监测生命体征遵医嘱用药并观察药物的作用及不良反应严格控制输液量及输液速度三、其他1、创建良好的病房环境2、监测生命体征，观察病情变化3、遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应4、向患者讲解疾病相关知识5、评估患者目前的心功能状态6、满足患者生活需要7、心理护理8、基础护理主持人:下面由黄芬简单介绍出院指导黄芬指导患者进低盐低脂饮食，少食多餐，忌饱食，每日食盐量控制在6g2.药物：按时按量服用口服药，不可随意停3.活动：注意休息，适量活动，避免重体力活动，有4.预防：避免感冒或用力排便等诱5.如有不适，及时就诊。主持人:针对这个病人我们科室采取了一些的护理措施，请各位进护理工作。加强病人的营养供应，提供自身抵抗力。万恩桂护士长：我觉得对该病人的健康宣教的内容应该更具体，如饮食方面，低盐低脂，怎样做到低盐，怎样做到低脂，那些食物能吃，那些食物不能吃或要少吃，这些要告知病人，不