内分泌系统全

1、临床执业医师考试辅导 内分泌系统 第12页糖尿病与低血糖症糖尿病（重点）（1）定义（2）临床表现（3）诊断和分型（4）糖尿病急性并发症（5）糖尿病慢性并发症（6）综合防治原则（7）降血糖药物治疗（8）胰岛素治疗和胰岛素类似物（9）糖尿病筛查及预防糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。糖尿病分型 糖尿病分为四种类型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病1型糖尿病由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。（1）遗传易感性（2）环境因素2型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。肥胖是2型糖尿病重要诱发因素

2、之一生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩糖尿病高危人群：糖耐量降低空腹血糖调节受损年龄超过45岁肥胖（BMI28）2型糖尿病一级亲属有分娩巨大胎儿史糖尿病或肥胖家族史【例题】糖尿病筛查中高危人群不包括A.肥胖（BMI28）B.2型糖尿病一级亲属C.有糖调节受损史D.年龄在45岁以下E.有分娩巨大胎儿史【正确答案】D1型糖尿病2型糖尿病环境病毒感染危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未发现机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存10%B细胞残存30%B细胞以上胰岛素低释放延迟、高、低类型 T1DM T2DM 年龄 青少年 成人 起病急缓 急慢体重 肥胖 胰岛素 绝对缺乏 胰岛素抵

3、抗为主伴胰岛素分泌不足 酮症酸中毒倾向 易发生 不易发生 B细胞 缺乏 早期：抵抗功能缺陷和缺乏 胰岛素释放试验 曲线地平 峰值延迟或不足 【例题】2型糖尿病的主要发病机制是A.胰岛素抵抗B.胰升血糖激素分泌升高C.胰岛素绝对缺乏D.胰岛素相对缺乏E.编码胰岛素基因异常【正确答案】A【例题】区分1型和2型糖尿病最有意义的检查是A.血浆胰岛素水平测定B.糖化血红蛋白测定C.口服葡萄糖耐量试验D.血酮体水平测定E.糖尿病相关抗体测定【正确答案】A胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制糖原的分解，促进糖原合成；抑制糖异生临床表现一般症状 多饮、多食、多尿和体重减轻（三多一少）许多无症状，体检

4、发现（约2/3）代谢综合征 肥胖、高血糖、血脂异常和高血压糖尿病并发症表现 一些患者以糖尿病并发症为主诉而就医并发症一、急性并发症1.酮症酸中毒：乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮2.糖尿病高渗高血糖状态又称高渗高血糖综合征及高渗性非酮症性糖尿病昏迷类型 酮症酸中毒 高渗性昏迷 年龄 儿童 老年人 糖尿病史 有 无 血糖 16.733.3 33.366.6 尿糖 强阳性 强阳性 尿酮体 强阳性 阴性或弱阳性 血肌酐及尿素氮 增高 升高 血钠 正常 155 特异性检查 酮体 血电解质+BUN、Cr 【例题】（1 3题共用题干）男，70岁。软弱无力，进食减少，口渴，多尿2周，近2天嗜睡，急诊检查：BP 70/

5、50mmHg，神志朦胧，皮肤干燥失水，呼吸 34 次/分，心率108次/分，尿糖（+），尿酮（）。既往无糖尿病史。1.最可能的诊断是A.糖尿病肾病 B.糖尿病性神经病变C.糖尿病酮症酸中毒 D.高渗性非酮体症性糖尿病昏迷E.糖尿病乳酸性酸中毒【正确答案】D2.为明确诊断，除血糖外，首选的检查是A.血电解质+BUN、CrB.糖基化血红蛋白+BUN、CrC.血气分析+BUN、CrD.血酮体+血气分析E.血乳酸+血气分析【正确答案】A3.最主要的治疗措施是A.抗感染B.肾上腺皮质激素C.口服降血糖药D.小剂量胰岛素及补液E.补充碱性物质【正确答案】D二、慢性并发症：糖尿病微血管并发症：糖尿病肾病和视

6、网膜病变最为重要1.糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症分5期：期：高灌注期期：毛细血管基底膜增厚，运动后微量蛋白尿期：早期肾病期，持续微量白蛋白尿期：临床糖尿病肾病期，可有水肿、高血压、肾功能减退期：终末期，尿毒症期2.糖尿病性视网膜病变1期：微血管瘤 出血2期：微血管瘤 出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明感染免疫功能低1.化脓性细菌感染：多见皮肤2.肺结核3.真菌感染【例题】诊断早期糖尿病肾病较有意义的检查时A.尿常规检查B.尿微量白蛋白测定C.尿渗透压测定D.双肾B超E.肌酐清除率【正确答案】B【例题】女，64岁

7、，2型糖尿病10年，口服降糖药物治疗，近2个月出现头昏、视物模糊，查体：BP170/100mmHg，双肺呼吸音清晰，心界不大，肝脾未触及，双下肢水肿，空腹血糖9.6mmol/L，餐后血糖14.2 mmol/L，血肌酐96mol/L，尿蛋白定量0.7g/d，目前应诊断为糖尿病肾病A.期 B.期 C.期 D.期 E.期【正确答案】A【例题】下列提示糖尿病微血管病变的是A.足部溃疡B.高血压C.脑卒中D.眼底出血E.心肌梗死【正确答案】D实验室检查1.尿糖是诊断糖尿病的主要依据。2.血糖是判断糖尿病病情和疗效的主要指标静脉血浆葡萄糖3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿

8、病标准。清晨禁食8小时，WHO推荐75g无水葡萄糖。4.糖化血红蛋白A1（GHbA1）意义：反映取血前812周的平均血糖状况。诊断标准典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L。空腹血浆葡萄糖 （FPG）7.0mmol/LOGTT 2小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，（每种检查必须重复一次以确诊）几点说明：1.正常：FPG6.0mmol/L或OGTT 2hPG7.8mmol/L。2.空腹血糖减损（IFG）： FPG 6.0mmol/L7.0mmol/L3.糖耐量减低（IGT）： OGTT 2hPG 7.8mmol/L11.1mmol/L

9、。空腹血糖【例题】（12题共用备选答案）A.空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/LB.空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/LC.空腹血糖2.7mmol/L，餐后2小时血糖3.9mmol/LD.空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/LE.空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L1.属于正常血糖水平的是2.可诊断糖尿病的血糖水平是【正确答案】B；E【例题】有关糖尿病的诊断，正确的是A.空腹血糖升高是重要的诊断指标B.空腹血糖正常可排除糖尿病C.两次OGTT仍不能诊断时应做第3次D.糖耐量减低是糖尿病的一个亚型E

10、.尿糖阴性可排除糖尿病【正确答案】A【例题】女，48岁，健康体检发现空腹血糖偏高。次日上午行75g口服葡萄糖耐糖量试验，血糖结果：服糖前6.8mmoL/L、服糖后1小时12.2mmoL/L，2小时7.6mmoL/L，3小时5.8mmoL/L，目前该患者的诊断是A.2型糖尿病B.1型糖尿病C.糖耐量异常 D.糖耐量减低E.空腹血糖调节受损【正确答案】E治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测糖尿病治疗总策略 强调早期、长期、综合、个体化的

11、原则宣传控制体重：理想体重身高105理想体重每日所需总热量状态 热量kcal 休息 2530 轻体力 3035 中度体力 3540 重度体力 40 体重 BMI 过低 18.5 正常 18.523.9 超重 2427.9 肥胖 28 糖尿病综合控制目标检测指标 目标值 血糖（mmol/L） 空腹 6.4 非空腹 7.8 HbAlc（%） 7.0 血压 130/80 BMI 24 【例题】女，60岁。身高170cm，体重65kg。每天所需基本热量约为A.2900kcalB.2200kcalC.1200kcalD.1600kcalE.1000kcal【正确答案】D口服降糖药磺脲类（SUS）格列奈类

12、双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类现有口服降糖药物作用1.磺脲类（SUs）种类及用法第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片）格列喹酮（糖适平）格列波脲（克糖利）格列齐特（达美康）第三代：格列美脲（亚莫利）作用机制：刺激胰岛细胞释放胰岛素。其降血糖作用前提是存在一定数量有功能的胰岛细胞组织。“挑战极限，精疲力竭”适应证：非肥胖的2型糖尿病的第一线药物不良反应：低血糖2.格列奈类：同磺酰脲类刺激胰岛细胞快速分泌胰岛素特点：吸收快、起效快、作用时间短代表药：瑞格列奈、那格列奈适应证：餐后高血糖为主餐前或餐中口服3.双胍类药物双胍类药物的作用机制：抑制

13、肝脏葡萄糖的输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加了对葡萄糖的利用适应证：肥胖或超重的2型糖尿病患者不良反应：消化道反应；乳酸性酸中毒，最严重的副作用4.-葡萄糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖；伏格列波糖延缓碳水化合物的吸收；用于降低餐后高血糖适用于餐后高血糖为主要表现的患者进餐时服药不良反应：胃肠反应，如腹胀、腹泻。5.噻唑烷二酮类药物药物：罗格列酮、吡格列酮主要作用：是胰岛素的增敏剂。使组织对胰岛素的敏感性增加，有效地改善胰岛素抵抗适用于以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病6.胰岛素（1）适应症1型糖尿病T2DM 细胞明显减退糖尿病合并各种急、慢性并发症、手术、妊娠和分娩新诊断2型糖尿病伴有明显高

14、血糖；或无明显诱因体重显著下降者特殊类型糖尿病（2）胰岛素类型短效：控制一餐后高血糖中效、长效：基础胰岛素胰岛素笔：比例固定，适合血糖波动小且容易控制者妊娠糖尿病：严禁口服降糖药，应选短、中效胰岛素有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有夜间胰岛素作用不足Somogyi效应：即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致糖尿病酮症酸中毒治疗原则大量补液：等渗盐水；当血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖小剂量胰岛素抑制酮体谨慎纠正酸

15、中毒积极补钾寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）【例题】女，72岁。糖尿病病史8年，瑞格列奈2mg tid，近期血糖控制不住。既往高血压病史10年。冠心病病史5年。身高158cm。体重50Kg，BMI20。实验室检查：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖分别为：7.8mmol/L，8.4mmol/L，8.8mmol/L，夜间血糖：10.5mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。目前最适应的治疗是加用 A.噻唑烷二酮降糖药 B.胰岛素 C.双胍类降糖药 D.-葡萄糖苷酶抑制剂 E.磺脲类降糖药 【正确答案】B【例题】男，56岁。口渴、多饮、多尿3个月。查空腹血糖9 mmol/L（171 mg

16、/dl），餐后血糖14mmol/L（252 mg/dl）。肝功能、肾功能正常。患者体重75 kg，身高168cm。降血糖治疗可选用A.普通（短效）胰岛素B.中效胰岛素 C.磺脲类降血糖药D.双胍类降血糖药E.-葡萄糖苷酶抑制剂【正确答案】D【例题】男性，52岁，确诊2型糖尿病1年，予合理饮食和运动治疗并口服二甲双胍500mg，每日3次。查体：身高173cm，体重78kg，血压13090mmHg，心、肺和腹部检查未见异常。复查空腹血糖5mmolL，三餐后2小时血糖分别为11mmolL、13mmolL和12mmolL，下一步最合理的治疗是A.二甲双胍加大剂量 B.改用胰岛素C.改用磺脲类降血糖药 D.加用磺脲类降血糖药E.加用-葡萄糖苷酶抑制剂【正确答案】E【例题】（12题共用备选答案）A.夜间肝脏葡萄糖产生过多B.清晨胰岛素作用不足C.清晨胰岛素拮抗激素增多D.晚餐碳水化合物摄入过多E.夜间低血糖所致反跳性高血糖1.Somogyi效应的机制是2.“黎明现象”的机制是【正确答案】E；C 低血糖症特点 成年人血糖2.8mmol/L（50mg/dl） 常见病因：胰岛素瘤 呈发作性发作时的症状可分两类处理 低血糖发作时应立即供糖 轻者：口服糖水、糖果或含糖分高的食物 重症：静脉注射葡萄糖。 胰岛素瘤的诊断与治疗 Whipple三联征: 清晨、空腹时发作性时伴有精神