医学课件肿瘤精准靶向治疗

1、2. 肿瘤个体化治疗发展趋势1.肿瘤个体化治疗循环肿瘤细胞肿瘤分子诊断2. 肿瘤个体化治疗发展趋势1.肿瘤个体化治疗循环肿瘤细胞肿临床上治疗肿瘤的方法患者对药物是否敏感？毒性是否可耐受？患者治疗后转移复发风险有多高？临床上治疗肿瘤的方法患者对药物是否敏感？毒性是否可耐受？个体化治疗：医学概念。应用它不仅降低并发症的发生,还降低医疗费用。肿瘤标准化治疗期患者：手术/化疗、期患者：放/化疗+手术局部晚期患者：手术、化疗、放疗、靶向肿瘤个体化治疗标本基因检测遗传特性选择化疗/靶向药物病理分型分子分型个体化治疗：医学概念。应用它不仅降低并发症的发生,还降低医疗医学课件肿瘤精准靶向治疗已发现并确认至少9

2、种EML4-ALK融合基因的突变体：v1、v2、v3a、v3b、v4、v5a、v5b、v6、v7检测方法：RT-PCR, FISH, PCR-测序等EML4和ALK两个基因分别位于人类2号染色体的p21和p23带克唑替尼的靶标EML4-ALK融合基因已发现并确认至少9种EML4-ALK融合基因的突变体：v1、靶向EGFR的抗肿瘤药物类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（ EGFR TKI) 作用机制：抑制EGFR胞内区酪氨酸激酶活性，阻断EGFR信号通路； 药物代表：吉非替尼（阿斯利康）；厄罗替尼（罗氏）。类别二：单克隆抗体(mAb) 作用机制：与EGFR胞外区结合，阻断配体与EGFR的结合； 药物

3、代表：西妥昔（默克）；贝伐单抗（罗氏）。靶向EGFR的抗肿瘤药物类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（ E基因EGFR热点突变位点EGFR主要突变在：外显子18，19，20，21耐药突变：T790M基因EGFR热点突变位点EGFR主要突变在：外显子18，19靶向药物西妥昔单抗靶标K-ras基因检测NCCN明确指出西妥昔单抗（爱必妥）用药之前须检测K-ras基因突变检测；K-ras突变型患者并不能从抗EGFR治疗（爱必妥）中获益,反而徒增不良反应危险和治疗费用；中国人群中K-ras基因突变率15% ！ 15%的病人不应该使用爱必妥！野生型突变型World J Gastroenterol. 2011 N

4、ovember 21; 17(43): 4779-4786. 靶向药物西妥昔单抗靶标K-ras基因检测野生型突变型Wo基因KRAS热点突变位点9KRAS主要突变在：外显子2（密码子12，13 ），3（密码子61）基因KRAS热点突变位点9KRAS主要突变在：医学课件肿瘤精准靶向治疗个体化检测平台个体化检测平台基因突变检测ARMS技术，测序等基因突变检测ARMS技术普通PCR等位基因特异性扩增法（Allele Specific Amplification，ASA）建立于1989年，是PCR技术应用的发展，也称扩增阻滞突变系统（Amplification Refractory Mutation S

5、ystem，ARMS）、等位基因特异性PCR（Allele Specific PCR，ASPCR）等。方法：2条正向引物（针对正常DNA，突变DNA）1条反向引物2个平行的PCR反应普通PCR仪ARMS技术普通PCR等位基因特异性扩增法（Allele应用：对微量突变进行检测。TaqMan-ARMS技术TaqMan-ARMS探针技术基于实时PCR平台，结合了ARMS突变富集和Taqman-MGB特异性荧光检测两种技术。Taqman-MGB：针对SNP位点特异性扩增的探针，可区分一个碱基的突变。一个PCR体系中：1对引物，1条探针每个位点需要做至少两管PCR扩增！应用：对微量突变进行检测。TaqM

6、an-ARMS技术TaqMSNP位点检测应用SNP位点检测应用检测方法/检测灵敏度100%50%5%1%0.01%耗时费用直接测序法+-6h低Taqman-ARMS+-1.5h中等焦磷酸测序法+-6h中等Taqman QPCR技术+/-5000例样本人种：中国患者样本标准：正态分布定位：精确到1%统计：p5000例样本Q-PCR检测基因表达数据库NCCN 2012年版临床治疗指南明确指出：患者接受吉西他滨化疗前进行RRM1 mRNA检测可提高治疗有效率和患者生存率。RRM1 mRNANo. PatientsMedian SurvivalP1.486.8 mosRRM1表达与吉西他滨疗效相关的临

7、床数据NCCN 2012年版临床治疗指南明确指出：RRM1 mRNERCC1表达与铂类药物疗效相关的临床数据 ERCC1低表达患者，能从铂类辅助化疗中获益.ERCC1表达与铂类药物疗效相关的临床数据 ERCC1低表达BRCA1/2表达与铂类药物疗效相关的临床数据 BRCA1过度表达铂类耐药的预测因子抗微管类药物的敏感因子BRCA1/2表达与铂类药物疗效BRCA1过度表达27 低TS mRNA水平的肿瘤患者接受氟类化疗的效果较好，中位生存期较长。 TS低表达的患者对培美曲赛的疗效好。TS高表达影响氟类和培美曲塞药效Shirota Y et al. J Clin Oncol. 2001;19:42

8、98-30427TS高表达影响氟类和培美曲塞药效Shirota Y etTUBB3高表达对紫杉醇和长春碱类不敏感TUBB3阳性表达是抗微管类药物敏感预测因子TUBB3高表达对紫杉醇和长春碱类不敏感TUBB3阳性表达是29STMN1表达检测意义 预后：表达水平越高，患者的生存率越低，肿瘤发生转移的风险越高。 疗效：低表达接受长春瑞滨/顺铂治疗的效果较好，中位生存期较长；STMN1高表达接受长春瑞滨/顺铂的疗效较差。Elizabeth A et al. Cancer Res. 2002;62:6864-686929STMN1表达检测意义 预后： 疗效：Elizabet 乳腺癌患者预后指标及曲妥珠单

9、抗治疗的靶点 胃癌曲妥珠单抗靶向治疗的靶点HER2基因检测 乳腺癌患者预后指标及曲妥珠单抗治疗的靶点HER2基因检FDA 2013年关于胃癌HER2检测流程建议ASCO/CAP2013指南关于乳腺癌HER2检测推荐：IHC检测HER2蛋白表达水平FISH检测HER2基因扩增FDA 2013年关于胃癌HER2检测流程建议ASCO/CA药物名称检测靶点检测内容靶向药物贝伐单抗VEGFRmRNA表达水平，1项西妥昔单抗K-ras(2项); B-raf; PIK3CA(2项)基因突变，5项EGFRmRNA表达水平，1项厄洛替尼EGFR(Exon18/19/20/21); K-ras(2项) ; B-r

10、af基因突变，7项曲妥珠单抗HER-2; PTENmRNA表达水平，2项索拉菲尼PDGFR; VEGFRmRNA表达水平，2项伊马替尼C-kit (4项); PDGFR(2项)基因突变，6项PDGFRmRNA表达水平，1项舒尼替尼VEGFR; PDGFRmRNA表达水平，2项C-kit (4项); PDGFR(2项)基因突变，6项靶向药物敏感性解决方案药物名称检测靶点检测内容靶向药物贝伐单抗VEGFRmRNA表药物名称检测靶点检测内容化疗药物卡铂/顺铂/奈 达铂/奥沙利铂ERCC1; BRCA1mRNA水平，2项XRCC1(2项); ERCC1; ERCC2; GSTP1; GSTM1; MR

11、P2基因多态性，7项5-Fu/卡培他滨/培美曲赛TSmRNA水平，1项MTHFR; TS; GSTP1基因多态性，3项紫杉醇/多西紫杉醇/长春瑞滨/长春新碱/多西他赛/卡巴他赛TUBB3; STMN1; TaumRNA水平，3项GSTP1; GSTM1; GSTT1基因多态性，3项吉西他滨RRM1mRNA水平，1项RRM1基因多态性，1项依托泊苷TOP2AmRNA水平，1项MDR1基因多态性，1项阿霉素/脂质体多柔比星TOP2AmRNA水平，1项MDR1; GSTP1; GSTM1; GSTT1基因多态性，4项丝裂霉素NQO1基因多态性，1项替莫唑胺MGMT, ERCC2mRNA水平，2项MG

12、MT甲基化水平，1项MDR1基因多态性，1项卡莫司汀/司莫司汀/洛莫司汀ERCC1; ERCC2mRNA水平，2项化疗药物敏感性解决方案药物名称检测靶点检测内容化疗药物卡铂/顺铂/奈 达铂/奥沙利循环肿瘤细胞（CTC）检测循环肿瘤细胞（CTC）检测1869年 Aust Med J，Ashworth最早在转移性癌症患者血液中观察到。2005年 N Engl J Med，Cristofanilli证实治疗前CTC数目是转移性乳腺癌患者无进展生存期和总生存期的独立预测因子。 循环肿瘤细胞指从实体瘤中脱离出来并进入外周血液循环的肿瘤细胞。循环肿瘤细胞 原发肿瘤血管生成侵润侵入血管内侵入血管外(CTC)

13、血管内增殖(CTM)转移转移播散肿瘤细胞（DTC）微转移休眠灶循环肿瘤细胞（CTC）循环肿瘤微栓（CTM）凋亡的CTC侵润肿瘤细胞扩增血管生成上皮间质转化（EMT）间质上皮转化（MET）转移到骨髓和其他器官 循环肿瘤细胞指从实体瘤中脱离出来并进入外周血液循环的肿瘤循环肿瘤细胞（CTC）检测全球唯一一个获得FDA和SFDA认证的循环肿瘤细胞检测系统(Circulating Tumor Cell)循环肿瘤细胞（CTC）检测全球唯一一个获得FDA和SFDA认强生CellSearch系统国内注册情况强生CellSearch系统国内注册情况白细胞Anti-CD45CD45NucleusDAPI如何鉴别出

14、CTC?藻红蛋白 (PE)变藻蓝蛋白(APC)CTCAnti-EpCAM磁珠Anti-CK-PENucleusDAPICKEpCAM在CellSearch检测中，CTC 被设定为：EpCam （上皮来源细胞表面抗原）CK-8,18 和/或19 （肿瘤细胞表面抗原）DAPI （细胞核染料） CD45 （白细胞表面抗原）+-白细胞Anti-CD45CD45Nucleus如何鉴别出CT医学课件肿瘤精准靶向治疗CTC数量与无进展生存期和总生存期的关系化疗后CTC数量少于阈值的患者无进展生存期和总生存期明显高于CTC数量大于阈值的患者。化疗前后CTC数量都少于阈值 的患者无进展生存期和总生存期明显高于只

15、有一次测出CTC数量少于阈值的患者。乳腺癌阈值5，结直肠癌阈值3，前列腺癌阈值5CTC数量与无进展生存期和总生存期的关系化疗后CTC数量少于为什么要选择使用CTC系统?唯一的标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统具可重复性和高敏感度系统最低检测限度：7.5ml外周血中的1个肿瘤细胞 临床意义预测无进展生存期和总生存期转移性癌症的监护疗效监控复查（早于影像学发现疾病进展情况）为什么要选择使用CTC系统?CTC检测样本使用CellSave储存管采集静脉血液标本10ml轻轻颠倒8次，防止凝块 样本室温条件(15-30摄氏度)下96小时之内接受处理接受阿霉素治疗的患者给药之后，至少需要等待7天术后15天以

16、后 样本溶血及结块不能用于CTC检测！CTC检测样本使用CellSave储存管采集静脉血液标本10送检样本要求肿瘤分子诊断基因表达类手术组织/活检组织/石蜡切片/蜡块基因突变/多态性类全血/手术组织/活检组织/石蜡切片CTC外周血7.5mL，专用的Cellsave管送检样本要求肿瘤分子诊断基因表达类手术组织/活检组织/石蜡切 肿瘤个体化用药是发展趋势 肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药物开发的关联研究越来越多 部分基因检测近年已逐步在临床推广 比较完整的个体化诊疗解决方案逐步诞生结 语 肿瘤个体化用药是发展趋势结 语肿瘤个体化治疗发展趋势肿瘤个体化治疗发展趋势风险预测我是否易得某种肿瘤？复发监控疗

17、效判断治疗选择预后判断临床分期鉴别诊断早期筛查我的肿瘤会如何进展？我现在是否可能有肿瘤？我的肿瘤是什么类型的？我的肿瘤扩散了吗？我的肿瘤回来了吗？我的治疗起作用了吗？最适合我的治疗是什么？如：CtDNACTCPSACEAAFP 如：EML4-ALKHER2MSI 如：CTCCt-DNA 如：EGFRERCC1HER2 如：21基因CTC放疗敏感PAM50MSI放疗毒副 如：CTCCt-DNA 如：CTCCt-DNA 如：BRCA1/2CDH1APCMMRRET 为什么要做分子检测？风险预测我是否易得某种肿瘤？复发监控疗效判断治疗选择预后判断肿瘤分子分型时代要到来？肿瘤分子分型时代要到来？在美国华盛顿大学，Lukas Wartman医生患上了成人急性淋巴细胞白血病。 Lukas的病情很快恶化，所有已知的疗法都无能