2021年省级医疗机构临床实验室质量评价申请回执（全套资料）

1、年XX省医疗机构临床实验室质量评价申请回执实验室编码：单位名称：实验室联系电话（必填）：负责人（必填）：手机（必填）：纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）：（2021年所有质量评价发票均为电子发票，开具后发送至此，必填）：表1/2/3/4/5/6/7/8/9合计金额：注：务必提交申请成功后再汇款，使用单位账户汇款，不能用个人名义汇款表1 医疗机构临床实验室室间质量评价申请表专 业项目名称收费标准（元）欲参加请打临床化学常规化学750糖化血红蛋白 700心肌标志物950脂类分析700特殊蛋白700脑钠肽/N末X前脑钠肽950血气和酸碱分析700临床血液和体液血细胞计数800尿液干化学测定6

2、00凝血试验700D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物检测2000网织红细胞计数900红细胞沉降率测定（仅适用于魏氏法和改良魏氏法原理的手工法和仪器法）700血细胞形态学450尿液沉渣形态学检查200寄生虫形态学检查200阴道分泌物形态学检查免费试行临床免疫学感染性血清标志物A600感染性血清标志物BHCV、梅毒抗体600HAV-IgM抗体100感染性血清标志物C450肿瘤标志物800内分泌800700临床微生物学细菌鉴定和药物敏感试验600临床分子生物学病毒学核酸检测HBV-DNA450HCV-RNA200血型鉴定（参加临床输血相容性检测不用再参加此项）500临床输血相容性检测（此项包含血型鉴

3、定，参加此项不用再参加血型鉴定）10002021年X开展项目半胱氨酸蛋白酶抑制剂C950尿液定量生化950血清降钙素原900抗酸染色300粪便隐血600新型冠状病毒核酸6500注：1、以上项目如果由其它临床科室开展，可由检验科统一申请或将此计划和申请回执转交相应科室 2、临床免疫学中感染性血清标志物A/B/C不适用于金标等快速方法检测3、按XX省卫生健康委相关文件要求，新型冠状病毒核酸检测室间质评要求每月开展一次，2021年从三月起开展表2.检验结果互认相关室内质控实验室间比对评价申请回执项目浓度比对评价费（元）保存期数量最低用量室内质控实验室间比对评价用质控样本干粉生化（5ml12瓶/盒）生

4、理值2000元/盒2年盒3盒病理值2000元/盒2年盒3盒室内质控实验室间比对评价用质控样本非定值干粉生化（5ml20瓶/盒）生理值1800元/盒2年盒2盒病理值1800元/盒2年盒2盒室内质控实验室间比对评价用质控样本 糖化血红蛋白（0。5ml/支，每套生理值、病理值各3支）2800元/套18个月套3套室内质控实验室间比对评价用质控样本 糖化血红蛋白（0。5ml3支）生理值645元/盒18个月盒3盒病理值645元/盒18个月盒3盒室内质控实验室间比对评价用质控样本糖化血红蛋白（0。5ml/支，每套生理值、病理值各2支）1600元/套18个月套4套室内质控实验室间比对评价用质控样本SIEMEN

5、S非定值凝血（1ml20瓶/盒）中值1200元/盒2年盒4盒高值1200元/盒2年盒4盒室内质控实验室间比对评价用质控样本SIEMENS定值凝血（1ml10瓶/盒）中值700元/盒2年盒8盒高值700元/盒2年盒8盒室内质控实验室间比对评价用质控样本Stago凝血（1ml24瓶，中值、高值各12支，磁珠法仪器建议使用此质控品）2160元/盒2年盒15盒室内质控实验室间比对评价用质控样本凝血质控（1ml12支/盒）中值1800元/盒3年盒6盒高值1800元/盒3年盒6盒超高值1800元/盒3年盒6盒室内质控实验室间比对评价用质控样本 伊华尿液（干粉，10ml6瓶/盒），全年质控样本分2次发放18

6、0元/盒1年盒8盒表3.检验结果互认相关室内质控实验室间比对评价用迈瑞血细胞计数校准和质控申请回执项目比对评价费货号、适用仪器比对评价费（元）浓度发放次数数量室内质控实验室间比对评价用血细胞计数质控样本三分类血细胞计数质控品（3ml4支/盒，其它三分类阻抗法仪器可选用，不提供参考值）580元/盒低值全年分6次6盒12盒 18盒580元/盒中值全年分6次6盒12盒 18盒580元/盒高值全年分6次6盒12盒 18盒五分类血细胞计数质控品（3ml4支/盒，适用于迈瑞所有5系列仪器 ，其它仪器不适用）1460元/盒低值全年分6次6盒 12盒 18盒1460元/盒中值全年分6次6盒 12盒 18盒14

7、60元/盒高值全年分6次6盒 12盒 18盒五分类血细胞计数质控品（4.5ml4支/盒，适用于迈瑞所有6系列仪器及流水线，其它仪器不适用）1805元/盒低值全年分6次6盒 12盒 18盒1805元/盒中值全年分6次6盒 12盒 18盒1805元/盒高值全年分6次6盒 12盒 18盒比对评价费保存期数量3702周内6902周内注：此表中所包含质控每两个月发放一次，每个浓度全年至少需要6盒，计划好你实验室全年质控评价所需数量，在发放数量后的“”内打。表4.检验结果互认相关室内质控实验室间比对评价用卓越血细胞计数室内质控实验室间比对评价申请回执项目货号、适用仪器比对评价费浓度发放次数数量室内质控实验

8、室间比对评价用卓越血细胞计数质控样本1.1 除纯激光五分类外的阻抗法仪器 适用750元/盒低值全年分4次4盒 8盒 12盒750元/盒中值全年分4次4盒 8盒 12盒750元/盒高值全年分4次4盒 8盒 12盒750元/盒低值全年分4次4盒 8盒 12盒750元/盒中值全年分4次4盒 8盒 12盒750元/盒高值全年分4次4盒 8盒 12盒1.3 Abbott/sysmex三分类仪器 适用750元/盒低值全年分4次4盒 8盒 12盒750元/盒中值全年分4次4盒 8盒 12盒750元/盒高值全年分4次4盒 8盒 12盒1.4 CoulterLH系列8222K/7300P/CelltacMEK7

9、222K等五分类1200元/盒低值全年分4次4盒 8盒 12盒1200元/盒中值全年分4次4盒 8盒 12盒1200元/盒高值全年分4次4盒 8盒 12盒注：此表中所包含质控每三个月发放一次，每个浓度全年至少需要4盒，计划好你实验室全年质控评价所需数量，在发放数量后的“”内打。开展室内质控要求两个浓度。适用仪器、发放周期等详细参数见附件1.表5.检验结果互认相关室内质控实验室间比对评价用卓越血细胞计数室内质控实验室间比对评价申请回执项目比对评价费货号、适用仪器比对评价费浓度发放次数数量室内质控实验室间比对评价用卓越血细胞计数质控样本2.1帝迈、理邦、蓝韵、锦瑞、迈瑞BC5100/5300/50

10、00/5200/5500系列，卓越Hemax的五分类 适用900元/盒低值全年分6次6盒12盒 18盒900元/盒中值全年分6次6盒 12盒 18盒900元/盒高值全年分6次6盒 12盒 18盒2.2 Sysmex XS/XT/XE /XN系列、迈瑞6系列 五分类仪器 适用900元/盒低值全年分6次6盒 12盒 18盒900元/盒中值全年分6次6盒 12盒 18盒900元/盒高值全年分6次6盒 12盒 18盒2.3 Abbott RUBY/CD优利特5200/5500系列五分类仪器 适用900元/盒低值全年分6次6盒 12盒 18盒900元/盒中值全年分6次6盒 12盒 18盒900元/盒高值

11、全年分6次6盒 12盒 18盒2.4西门子ADVIA 120系列、2120 & 2120i 系列系列五分类 适用900元/盒低值全年分6次6盒 12盒 18盒900元/盒中值全年分6次6盒 12盒 18盒900元/盒高值全年分6次6盒 12盒 18盒2.5 迪瑞BF-6800/6500等五分类适用900元/盒低值全年分6次6盒 12盒 18盒900元/盒中值全年分6次6盒 12盒 18盒900元/盒高值全年分6次6盒 12盒 18盒注：此表中所包含质控每三个月发放一次，每个浓度全年至少需要4盒，计划好你实验室全年质控评价所需数量，在发放数量后的“”内打。开展室内质控要求两个浓度。适用仪器、发放

12、周期等详细参数见附件1.表6.检验结果互认相关室内质控实验室间比对评价用希森美康血细胞计数质控申请回执适用仪器厂商品名规格浓度评价费发放次数数量XT-2000i/XT-1800i/XE-2100Sysmexe-CHECK（XE）4.5ml/支Level 1680元/支全年分6次Level 2680元/支全年分6次Level 3680元/支全年分6次XS-1000i/XS-800i/ XS-800i/ XS-800iSysmexe-CHECK（XS）1.5ml/支Level 1680元/支全年分6次Level 2680元/支全年分6次Level 3680元/支全年分6次XN系列仪器SysmexX

13、N CHECK 血液质控3ml/支Level 11050元/支全年分6次Level 21050元/支全年分6次Level 31050元/支全年分6次XN-L系列仪器3ml/支Level 11200元/支全年分6次Level 21200元/支全年分6次Level 31200元/支全年分6次注：此表中所包含质控每两个月发放一次，每个浓度全年至少需要7支，计划好你实验室全年质控评价所需数量，在发放数量后的“”内打。表7.检验结果互认相关室内质控实验室间比对评价用质控样本申请回执项目评价费保存期发放次数数量XX博迅临床输血用室内质控（包含ABO、RhD、不规则抗体、交叉配血）3300元/套到实验室50

14、天以上全年分8次套套项目浓度比对评价费（元）保存期数量最低用量大便隐血室内质控阴性410元/盒1年 盒3盒阳性410元/盒6个月 盒6盒动物血410元/盒6个月 盒6盒项目比对评价费保存期数量最低用量新型冠状病毒核酸非定值质控品（1ml/支，10支/盒）5000元24个月盒全年至少需2盒表8.检验结果互认相关室内质控实验室间比对评价用质控样本申请回执项目深度比对评价费保存期数量最低用量肿瘤标志物室内质控品（2ml6支/盒）正常值4200元/盒3年 盒1盒高 值4200元/盒3年 盒1盒超高值4200元/盒3年 盒1盒室内质控品（5ml12支/盒）正常值5400元/盒3年 盒1盒异常值5400元

15、/盒3年 盒1盒高 值5400元/盒3年 盒1盒产前三项血清质控物（25ml3浓度/盒）检测项目包含:AFP，HCG，Ue33790元/盒3年盒3盒肿瘤标志物+室内质控品（5ml12瓶/盒）水平1 正常值2500元/盒2年盒水平2 异常值2500元/盒2年盒水平3 高 值2500元/盒2年盒脂类多项室内质控（1ml5瓶/盒）水平1 正常值1200元/盒2年 盒水平2 异常值1200元/盒2年 盒水平3 高 值1200元/盒2年 盒2mlXX平心肌3水平12ml1080元/盒2年 盒特定蛋白多项室内质控（1ml3瓶/盒）水平1 正常值900元/盒2年 盒水平2 异常值900元/盒2年 盒水平3

16、高 值900元/盒2年 盒液态血气质控水平质控（301.8ml）水平1 正常值1200元/盒1年 盒水平2 高 值1200元/盒1年盒水平3 超高值1200元/盒1年 盒生化校准品（中值5ml20瓶/盒）2000元/盒2年盒1盒生化校准品（5ml10瓶/盒）1990元/盒1年盒1盒表9.检验结果互认相关室内质控实验室间比对评价用感染性标志物质控血清申请回执项目浓度比对评价费保存期数量室内质量评价用感染性血清标志物质控血清乙肝五项（HBsAg 、HBsAb 、HBeAg、HBeAb、HBcAb）（1ml20支五项目/套）低浓度3000元/套24个月、开瓶后稳定14天套中浓度3000元/套24个月

17、、开瓶后稳定14天套高浓度3000元/套24个月、开瓶后稳定14天套HBsAg （1ml20支/盒）低浓度600元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒中浓度600元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒高浓度600元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒（1ml10支/盒）低浓度480元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒中浓度480元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒高浓度480元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒梅毒特异性反应抗体 （1ml20支/盒）低浓度480元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒中浓度480元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒高浓度480元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒HCV抗体（0。5ml20

18、支/盒）低浓度240元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒中浓度240元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒高浓度240元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒HIV抗体（1ml20支/盒）低浓度860元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒中浓度860元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒高浓度860元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒孕前优生检测质控（包含弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒1/2型IgM和IgG抗体，15人份/支、每盒包含以上每个项目各一支，共10支）低浓度1000元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒中浓度1000元/盒24个月、开瓶后稳定14天盒高浓度1000元/盒24个月、开瓶后稳定10天盒注：此表中所含质控不适用于罗氏、雅培等化学发光，不适用于所有金标等快速方法检测。表10.2021年XX省采供血机构实验室质量评价申请回执实验室编码：单位名称：实验室联系电话