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文档简介

超出的受试者费用部分，乙方应在甲方申请退款1个月内退回。3.乙方应及时向甲方提供同等额度的符合国家规定的发票。 4.甲方发票开票信息如下：全称：*公司地址： 税号： 开户行： 账号： 电话： 5.乙方收款账号信息如下：开户名：XX大学附属盛X医院开户银行：中国银行南湖支行帐号：3129 5633 2784（以下无正文，为签字页）签字页甲方：*公司（盖章）【公司名称需与首页甲方名称保持一致】法定代表人委托代理人：_（签名）日期： 年 月 日乙方：XX大学附属盛X医院（盖章）主要研究者:_ （签名）日期： 年 月 日授权代表：_ 法定代表人：_ （签名） 日期： 年 月 日 附件：费用清单（以下费用按照实际发生结算）1.研究者观察费清单（单位 ：元/例）访视1访视2访视3访视。合计费用 2. 受试者检查费用清单（单位：元/例）实验室检查单价次数小计十二导联心电图胸部X射线妊娠试验 合计3. 受试者补助费用清单（单位：元/例）访视1访视2访视3访视。合计费用

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