远程医疗试点机构双向转诊管理办法（含转诊协议、合同和表格）

1、 XX省远程医疗试点机构双向转诊管理办法第一条 为规范远程医疗双向转诊服务行为，保证医疗质量和医疗安全，合理利用医疗资源，依据执业医师法、医疗机构管理办法、护士办法等有关法律、法规和规章，以及国家卫生健康委关于推进医疗机构远程服务的意见，进一步为患者提供优质、便捷的医疗服务，特制定本办法。第二条 为了规范和协调双向转诊工作，畅通双向转诊的通道，实行“首诊在基层、分级诊疗、双向转诊”工作机制 。第三条 本办法所称远程医疗机构双向转诊必须是经过XX省远程医疗中心审批并已经入网的远程医疗服务机构的转诊，其他方式的转诊不属此范畴。第四条 双向转诊的原则。（一）自主选择的原则：从维护病人利益出发，首诊医

2、疗机构引导转诊时应向患者认真介绍可转往的医院及其专科情况，应当充分尊重患者的知情权、选择权，最终由患者自主决定是否转诊及选择转往的医院。（二）分级诊疗的原则：为合理利用医疗卫生资源，充分发挥基层医疗卫生服务机构功能，根据疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，不同级别的医疗机构承担不同疾病的诊治工作，遵循普通常见病、多发病主要在乡镇卫生院或社区卫生服务机构诊疗，而大病、疑难危重症疾病在上级医院（受邀医院）及专科医院诊疗的原则。（三）针对性及就近转诊的原则：经远程医疗受邀医院确认需转诊者，可根据病人的病情针对性地选择将病人转诊至上级医院及专科病特色突出的医疗服务机构;同时根据医疗服务机构区域布局和

3、病人的病情，按安全、方便、及时、快捷的原则就近转诊（有特殊约定转诊关系的除外）。（四）医疗资源共享的原则：在转诊过程中，原则上必须选择远程医疗网络医院，通过远程医疗网络系统畅通了上下转诊渠道，简化转诊流程，同时利用医疗网络传输系统，使患者的病历、临床检验及影像检查结果等资料达到医疗资源共享的目的。（五）同级医疗机构检查、检验结果互认的原则：在远程医疗网络医院转诊中，同级医疗机构所做的临床检验和医学检查影像结果项目，可满足患者诊疗需要的，应按照同级医疗机构检查、检验结果互认的原则予以认可，一般情况不再重复检查。第五条 双向转诊指征上转指征：根据患者病情，首诊基层医疗卫生服务机构应将下列情形之一的

4、病例及时转至二级及以上医院或专科医院。（一）在首诊医疗机构就诊中，经过医疗机构专家及远程会诊后，仍不能明确诊断的疑难病例;或诊断明确，治疗效果不明显的病例;或在远程会诊过程中医疗机构认定诊疗涉及内容超出首诊医疗机构核准诊疗科目范围的;（二） 重大伤亡事件中伤情较重者，或急性中毒症状较重者及临床各科急危重症，首诊医疗卫生服务机构难以实施有效救治的病例;（三）病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的;（四）依据医疗机构相关法律、法规，需转入专业防治机构治疗的;（五）首诊医疗机构其它因技术、设备条件限制不能处置的病例;（六）市、县卫健行政部门规定的其它情况。下转指征：有下列情形之一的病例在征得患者或家属

5、的同意后，可将其转回下一级医疗机构治疗或管理。（一）普通常见病、多发病，下一级医疗机构有能力诊治的;（二）诊断明确的门、急诊患者，处理后病情稳定，已无需继续住院但需长期管理的;（三）各类手术后、各科危重症经一定阶段治疗后，仅需康复医疗或定期复诊的;（四）各种疾病晚期仅需保守、支持治疗的;（五）市、县卫健行政部门规定的其它情况。第六条 双向转诊程序（一）签订转诊协议。 凡入网远程医疗服务的医疗机构应签订转诊协议书，明确转诊流程、技术支持以及各方责任义务，建立双向转诊绿色通道。（二）签署转诊知情同意书。 符合转诊指征的，尤其是急危重症者，经远程医疗机构受邀医院会诊确定需转诊后，医患双方应当签订书面

6、知情同意书，不宜向患者说明病情的，应征得其监护人或近亲属书面同意。（三）远程医疗网络系统确认。符合转诊指征的，医疗机构必须在远程医疗网络系统上相互确认，首诊医疗机构上转病例资料时应按照远程医疗网络系统病历资料采集要求提供相关诊疗信息;上级医院下转病例资料时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导。（四）填写双向转诊单。 医疗机构在转出（上转、下转）前，均需填写双向转诊单。（五）全程管理。 医疗机构必须填写双向转诊登记表（附件4），做好转出、转入登记，第三方运营机构负责双向转诊患者相关资料的建档和整理，并将病人病案资料定期发送至相关医疗机构。第七条 双向转诊通道的保障措施。（一）落实双向转诊优先政

7、策。各远程医疗服务机构要对双向转诊的患者免收挂号费，减少就医环节，尤其是对上转的患者或急危重症患者，及时优先安排就诊或住院。（二）各医疗机构设立双向转诊办公室，做好双向转诊衔接工作，办理相关转、接手续，负责联络、协调，解决转诊过程中相关事宜。（三）建立健全相关制度。各级医疗机构要严格按照本管理办法开展双向转诊工作，制定内部流程及管理规范等，协调处理好各医疗机构之间及各医疗机构与“120”救护中心之间的关系，确保各项措施落实到位及双向转诊运行通道流畅。对急、危、重症生命体征不稳定的患者，医务人员应充分进行病情评估，对不适宜转送的患者坚持就地救治，同时应当及时联系上级医院寻求会诊及援助。第八条 凡

8、开展远程医疗服务的医疗机构应当遵照本办法进行双向转诊。第九条 本办法自印发之日起执行。附1：远程医疗机构双向转诊流程附2：远程医疗机构双项转诊协议书甲方：（远程医疗服务管理中心）乙方：（远程医疗服务平台入网医疗机构）丙方：（远程医疗服务平台入网医疗机构）为贯彻落实XX省医疗机构远程医疗双向转诊管理办法（试行）精神，确保人民群众医疗安全，甲乙丙各方经过协商，就各方在医疗卫生服务工作中实施双向转诊达成如下协议：一、XX省各入网医疗机构，按照远程医疗双向转诊管理办法中符合上下转诊指征的，进行患者的上下转诊。二、上级医院要优先安排首诊医疗机构转诊患者，为患者提供优质、便捷的服务。三、在患者或家属知情同

9、意的前提下，上级医院将居住在首诊医疗机构服务范围的康复期及其他符合下转条件的患者转至首诊医疗机构进行后续和康复治疗。四、转诊相关方要及时互传提供患者的有关诊疗资料，上级医院要对下转患者要提出后续治疗和管理方案。五、下转的患者如病情发生变化，接受医院要及时与转出的上级医院联系，上级医院要及时安排经治医师参与诊疗，必要时派驻到基层单位指导诊疗。六、在XX省远程医疗服务平台入网医疗机构如出现远程网络问题，由第三方运营机构负责解决落实，保证双向转诊工作的顺利开展，第三方运营机构并负责双向转诊过程中病历资料的归档整理，定期向各相关医疗机构发送患者病案资料。七、违约责任：本协议以更好地体现以患者为中心，各

10、承诺相互承担经济责任。如未按协议履行义务，则违约方应向市、县（市、区）卫生健康行政部门做出书面解释，并予改进。八、其它未尽事宜，各方可另行协商解决。九、本协议一式叁份，甲乙丙三方方各执一份，报主管地区卫生健康行政部门一份。甲方代表签字： 乙方代表签字： 丙方代表签字：年 月 日附3：远程医疗双向转诊单（存根）姓名性别 年龄 会诊档案号 编号转诊原因转往医疗机构 患方联系电话转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字上转转出医疗机构 转诊医生远程医疗双向转诊（上转）单编号患者姓名：性别：年龄：转出医疗机构：转往医疗机构：病情摘要及处置情况：转诊目的：转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理患方知情同意签字：转出时间： 年 月 日 时 分双转办盖章：转诊医生转入接受医疗机构：时间： 年 月 日 时 分接诊医生远程医疗双向转诊单（存根）编号姓名 性别 年龄 转出病区 床号_住院号_转诊原因转往医疗机构 患方联系电话转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字下转转出医疗机构 转诊医生远程医疗双向转诊（下转）单编号患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：转往医疗卫生服务机构：转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他：病情摘要及诊疗情况：（住院患者详见出院小结）后续治疗方案与管理建议：预约复诊或随访时间、方式：患者知情同意签字：