从案例分析看药师的抗感染思维课件

1、 案例1 患者女性，60y，既往体健，9月28日因劳累后出现畏寒发热，当时自测体温T38.5，伴头痛、咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，无胸痛、胸闷、气促、心悸等症状，门诊给予“氨苄西林针”等药物治疗3天病情无明显好转，仍发热，最高温度达39.4。10月1日门诊血常规：WBC 13.6109/L，中性分叶：79.8；胸部正位片提示“右中肺病灶，考虑炎性病变”；CT平扫结果：右中肺炎症；遂以“肺炎”收住心肺内科。 10/3/2022 案例1 入院后给予利巴韦林、布洛芬、复方氨基比林等对症治疗，抗菌治疗为：10月1日4日：克林霉素0.6/250ml，qd，静脉滴注10月1日6日：氨苄西林3.0g，b

2、id，静脉滴注10/3/2022入院后给予利巴韦林、布洛芬、复方氨基比林等对症治疗，抗菌治疗治疗结果：最高体温由10月1日的39降至10月3日的38.2，10月4日停止解热镇痛药后体温骤升致39.9,此后改用地塞米松控制。 10月4日复查血常规：WBC 16.6109/L，中性分叶：88.310月6日WBC 17.8109/L，中性分叶：92.510月7日肥达氏结果：阴性；PPT试验：阴性10/3/2022治疗结果：最高体温由10月1日的39降至10月3日的38回顾第一阶段治疗：9.2810.6时间 药品用法用量治疗结果9.2810.1门诊氨苄西林2.0g，qd，ivgtt10月1日T39.4

3、，WBC13.6109/L，中性分叶：79.8；胸部正位片 ：右中肺病灶，考虑炎性病变；CT平扫结果：右中肺炎症。10.110.4克林霉素0.6/250ml，qd，静脉滴注10月4日复查血常规：WBC 16.6109/L，中性分叶88.310.110.6氨苄西林3.0g，bid，静脉滴注10月6日WBC 17.8109/L，中性分叶92.5肥达氏结果：阴性，PPT试验：阴性10.110.3布洛芬、复方氨基比林口服 / 肌注T38.2，停解热镇痛药后体温骤升39.9，10.4起改用地塞米松针控制体温。治疗评价：治疗失败！患者仍发热，血象更高，病情未得到有效控制，且进一步恶化，排除结核。药师点评：

4、社区细菌性下呼吸道感染常规由肺炎链球菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌*、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌*、肺炎支原体、肺炎衣原体等引起，氨苄西林和克林霉素可以覆盖大部分致病菌。思考：克林霉素每日1次控制感染？门诊使用氨苄西林治疗失败后住院继续使用？产酶菌对上述药物的敏感度？为何失败？10/3/2022回顾第一阶段治疗：9.2810.6时间 药品用法用量治疗结10月7日停氨苄西林、克林霉素，改用：10月7日16日：头孢曲松2.0，bid静脉滴注10月7日16日：左氧氟沙星100ml，bid静脉滴注10月9日10月11日：复方新诺明片2粒，bid口服10/3/202210月7日停氨苄西林、克林霉素，改用

5、：10/2/2022治疗结果：经激素类药物控制，最高体温在38.6左右。10月16日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状密度增高影，较10月1日右中肺炎有所吸收，病灶缩小。10月16日WBC 15.2109/L，中性分叶：82.410月16日，大便常规：烂，找到少许霉菌10月17日第二次肥达氏试验：阴性 10/3/2022治疗结果：经激素类药物控制，最高体温在38.6左右。10/10月16日下午停原来所有抗生素，改用：10月1618日：氯霉素1.0g，bid静脉滴注10月1719日：伊曲康唑，易蒙停、贝飞达口服（腹泻）结果：停激素依然发热，最高39以上 10月19日应家属要求主治 医师请药师会诊

6、调整用药10/3/202210月16日下午停原来所有抗生素，改用：10/2/2022回顾第二阶段治疗：10.710.17时间 药品用法用量治疗结果10.710.16头孢曲松2.0，bid静脉滴注激素控制体温，T38.6, 10月16日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状密度增高影，较10月1日右中肺炎有所吸收，病灶缩小. 10月16日 WBC 15.2109/L，中性分叶：82.4；大便常规：烂，找到少许霉菌。10.710.16左氧氟沙星100ml，bid静脉滴注10.910.11复方新诺明片2粒，bid口服10.710.16地塞米松5mg，小壶入治疗评价：体温靠激素控制，血象变化不大，胸片提示

7、肺炎有所吸收，但治疗效果不满意，已出现二重感染；排除伤寒。 药师点评：医生已经考虑覆盖非典型致病菌，所用药物的抗菌谱亦能覆盖常见G-菌感染，但G+菌的感染力度明显偏弱，故感染有所好转，但仍未能有效控制；加之使用激素，引发二重感染。思考：致病菌是非典型病原菌？G-菌？G+菌？患者用药超过20天，高度怀疑致病菌为耐药菌！10/3/2022回顾第二阶段治疗：10.710.17时间 药品用法用量治疗药 师 会 诊 19日会诊情况：血压 130/80mmHg，呼吸21次/分，体温38.6，R 89次/分，患者精神尚可，面色略显苍白，诉四肢乏力，有少许咳嗽，无痰，发热前畏寒，查体：口咽部未见异常，双肺呼吸

8、音粗，未闻及干湿罗音。10/3/2022药 师 会 诊10/2/2022药师建议：停解热镇痛、激素类药物，维持原支持治疗方案，改抗生素为10月1923日磷霉素4.0g，tid，静脉滴注10月1923日头孢唑啉2.0，tid，静脉滴注10月1923日伊曲康唑 200mg，qd，空腹口服 10/3/2022药师建议：停解热镇痛、激素类药物，维持原支持治疗方案，改抗生 治疗结果10月20日晨测体温36.221日10月36.8,22日、23日36.210月22日复查WBC 9.3109/L，中性分叶：7810月23日，大便常规：正常24日查房：患者体温36.2，R76次/分，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精

9、神好，二便调，请求出院，准许出院。10/3/2022 治疗结果10月20日晨测回顾药师会诊治疗过程：10.1910.23时间 药品用法用量治疗结果10.1910.23磷霉素4.0g，tid静脉滴注10月20日晨测体温36.210月21日36.8,22日、23日36.210月22日复查WBC 9.3109/L，中性分叶：7810月23日大便常规：正常24日查房：患者体温36.2，R76次/分，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精神好，二便调，出院。10.1910.23头孢唑啉3.0g，tid静脉滴注10.1910.23伊曲康唑200mg，qd口服结果：用药排查-确定最可能致病菌-足量、足疗程针对性治疗-效

10、果明显，患者经复查已临床治愈，证实药师分析正确。治疗后效应：医师未料到使用普普通通的一线药物即可把棘手的感染控制了，非常敬佩，也因此改变了老眼光看药师的态度，开辟了该科请药师会诊的先河。10/3/2022回顾药师会诊治疗过程：10.1910.23时间 药品用法用 体 会药师应熟悉感染部位的常见病菌谱，熟悉抗菌药物的抗菌谱和抗菌特点；药师应尽可能详细了解患者的用药史，并结合患者临床症状、相关检查判断可能遗漏致病菌，再确定最佳治疗方案。10/3/2022 体 会药师应熟悉感染 案例2 患者女性，50岁，因车祸致“左小腿碾压伤”于2008年12月15日入院，入院时专科检查：左小腿前侧见一面积约451

11、6cm2伤口，伤口较多泥沙污物，伤口皮肤由内向外掀起，可见肌肉外露，内部肌肉糜烂，左外踝处可见左腓骨下段骨折及骨折部分缺损，距骨外露，左踝关节异常活动，左足趾活动受陷。 10/3/2022 案例2 患者女性，50岁，因车治疗过程：12月15日入院当天予行“左小腿碾压伤清创探察逢合术+左踝关节开放性骨折清创复位内固定术”（类切口手术）术后给予头孢呋辛、克林霉素、培氟沙星静脉用药抗感染治疗。10/3/2022治疗过程：12月15日入院当天予行“左小腿碾压伤清创探察逢合治疗结果：术后患者体温一直波动在37.238.4间，血常规WBC正常，由于伤口持续渗出，虽多次输血，补充蛋白，但患者的血红蛋白仍仅有

12、65g/L，白蛋白25g。1月1日改头孢呋辛为头孢哌铜钠舒巴坦钠治疗数日，体温始终徘徊在38.5左右，病情无明显改善，伤口渗出物仍然很多，左小腿肿胀严重。 10/3/2022治疗结果：术后患者体温一直波动在37.238.4间，血常1月5日给患者行“小腿碾压伤清创手术”，术后当晚患者即高热不退，体温高达39.8，此后患者每日最高体温均在39.640.1之间，细菌培养及药敏结果多次回报：培养出“铜绿假单胞菌”1次、“产碱假单胞菌”3次，产酶，对所有抗菌药物耐药（包括碳青酶烯类药物）。10/3/20221月5日给患者行“小腿碾压伤清创手术”，术后当晚患者即高热不10/3/202210/2/20221

13、0/3/202210/2/202210/3/202210/2/202210/3/202210/2/2022 1月12日请药师会诊 药师根据药敏结果选择了磷霉素+环丙沙星+庆大霉素三联治疗，用药如下：1.0.9%氯化钠注射液100ml+磷霉素4.0g，bid静脉滴注2.环丙沙星0.4，bid，静脉滴注；3. 0.9%氯化钠注射液250ml+庆大霉素80mg，bid，静脉滴注，注意监测尿量、听力等变化，要求隔天复查一次肾功、尿常规检查。 10/3/2022 1月12日请药师会诊 10/2/2022用药结果：用药后第二天体温开始回落，最高体温38.8-38.6-38.2-37.4，用药一周后患者体温

14、仍然在37.438.4之间徘徊，血象无明显变化，患者精神较前好转，左小腿肿胀变化不大，但疼痛较前减轻，渗出液仍较多，但较前有所减少，低蛋白血症，病情趋于稳定。10/3/2022用药结果：用药后第二天体温开始回落，最高体温38.8-382月4日患者行“左小腿碾压清创植皮术”（类切口手术），术后当晚患者出现畏寒发热，体温再次升至39.9，此后数日体温最高在39.240.4间波动，伴腹疼，烂便，厌食，复查血常规：WBC 3.5109/L，中性比例：70.1，血红蛋白67g/L，大便常规：霉菌+，伤口分泌物淡黄色，培养菌仍为“产碱假单胞菌”，对所有抗菌药物耐药，血培养：阴性。 2月13日再次请药师会诊

15、 10/3/20222月4日患者行“左小腿碾压清创植皮术”（类切口手术），术后 药师分析患者此次感染是在植皮之后，伤口创面增大，皮肤手术最常见的重要致病菌为葡萄球菌属，虽然多次培养出“产碱假单胞菌”，但绷带渗出液颜色淡黄，高度怀疑可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染。患者一直使用抗G-菌的药物，所用药物对单胞菌属、不动杆菌属有一定效果，G-菌突然致体温升高的可能性不大，不应属于此次发热的罪魁祸首，应另有它菌！患者目前出现腹痛、烂便，大便出现霉菌+，说明已出现菌群失调、混合感染，失调程度如何？肠球菌感染可能！？ 10/3/2022 药师分析10/2/2022处理措施：急查大便涂片“球杆比值”，下午结果

16、回报：G+球菌占绝对优势，球/杆为8：2，考虑肠球菌感染！药师意见：患者可能同时存在葡萄球菌、肠球菌、真菌、产碱假单胞菌等混合感染，其中，葡萄球菌、肠球菌很可能为此次高热的元凶。鉴于患者体内G-菌极度贫乏，虽然伤口多次培养均为“产碱假单胞菌” ，但应先抓主要矛盾，先控制主要感染:G+菌感染（MRSA？肠球菌？）、真菌感染，再控制产碱假单胞菌的感染。 10/3/2022处理措施：急查大便涂片“球杆比值”，下午结果回报：G+球菌占 用药方案：1. 停用原来所有抗菌药物2. 5葡萄糖注射液250ml+盐酸万古霉素 0.5g，tid，静脉滴注，慢！3. 氟康唑100ml，qd，静脉滴注（首次加倍）10

17、/3/2022 用药方案：1. 停用原治疗结果：2月13日开始用药，当天未出现高热，最高38.22月14日后最高体温均在36.537.6之间，左小腿渗出液明显减少，肿胀和疼痛明显减轻，胃口较前好转，医生、患者及家属对疗效满意。2月20日：血常规WBC 4.1109/L，中性分叶：79.2，血红蛋白82g/L，大便球/杆：5/5；霉菌+2月24日大便常规：球/杆：3/7；霉菌+，转上级医院植皮治疗，出院前三天体温36.636.8。10/3/2022治疗结果：2月13日开始用药，当天未出现高热，最高38.210/3/202210/2/202210/3/202210/2/2022 回顾患者手术及治疗

18、过程：头孢呋辛克林酶素培氟沙星抗感染12月15日第一次手术（类）当晚39.9白细胞减少、霉菌+仍为产碱假单胞菌，对所有药物R体温波动在37.238.4低蛋白血症伤口渗出多肿胀严重1月5日第二次手术（类）术后高热不退，霉菌+，培养“产碱假单胞菌”对所有抗菌药物R药师会诊，针对产碱假单胞菌治疗体温回落渗出仍多肿胀较前减轻，疼痛有所缓解2月4日第三次手术（类）药师第二次会诊针对G+菌用药治疗体温恢复正常，渗出明显减少，肿胀明显减轻，疼痛缓解、转院治疗10/3/2022 回顾患者手术及治疗过程：头孢呋辛12月15当晚 体 会首先要明确抗感染方向，结合患者病史、用药史确定最可能感染源类型，病毒？G+菌？G-菌？非典型病原体？真菌？混合感染？其次要善于透过现象看本质，分清主次抓住重点，才能真正解决关键问题。患者同时存在多系统感染时，尽可能一药多治，或联合用药协同治疗。如不能同时治疗，则先控制主要感染、严重感染