内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用课件

1、前 言药品对人类而言是一把双刃剑，可以防治疾病，同时也可因为不良反应危害人类。前 言药品对人类而言是一把双刃剑，可以防治疾病，同时也可因各国住院病人药物不良反应发生率为1020%，5%因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！在我国不合理用药占用药总数的1126%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！还有因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物瘾癖、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率已达30%！前 言各国住院病人药物不良反应发生率为1020%，5%因用药不当前 言近年来,随着人们自我保健

2、意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。前 言近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增合理用药刻不容缓！合理用药刻不容缓！合理用药基本概念 安全 有效 经济 合理用药的基本要素合理用药基本概念 安全 有效 经济合理用药的基内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢内分泌代谢系统主要疾病甲状腺疾病（甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺癌）甲状旁腺疾病（甲旁亢、甲旁减）神经性厌食尿崩症垂体瘤（GH ACTH PRL

3、)垂体前叶功能减退症库欣综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症性腺疾病糖尿病及其并发症肥胖症脂质异常血症 骨质疏松症肾小管酸中毒痛风及高尿酸血症代谢综合征 内分泌代谢系统主要疾病甲状腺疾病（甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.1 下丘脑垂体激素及其类似物甲类306垂体后叶注射剂、吸入剂甲类307去氨加压素口服常释剂型、吸入剂甲类308绒促性素注射剂河南省新

4、型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.1 下丘脑垂体激素及其类似物乙类 309 促皮质素 注射剂乙类 310 戈舍瑞林 口服常释剂型、缓释植入剂乙类 311 亮丙瑞林 注射剂乙类 312 尿促性素 注射剂乙类 313 曲普瑞林 注射剂乙类 314 鞣酸加压 注射剂、吸入剂乙类 315 重组人生长激素 注射剂 限儿童原发性生长激素缺乏症河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.2 肾上腺皮质激素类药物甲类 316 地塞米松 口服常

5、释剂型、注射剂甲类 317 泼尼松 口服常释剂型甲类 318 氢化可的松口服常释剂型、注射剂甲类 319 泼尼松龙 注射剂甲类 320 曲安奈德 注射剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.2 肾上腺皮质激素类药物乙类 321 倍他米松 口服常释剂型、注射剂乙类 322 甲泼尼龙 口服常释剂型、注射剂乙类 323 可的松 口服常释剂型乙类 324 氢化泼尼松 注射剂乙类 319 泼尼松龙 口服常释剂型河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（201

6、3年版）内分泌代谢8.3.1 雄激素及抗雄激素类药物甲类 325 丙酸睾酮 注射剂甲类 326 甲睾酮 口服常释剂型乙类 327 达那唑 口服常释剂型乙类 328 十一酸睾酮 口服常释剂型乙类 328 十一酸睾酮 注射剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.3.2 同化激素类药物甲类 329 苯丙酸诺龙 注射剂乙类 330 司坦唑醇 口服常释剂型乙类 331 替勃龙 口服常释剂型河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.

7、4.1 雌激素类药物甲类 332 己烯雌酚 口服常释剂型甲类 333 尼尔雌醇 口服常释剂型甲类 334 戊酸雌二醇 口服常释剂型乙类 332 己烯雌酚 注射剂乙类 335 苯甲酸雌二醇 注射剂乙类 336 雌二醇 凝胶剂乙类 337 结合雌激素 口服常释剂型乙类 338 烯丙雌醇 口服常释剂型乙类 339 炔雌醇环丙孕酮 口服常释剂型乙类 340 氯米芬 口服常释剂型乙类 341 雌三醇 软膏剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.4.2 孕激素及抗孕激素类药物甲类 342 黄体酮 注射剂、口服常释剂型

8、甲类 343 甲羟孕酮 口服常释剂型甲类 348 米非司酮 口服常释剂型乙类 344 地屈孕酮 口服常释剂型乙类 345 己酸羟孕酮 注射剂乙类 346 甲地孕酮 口服常释剂型乙类 343 甲羟孕酮 注射剂乙类 347 炔诺酮 口服常释剂型、丸剂乙类 349 孕三烯酮 口服常释剂型河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.6.1 甲状腺激素类药物甲类 367 甲状腺片 口服常释剂型甲类 368 左旋甲状腺素 口服常释剂型乙类 369 碘塞罗宁 口服常释剂型8.6.2 抗甲状腺药物甲类 370 丙硫氧嘧啶 口服

9、常释剂型甲类 371 甲巯咪唑 口服常释剂型乙类 372 复方碘溶液 口服液体剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（适用乡、镇级定点医疗机构）-内分泌代谢 8.7甲状旁腺及钙代谢调节药*维生素D3Vitamin D3片剂、注射剂220骨化三醇Calcitriol片剂限肾性骨病、重度骨质疏松*维生素D2Vitamin D2片剂、注射剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（适用乡、镇级定点医河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（适用乡、镇级定点医疗机构）-内分泌代谢 3.2抗痛风药127别嘌醇Allopurinol片剂128秋水仙

10、碱Colchicine片剂129苯溴马隆Benzbromarone片剂130丙磺舒Probenecid片剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（适用乡、镇级定点医河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.5.3 其他甲类 562 甲钴胺 口服常释剂型乙类 562 甲钴胺 注射剂乙类 366 依帕司他 口服常释剂型乙类 381 溴隐亭 口服常释剂型乙类 382 胰激肽原酶 口服常释剂型、注射剂（限糖尿病致微循环障碍性疾病）河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢疾

11、病的合理用药内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢 糖尿病 （ DiabetesMellitus）内分泌代谢系统最常见疾病 糖尿病 （ DiabetesMellitu23Whats Diabetes Mellitus (DM)?2324是由多种原因所致的胰岛素分泌和/或作用缺陷;以慢性高血糖为特征的碳水化合物代谢紊乱， 蛋白质、脂肪、水、电解质等的代谢异常;久病可引进多系统损害(眼、神经、肾、心脏、血管等组织的慢性病变);病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。24是由多种原因所致的胰岛素分泌和/或作用缺陷;25 糖尿病流行病学 Epidemiol

12、ogy25 糖尿病发病情况一、WHO(1997年)1995年：全球糖尿病患者约1.32亿2011年全球糖尿病人接近3.5亿；中国 约9240万新糖尿病患者将约有2/3或3/4在发展 中国家其中大部分是2型糖尿病,其发病率在 2-50%不等。26糖尿病发病情况一、WHO(1997年)1995年：全球糖尿27糖尿病发病情况二、我国糖尿病发病情况1978年（上海市）10万人口普查：DM：1.012%；1980年（全国15省市）30万人口普查：DM：0.69%。1994年（全国糖尿病防治协作组）19省市25-64岁的22万普查：DM：2.51%。2007年（全国14省市）20岁以上4.6万人普查：中国

13、DM：9.6%2010年（全国31省市）18岁以上近10万人普查：中国DM：11.6%27糖尿病发病情况二、我国糖尿病发病情况28临床症状代谢紊乱征候群 三多一少症状：多食、多饮、多尿、消瘦；1型糖尿病症状较典型，起病较急，症状较重；2型糖尿病起病较慢，症状较轻，早期可无症状，甚至以并发症发病。28临床症状代谢紊乱征候群 三多一少症状：多食、多29反应性低血糖2型糖尿病餐后35小时出现。进食后胰岛素释放延迟，分泌高峰不适当地升高。低血糖可成为首发症状。29反应性低血糖2型糖尿病餐后35小时出现。进食后胰岛素释糖尿病的警示灯当您有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖糖尿病的警示灯当您有以下情况

14、时，易患糖尿病，请注意监测血糖空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l称为空腹血糖受损；餐后2小时血糖7.8 11.1mmol/l称为糖耐量异常。空腹7.0mmol/l或者餐后2小时 11.1mmol/l，诊断为糖尿病正常血糖IFG（空腹）IGT（餐后2小时）DM11.17.8糖尿病诊断标准空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l称为空腹血糖受32糖尿病分型1型糖尿病（细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）（1）自身免疫性（2）特发性2型糖尿病（主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴或不伴有胰岛素抵抗）其它特殊类型妊娠糖尿病32糖尿病分型1型糖尿病（细胞破坏，通常导致胰岛

15、素绝对缺乏33急性并发症慢性并发症糖尿病酮症酸中毒 DKA 非酮症性高渗性糖尿病昏迷 （NHDC）乳酸性酸中毒低血糖症 大血管并发症微血管并发症神经病变眼的其他病变肾病视网膜病变糖尿病并发症33急性慢性糖尿病酮症酸中毒 DKA 非酮症性高渗性糖尿糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 1

16、20:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒 中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症1 Fong DS, e35糖尿病的治疗 治疗目的：纠正代谢紊乱，控制高

17、血糖，消除症状 ; 保障儿童的正常生长发育；防止或延缓并发症的发生与发展，维持良好的健康状态和劳动能力，提高生活质量；延长寿命，降低死亡率治疗原则：早期、长期综合治疗、具体措施个体化全面治疗：降糖、调脂、降压、抗血小板、控制体重、戒烟等35糖尿病的治疗 治疗目的：治疗现代慢病的五驾马车教育运动药物监测饮食治疗现代慢病的五驾马车教育运动药物监测饮食37糖尿病知识教育（病人、家属） 正确认识 糖尿病及其后果 学会 监测血、尿糖、记病情日志、 掌握自己的病情变化 掌握饮食治疗与运动治疗的要求、方法 正确应用 降糖药物、胰岛素 养成 良好生活习惯37糖尿病知识教育（病人、家属） 糖尿病健康教育俱乐部活

18、动照片糖尿病健康教育俱乐部活动照片达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重医学营养治疗的目标39达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血医学营养治疗的原则制定每天需要摄入的总热量保证营养均衡注意三大营养素比例少量多餐限盐、限油戒烟、限酒医学营养治疗的原则制定每天需要摄入的总热量运动治疗运动方式以运动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜；根据患者的爱好和条件进行自由选择。

19、注意事项 注意自我保护，预防低血糖发生；下列情况不宜进行运动：1型糖尿病病情未稳定（血糖 16.7mmol/L）者;有严重高血压、冠心病；有严重的糖尿病并发症（心、脑、肾、眼、足）41运动治疗运动方式41药物治疗药物治疗内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢糖尿病药物治疗的目的减低胰岛素抵抗，改善细胞分泌；增加细胞的数量，增强细胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危险性；保证治疗的安全性，并减少花费。44糖尿病药物治疗的目的减低胰岛素抵抗，改善

20、细胞分泌；44糖尿病药物治疗包括：口服降糖药胰岛素糖尿病药物治疗包括：口服降糖药胰岛素 口服降糖药物 口服降糖药物胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺的地位，为多数权威2型糖尿病防治指南中的一线降糖药物胰岛素促泌剂更符合中国成人2型糖尿病患者特点磺脲类药物，历经50年考验，循证证据充分，降糖疗效肯定、安全性高，可减少糖尿病并发症格列奈类能有效降低餐后血糖，在中国也广泛使用由于患者的耐受性、依从性及经济条件差别较大，因此，在临床实践中应根据患者特点，选用合适的胰岛素促泌剂1.胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺的地位，为多数权磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效

21、力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重1.1胰岛素促泌剂-磺脲类降糖药磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降胰岛素促泌剂-磺脲类降糖药适应症治疗2型糖尿病的一线用药不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的首选与二甲双胍联用（初始合用或加用）作为联合治疗方案（合用2-3种降糖药）的基本用药之一有一定细胞功能、无使用禁忌的2型糖尿病患者中华医学会内分泌协会 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2012 童南伟等胰岛素促泌剂-磺脲类降糖药适应症治疗2型糖尿病的一线用药有一通用名每片剂量(mg)每天常用剂

22、量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全格列本脲2.52.51513有增加格列吡嗪2.5、52.53013有增加格列吡嗪控释片55201有增加格列齐特808032012有增加格列齐特缓释片30301201有增加格列喹酮303018013有增加格列美脲1、2181有增加消渴丸（含格列本脲）0.25mg格列本脲/粒)530粒（含1.257.5mg格列本脲）13有增加50磺脲类常用药物通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围分服次数低血糖体重改变51胰岛素促泌剂-磺脲类降糖药 剂量 降糖药物没有一定用量。强调个体化，特别是初治者，开始用量不要太大，先从小量开始，然后根据血糖、尿糖的检测结果，逐

23、渐增加剂量，达到满意疗效为止。51胰岛素促泌剂-磺脲类降糖药 剂量52胰岛素促泌剂-磺脲类降糖药副作用 低血糖反应。 体重增加：胰岛素分泌增多 其他副作用：过敏、粒细胞、血小板减少等。52胰岛素促泌剂-磺脲类降糖药副作用 53胰岛素促泌剂-磺脲类降糖药 禁忌证 1、所有1型糖尿病。磺脲类降糖药的应用基础即起降糖作用有赖于尚存在相当数量的胰岛B细胞（30%以上）。 2、2型糖尿病合并严重感染、急性代谢紊乱、进行大手术前后及其他严重应激状态。 3、糖尿病合并肝肾功能不全以及合并妊娠和分娩。53胰岛素促泌剂-磺脲类降糖药 禁忌证磺脲类注意事项格列本脲（优降糖）降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引

24、起低血糖后需要观察48-72小时对心肌缺血有潜在的不良影响对年老、体弱慎用格列本脲，以免发生低血糖消渴丸的主要成分是格列本脲其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮低血糖风险较格列本脲低肾功能较差者使用格列喹酮较安全 最新磺脲类药物：格列美脲兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用每天一次服药，可增强患者的依从性54磺脲类注意事项格列本脲（优降糖）5455 药物选择 一般原则是首先选用作用比较温和、降糖作用稍弱的药物，如果效果不好可换用降糖效果较强的药物，对于病情较轻或年龄较大的患者，一般不选降糖作用强、作用时间长的药物。药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点优降糖 2.

25、5 1016 50 最强 价格便美吡达 5 24 90 较强 快速短效达美康 40 /80 1012 70 作用时间较长糖适平 30 13 5 作用平和 肾病可用格列美脲 2 34 60 快而强55 药物选择河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.5.2 口服降糖药物8.5.2.1 磺酰脲类药物甲类 354 格列吡嗪 口服常释剂型甲类 355 格列美脲 口服常释剂型甲类 356 格列齐特 口服常释剂型、缓释控释剂型乙类 357 格列本脲 口服常释剂型乙类 354 格列吡嗪 缓释控释剂型乙类 358 格列喹酮 口服常释剂型河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（201

26、3年版）内分泌现有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT的大血管病变的风险。（阴性结果）1.2非磺脲类胰岛素促泌剂-格列奈类57现有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列奈类格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA

27、1c下降059非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列奈类 作用特点： 作用比磺脲类迅速，维持时间短口服后迅速被吸收，血药浓度在1小时达到高峰，1个半小时又降至很低。这样，患者就可以不用在饭前提前服药，开始吃饭时服药即可，由于作用时间短，很少发生下餐前低血糖。59非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列奈类 通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全性问题瑞格列奈0.5、1、211623有增加那格列奈12012036023少增加米格列奈钙片10306023有增加格列奈类常用剂型60每餐餐前服用格列奈类药物应根据餐后血糖调整剂量从小剂量开始，逐渐增加剂量警惕低血糖风险通用名

28、每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低61非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列奈类 适应证 适应于经饮食治疗+运动疗法不能控制血糖的2型糖尿病，特别是在应用磺脲类降糖药时出现餐后血糖偏高，而下餐前血糖偏低的患者更为合适。 禁忌证 1型糖尿病，2型糖尿病晚期已有胰岛B细胞功能衰竭者。61非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列奈类 62非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列奈类 副作用：主要副作用是轻度低血糖，可通过给碳水化合物缓解，低血糖持续时间短。 1、92%经粪胆途径排泄，无肾毒性。 2、胃肠道反应罕见。 3、低血糖反应少，且持续时间短。 剂量： 0.5mg/片0.5mg-1.0mg/次，

29、3次/日。62非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列奈类 副河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.5.2 口服降糖药物8.5.2.1 非磺酰脲类药物乙类 359 那格列奈 口服常释剂型乙类 360 瑞格列奈 口服常释剂型河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌是新型降糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1受体激动剂有降低体重作用，一般不引起低血糖。尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。1.3促胰岛素分泌剂 GLP-1受体激动剂与DPP-抑制剂64是新型降糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用

30、机制，降糖作用DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量促胰岛素分泌剂-DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 而减少GLP-1释放 肠促胰岛激素肠道Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:4304

31、41; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. 数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性GLP-1 和GIPDDP-4降糖机制DPP-抑制剂释放 肠促胰岛激素肠道Endocrinology. 2004化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间

32、(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用剂型剂量化学名英文名每片剂量剂量范围作用时间半衰期西格列汀sitag GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽 GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功

33、能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用 葡萄化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413常用剂型剂量皮下注射化学名英文名每支剂量剂量范围作用时间半衰期艾塞那肽exena2.1非胰岛素促泌剂-二甲双胍二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药在UKPDS研究中肥胖

34、亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有342例，说服力不够强众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性。被全球普遍接受为T2DM的一线用药2.1非胰岛素促泌剂-二甲双胍二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药 口服降糖药-双胍类双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力HbA1

35、c下降1%非胰岛素促泌剂-二甲双胍通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全性问题二甲双胍250、500、850500200023无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒二甲双胍缓释片500500200012无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒73非胰岛素促泌剂-二甲双胍通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范74非胰岛素促泌剂-二甲双胍剂量 双胍类降糖药一般不出现低血糖，个别人也用于减肥。二 甲 双 胍，0.5g-1.5g/日，最大量不超过2.0g/d74非胰岛素促泌剂-二甲双胍剂量75非胰岛素促泌剂-二甲双胍适应证 主要适应 于病情比较轻、肥胖或超重的2型糖尿病，单用胰岛素促

36、泌剂未能理想控制的患者可加用双胍类。如单用双胍类疗效不好，可联合磺脲类或诺和龙。1型糖尿病在单独使用胰岛素的过程中如血糖波动过大，可加用双胍类降糖药物，促使血糖稳定，减少胰岛素用量。 75非胰岛素促泌剂-二甲双胍非胰岛素促泌剂-二甲双胍禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率7.0mmol/L，需调整治疗方案通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围分服次数低血糖体重改变81-糖苷酶抑制剂适应证 有餐后高血糖的糖尿病人，对轻型、早期患者可单独应用，其余患者可和磺脲类、诺和龙、双胍类及胰岛素联合应用，也可以IGT的干预治疗和2型糖尿病早期出现低血糖的治疗。

37、禁忌证 溃疡病，不全性肠梗阻，妊娠、哺乳期妇女。81-糖苷酶抑制剂适应证82-糖苷酶抑制剂副作用 主要是消化道反应，腹胀，个别人出现腹痛、腹泻，一般在1-2周后自行缓解。单独应用不会出现低血糖。低血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差82-糖苷酶抑制剂副作用河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.5.2 口服降糖药物8.5.2.3 -葡糖苷酶抑制剂甲类 362 阿卡波糖 口服常释剂型乙类 363 伏格列波糖 口服常释剂型河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌TZDs作用机制增加靶

38、细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险非胰岛素促泌剂-噻唑戊二酮类TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44834二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515452(达峰时间)37噻唑戊二酮类常用剂型剂量化学名英文名每片剂量剂量范围作用时间半衰期

39、罗格列酮rosig86噻唑戊二酮类适应证 有胰岛素抵抗的2型糖尿病，可单独应用，也可以和磺脲类、诺和龙、胰岛素及双胍类药物联合应用。剂量 罗格列酮 4-8mg/d。 吡格列酮 15-30mg/d副作用 头痛、乏力、腹泻； 与磺脲类、胰岛素合用可出现低血糖； 体重增加；水肿 贫血及红细胞减少。86噻唑戊二酮类适应证 有胰岛素抵抗的2型糖尿使用噻唑戊二酮类注意事项未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药使用噻唑戊

40、二酮类注意事项未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.5.2 口服降糖药物8.5.2.4 胰岛素增敏剂甲类 364 吡格列酮 口服常释剂型（限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖药物无效的患者）乙类 365 罗格列酮 口服常释剂型（限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖药物无效的患者）河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然

41、后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。如何选用口服降糖药89肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物如何选用口服降口服降糖药种类单药治疗降低HbA1c比率二甲双胍1-2%胰岛素促泌剂磺脲类1-2%格列奈类0.5-1%-糖苷酶抑制剂0.5-0.8%DPP-4抑制剂0.5-0.8%噻唑烷二酮类0.51.4%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 2%左右11. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.不同口服降糖

42、药物降糖作用比较口服降糖药种类单药治疗降低HbA1c比率二甲双胍1-2%胰岛91Insulin therapy of diabetes 胰岛素治疗91Insulin therapy of diabetes胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌93胰岛素水平基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌93胰岛素水平94Category of insulin 分类按来源分类半合成

43、胰岛素 人胰岛素 动物胰岛素 94Category of insulin 分类按来源分类半95Category of insulin 分类按作用时间分类长效胰岛素 PZI 超短效胰岛素 (门冬胰岛素) (赖脯胰岛素) 预混胰岛素(30R,50R)中效胰岛素 NPH 短效胰岛素 R 超长效胰岛素 (甘精胰岛素)95Category of insulin 分类按作用时间分96胰岛素作用特点起效时间（小时）高峰时间间（小时）药效持续时间（小时）普通人胰岛素短效胰岛素（RI）0.512368中效胰岛素（NPH）246101016预混胰岛素24双峰1016新一代胰岛素（胰岛素类似物）赖脯胰岛素（Lisp

44、ro）515分钟145甘精胰岛素（Glargine）12无24生理性胰岛素分泌餐时胰岛素810min45min2基础胰岛素2496胰岛素作用特点起效时间高峰时间药效持续时普通人胰岛素短效各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素 ）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al. Di98 胰岛素使用原则小量开始， 根据血糖水平调整胰岛素剂量不同时间的需要量不同：早晨晚上中午 每

45、日2 次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制剂的胰岛素可以联合使用98 胰岛素使用原则小量开始， 根据血糖水平调整胰岛素剂 胰岛素起始治疗 胰岛素起始治疗胰岛素治疗的方法胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的强化治疗胰岛素治疗的方法胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗以口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗补充治疗的适应症： 口服药物治疗下白天血糖控制尚佳，而空腹血糖过高的患者补充治疗的方法： 睡前和早餐前注射基础胰岛素胰岛素的补充治疗以口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗起始治疗的胰岛素剂量调整表1：口服降糖药 + 基础胰岛素103主要检测早餐前血糖（空腹血糖），

46、每日一次如有低血糖表现可随时测血糖如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（03 AM）空腹血糖（mmol/L）长效胰岛素类似物剂量调整2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,过度到胰岛素替代治疗过渡到胰岛素替代治疗每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂胰岛素替代治疗指征:内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有禁忌症补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时，应改成替代治疗胰岛素替代治疗指征:预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射胰岛素治疗

47、方法（补充及过渡到替代）预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖胰岛素替代治疗-预混胰岛素治疗当生活方式干预 + 二甲双胍联合糖苷酶抑制剂治疗血糖仍然控制不佳的情况下（控制目标同前)，可加用基础胰岛素或预混胰岛素方案：起始的胰岛素剂量一般为0.40.6 U/kg体重/日左右按11的比例分配到早餐前和晚餐前血糖监测方案：主要监测早餐前和晚餐前血糖。在起始胰岛素治疗阶段不需监测餐后血糖如有低血糖表现可随时测血糖胰岛素调整方案：根据空腹血糖、早餐后2h血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量根据餐前血糖值进行调整，可减少低血糖风险每35天调整一次，每次调整的剂量根据血

48、糖水平在14单位，直到血糖达标107胰岛素替代治疗-预混胰岛素治疗当生活方式干预 + 二甲双胍联胰岛素强化治疗什么是胰岛素强化治疗 DCCT 的定义:强化治疗是指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动.胰岛素强化治疗什么是胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗的目标保持正常或接近正常的血糖水平避免急性并发症的发生尽可能地减少慢性并发症的出现胰岛素强化治疗的目标保持正常或接近正常的血糖水平强化治疗方案应用人群： 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后血糖控制不达标（HbA1C7%）者需要进餐时间灵活的患者基础 + 追加一次餐时胰岛素治疗血糖控制仍未达