血脂治疗的过去现在与未来

1、200120032005200720092011NCEP ATP (2001)NCEP ATP 更新 (2004)中国血脂指南 (2007)加拿大血脂指南 (2009)ESC/EAS血脂指南 (2011)2001: MIRACL2002: HPSPROSPERALLHAT-LLTGREACE2003: ASCOT-LLA2004: PROVR ITALLIANCECARDSA-to-ZARMYDA-12005: TNTIDEALCTT汇总2006: SPARCL2008: JUPITER2009: ARMYDA-RECAPTURENAPLES 2010:CTT汇总 2011年6月28日，欧洲心

2、脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。主要亮点强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消“血脂合适水平”的描述干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度描 述极高危 CVD：通过侵入或非

3、侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分10% 中危 1%SCORE评分5% 低危 SCORE评分1% 既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEP ATP (2001)中国成人血脂异常防治指南 (2007)TCLDL-CHDL-C

4、TG合适范围200200130100406015060200200减低4010%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(极高危可选目标：70mg/dL)中度高危2个危险因素 (10年风险 10%-20%)130mg/dL(可选目标：100mg/dL)中危2个危险因素 (10年风险 10%)130mg/dL低危0-1个危险因素160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%极高危： CVD合并： 多个主要危险因素 (特别是糖尿病) 严重或难以控制的危险因素

5、 (特别是持续吸烟) 代谢综合征的多个危险因素 (特别是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL) ACS中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠

6、心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2)危险程度患者类型开始药物治疗目标值LDL-C备选指标高危 CAD、PVD、任何血管床动脉粥样硬化 大多数糖尿病患者 FRS20% RRS20% 所有患者2mmol/L或LDL-C下降50%(I/A)apoB3.5mmol/L TC/HDL-C5.0 hs-CRP2mg/L 男性50岁 女性60岁2mmol/L或LDL-C下降50%(a/A)

7、apoB0.80g/L(a/A)低危 FRS10%LDL-C下降50%(a/A)Can J Cardiol 2009;25(10):567579FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score加拿大血脂指南(2009)临床常见人群危险程度及目标值对比3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南危险程度LDL-C

8、目标2004 NCEP ATP 指南极高危100mg/dL(可选70mg/dL)2007 中国指南极高危80mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南极高危50%ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 指南高危100mg/dL2007 中国指南高危100mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南极高危50%主要亮点强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消“血脂合适水平”的描述干预靶点多样化，但L

9、DL-C仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极针对不同临床情境提出更具体的治疗建议对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见4组Am J Cardiol. 2007;100:747-752. P.01*P.0001*P.05*P.0001*(64 mg/dL)(64 .77mg/dL)(77 .90mg/dL)(90 .106mg/dL)(106mg/dL)1组2组3组5组LDL-C水平升高%患者主要心血管事件CHD死亡非致死性心梗卒中*p值用于分析LDL-C值间的趋势（连续

10、数量ancet 2010; 376(9753): 16701681即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极 vs. 常规他汀 vs. 对照所有研究最新CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关指南稳定性冠心病急性冠脉综合征2001NCEP ATP 100mg/dL100mg/dL2004 NCEP ATP 100mg/dL100mg/dL (可选70mg/dL)2007 中国指南100mg/dL80mg/dL2009 加拿大指南77mg/dl或下降50%77mg/dL或下降50%2011 ESC/EAS指南50%50%The

11、 LowerThe Better根据CV危险分层的干预策略和LDL-C切点European Heart Journal 2011;32:17691818总体CV风险(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级/C/C/C/Ca/A1, 5, 10或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级a/Aa/Aa/A/A/A10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活

12、方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级a/Aa/A/A/A/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗主要亮点强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消“血脂合适水平”的描述干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见2011 ESC/EAS指南：不同临床情景家族性血脂异常儿童

13、妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物 糖尿病患者的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C (至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LD

14、L-C目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要目标/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为次要目标/BACS患者的治疗推荐鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a /B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合

15、治疗应使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有中重度CKD患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2)European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值/A对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗/A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确-这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还

16、能预防冠心病事件； 对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大卒中患者(一级预防和二级预防)的治疗推荐主要亮点强调心血管病危险分层仍然是血脂管理的基础，取消“血脂合适水平”的描述干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C目标值不明确，不作为干预靶点极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议对降脂治疗的血脂、肝酶、肌酶的检测提出推荐意见降脂治疗病人血脂监测推荐降脂治疗前，在112周内至少测定2次血脂；但对于ACS建议立即降脂治疗。在降脂治疗后或调整剂量后8（4）周测定血脂，直到血脂达标。如血脂达标，一般每年测定1次血脂。降脂治疗病人肝酶的监测推荐肝酶：在治疗前、治疗后或调整剂量后8周检测肝酶；如果肝酶3ULN，每年测定1次肝酶。降脂药物导致肝酶升高时，如果肝酶5ULN，不能用药，需再次复查肌酶。用药后不必常规检测肌酶，但患者出现肌痛，需检测肌酶。对于老年人、合用影响他汀类药代谢的其他药物、肝肾疾病者，有增加肌病的危险，需注意。降脂治疗病人肌酶的监测推荐（二）用药后，如CK5ULN，停止治疗，并检测肾功能和每2周检测C