执业医师技能考试体格检查版

1、-. z.执业医师体格检查完整版来源：于小熊-的日志体格检查局部1号题：患者男性36岁，因头胀痛10天，加重2天来院门诊。2个月前患鼻窦炎，有高血压病家族史。18分1考官问：患者测过体温，在眼、鼻、耳检查及神经系统检查均无阳性体征发现后，你觉得还应该做什么检查2分考生答：测血压2考官问：动脉血压测量方法有几种？2分考生答：直接测血压法1分;间接测血压法1分3考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压12分查体前，爱伤意识：1分态度、语言告知、动作考生操作：测血压7分a.查血压计，安置被检者肘部位置正确。1分先检查水银柱是否在0点，被检者肘部置于心脏同一水平。b.血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适

2、宜1分；气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂充气皮管向下、向上均可，其下缘在肘窝以上约23cm.c.听诊器胸件或称体件放置部位正确2分：胸件置于肱动脉搏动处不能塞在气袖下，假设有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣1分。d.测量过程流畅3分：向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高2030mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒*压。检查完毕爱伤意识1分：态度、语言告知、动作考官复测血压，读数根本正确3分：考生向考官报告刚刚测得实际血压读数先报收缩压后报舒*压，考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确。如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，

3、舒*压差异大于5mmHg则不能得分4提问2分何谓高血压？考生答：年龄在18岁以上成人0.5分，采用标准测量方法，至少3次非同日0.5分血压到达或超过140/90mmHg，或仅舒*压到达或超过90mmHg(0.5分)，即可认为高血压，仅收缩压到达或超过140mmHg谓收缩压高血压。如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录报告？1分答：应记录为140150/8090mmhg肱动脉测量血压时的正确位置是什么？坐、卧位1分答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。为什么听诊器头不能塞入袖下？1分答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的

4、更高。【提醒考生】1注意翻开血压计和检查血压计。 2病人安静休息510分钟。测量右上臂血压。测量两次，间隔1分钟。 3操作完毕血压计向右倾斜45度关闭血压计。 4血压测量方法：间接测量法和直接测量法。 5整个操作过程动作流畅。 6告知患者不要紧*，减少皮肤暴露时间，温暖听诊器胸件。第1节 血压1.血压的测量方法有哪些？血压测量有两种方法：直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力，不受周围动脉收缩的影响，测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，且有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。间接测

5、量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。由于此法是无创测量，可适用于任何病人。2.血压测量的考前须知是什么？病人应在安静环境休息5-10分钟，采取仰卧位或坐位，被测的上肢(一般为右上肢)裸露，肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展，袖带气囊局部对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2-3厘米。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤接触，不可压得太重，不得与袖带

6、接触，更不可塞在袖带下。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg(26-40kPa)后，开场缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响时的数值为收缩压，声音消失时数值为舒*压，收缩压与舒*压之差为脉压。3.高血压、低血压的判定标准及临床意义是什么？高血压 收缩压到达140mmHg(187kPa)或以上，和(或)舒*压90mmHg(120kPa)，称为高血压。尤其是舒*压，如到达此标准，不管收缩压如何，均为高血压。也有舒*压正常，而收缩压到达上述水平者，称为收缩期高血压。高血压主要见于高血压病即原性高血压，亦可见于其他疾病如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿

7、瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等，称继发性高血压。 低血压 血压低于9060mmHg(12080kPa)时，称为低血压。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、肾上腺皮质功能减退等，也可见于极度衰弱者。4.正常血压的判定标准有哪些？理想血压 120mmHg 及 80mmHg 正常血压 130mmHg 及 62Hz；强度较S1低；性质较S1清楚；历时较短0.08秒与心尖博动之后出现；心底部听诊最清楚。2.第三心音与舒*早期奔马律有何不同？奔马律与S3区别：奔马律：心脏病人100次/分，三个音大至相等，不受体位影响。S3：正常人100次/分，距S2近，坐位、立位减弱消失。

8、3.何谓Austin-Flint杂音？左室血容量增多及舒*期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为Austin Flint杂音，是生理性杂音。4.呼吸如何影响心脏杂音？呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助于判定杂音。深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多，肺循环容量增加，使有心排血量增加；同时，心脏沿长轴顺钟向转位，使三尖辩更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音(如三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏沿长轴逆钟向转位，使二尖瓣更贴近胸壁

9、，因而使左心发生的杂音(如二尖瓣关闭不全或狭窄，主动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。如吸气后紧闭声门，用力作呼气动作(Valsalva动作)时，胸腔内压增高，回心血量减少，左、有心发生的杂音一般均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。临床医师常用此动作帮助鉴别杂音的性质和来源。5.体位变动对心脏杂音有何影响？为什么？首先，*些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位时，可使二尖瓣狭窄的舒*期隆隆样杂音更明显；坐位前顿时，可使主动脉瓣关闭不全的舒*期杂音更明显；仰卧时，可使二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。其次，迅速改变体位，由于血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音。如由卧位或

10、下蹲位到迅速站立，静脉血暂时尚淤积于内脏和下肢，瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而待发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。如由立位或坐位迅速平卧，并抬高低肢，使回心血量增加，则立位时减弱的杂音均增强，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音减弱。6.收缩期功能性杂音和器质性杂音如何鉴别？功能性杂音 器质性杂音年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉搏区和(或)心尖区不定性质柔和，吹风样粗糙，吹风样，常呈高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般为36级以下常在36级以上震颤无36级常伴有传导局限，传导不远沿血流方向传导较远而广收缩期杂音：

11、 1)二尖瓣区；1功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，26级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失。2相对性：由于左室扩*，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩*型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩*的心腔回缩，杂音可减弱。3器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在36级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。2)三

12、尖瓣区：相对性：多见。大多数是由于有室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。听诊特点与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全。器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全一样。3)主动脉瓣区：器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A 2减弱。相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩*、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有A2亢进。4)肺动脉

13、瓣区：功能性：多见，尤以安康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为26级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩*，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同。器质性；见于先天性肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为36级或36级以上，呈菱形，常伴有震颤，P2常减弱并有S 2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。5)其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋问听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度36级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大

14、致一样，且常伴有奔马律。7.二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音如何鉴别？器质性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒*中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及Sl增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究说明，左室血容量增多及舒*期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为Austin F1int杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。15号题：腹部视诊方法、内容，并需在腹部指出体表标志与分区18分 (1)考生口述并在人

15、体上指出腹部体检时的体表标志及分区6分肋弓下缘0.5分、腹上角0.5分、腹中线0.5分、腹直肌外缘0.5分，髂前上棘0.5分、腹股沟0.5分、脐0.5分及分区 2.5分：4区法、9区法、7区法。(2)视诊方法正确4分被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。2分检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。2分(3)能表述视诊主要内容6分腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。2分呼吸运动、胃肠型和蠕动波。2分皮疹、瘢痕、疝等。2分(4) 提问3个，由考官任选2个2分腹部膨隆可见于什么情况？1分腹部凹陷可见于什么情况？1分门脉高压、下腔静脉阻

16、塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲*有何不同？1分答案： 腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。 消耗性疾病，肿瘤。 门静脉阻塞引起门脉高压而形成侧枝循环时，曲*的静脉以脐为中心向四周伸展，称海蛇头caput medusae，又名水母头。血流方向：脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向一样。下腔静脉阻塞时，曲*的静脉大局部布在腹壁两侧及背后，脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁静脉血流方向均为由上而下。 正常情况下脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁表脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。判断血流方向：

17、用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲*静脉，向两端推脐血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。【提醒考生】1注意胃肠型和蠕动波的区别； 2看腹壁静脉上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点； 3腹部膨隆、凹陷、不对称呼明什么？炎症性、肿瘤性腹部膨隆有何不同 ？1.如何检查腹壁静脉曲*的血流方向？为区分腹壁静脉曲*的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲*静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁

18、浅静脉流向四方。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。2.腹部视诊包括哪些主要内容？腹部视诊的主要内容有腹外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、疝和腹纹等。3.何为蛙蝮、尖腹、舟状腹？当腹腔内有大量积液(腹水，ascites)时，平卧位腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状，称为蛙腹(frogbelly)。例卧或坐位时，因液体称动而使下侧腹部膨出。常见于肝硬化门脉高压症腹水量多致腹压增

19、高时，此时可使脐部突出，亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移(肝癌、卵巢癌多见)；肾病综合征、胰原性腹水或结核性腹膜炎等。后者固有腹膜炎症，腹肌紧*，故腹部常呈尖凸型，称为尖腹(apical belly)全腹凹陷：患者仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、德峪和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹(scaphoidabdomen)4.如何鉴别腹壁肿物与腹腔内脏器肿物？通过体检如：腹膜后肿瘤一般较深、坚硬不规则，腹腔内肿物较浅，一般活动性较大。通过辅助检查B超等可明确位置。5.肝硬化门脉高压时腹壁静脉曲*的血流方向如何？如何测定？为区分腹壁静脉曲*

20、的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲*静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。16号题：腹部触诊浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊18分(1)浅部触诊手法、顺序正确6分告之被检查者正确体位：检查

21、者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。2分检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部外表同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧*程度，然后以轻柔动作开场触诊。触诊时手指必须并拢，应防止用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。2分检查顺序正确：从左下腹开场，逆时针方向进展触诊。2分(2) 腹部异常包块触诊6分触诊包块手法正确3分触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度3分。(3) 液波震颤触诊4分患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检

22、查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。3分为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。1分(4) 提问3个，由考官任选2个2分反跳痛检查如何操作？1分炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？1分液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？1分答案： 检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。 活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。 检查有无腹水。超过30004000ml可查出。【提醒考生】1腹

23、部触诊时叮嘱患者排尿后再作检查。2注意爱伤意识，出诊前搓热双手后再作检查，告诉患者检查部位和目的。3浅部触诊下压深度1 cm，深部触诊下压深度2 cm。4注意手法；要与患者配合好，嘱其呼吸；1.腹部触诊的主要内容有哪些？腹部触诊的内容包括腹壁紧*度、压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤及振水音等。2.何为腹部饱满、板状腹及腹壁揉面感？腹壁紧*度增加常因病因不同而表现不一。由于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内积液者，触诊腹部*力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛，应称为腹部饱满。急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有不明显紧*，甚至强直，硬如木板，

24、称板状腹。结核性炎症开展较慢，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压缩，称揉面感，亦可见于癌性腹膜炎。17号题：腹部触诊浅部触诊手法，腹壁紧*度、压痛与反跳痛18分(1)浅部触诊手法、顺序正确6分告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。2分检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部外表同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧*程度，然后以轻柔动作开场触诊。触诊时手指必须并拢，应防止用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。2分检查顺序正

25、确：从左下腹开场，逆时针方向进展触诊。2分(2) 腹壁紧*度4分考生口述腹壁紧*度正常柔软：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧*或抵抗，亦不饱满。2分考生口述腹壁紧*度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧*强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。2分或考生口述腹壁紧*度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。2分)(3) 压痛及反跳痛6分检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点等，观察压痛。3分检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，

26、称为反跳痛。3分(4) 提问3个，由考官任选2个2分腹部有局限性压痛，考虑什么？1分炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点？1分如果有腹肌紧*和反跳痛，其临床意义是什么？1分答案： 病变所在部位。 活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。 炎症累及腹膜。1.解释Murphy征、Courvoisier征。胆囊疾患时，其肿大情况亦有不同，有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能查到胆囊。此时可探测胆囊触痛。方法是医师以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触

27、痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。在胆道阻塞时，黄疸渐进加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性。2.触诊时发现肝肿大或缩小分别常见哪些疾病？肝弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大常可触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化失代偿期。触及肝质地对疾病的诊断及鉴别诊断亦有意义。急性肝炎及脂甩肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动

28、感。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。18号题：肝脏触诊和肝上下径叩诊测量18分(1)肝脏触诊12分告之患者体位正确：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。2分单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进展中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止6分。双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指*开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩*，以增加膈下移的幅度，可提高

29、触诊的效果。4分(2) 肝上下径叩诊测量方法正确4分沿锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转至浊音时即为肝上界。2分测量肝上界该肋间上缘至肝下缘或肋缘的垂直距离。2分(3) 提问2个2分肝上下径正常值是多少？1分右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？1分答案： 911cm。 肝缘距肋缘的距离，肝脏外表质地、光滑度、有无结节、压痛。【提醒考生】1注意爱伤意识，出诊前搓热双手后再作检查，告诉患者检查部位和目的。2触及肝下缘可能是什么问题两个方面：肝大或肝位置下移。1.腹部叩诊主要有哪些内容？腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。其主要包括于叩知*些脏器的大小和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道亢

30、气情况，腹腔内有无积气、积液和包块等。2.如何叩诊肝相对浊音界及绝对浊音界？用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1-2肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界。3.肝浊音界扩大或缩小常见于哪些疾病？肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音界缩小见于爆发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等;19号题：脾脏、胆囊触诊18分(1)脾脏触诊10分平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查

31、者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第710肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘5分。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法5分。(2)胆囊触诊6分单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。3分勾指触诊手法Mur

32、phy征检查：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准突然因疼痛而摒住呼吸。3分(3) 提问2个2分脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？1分Murphy征阳性，提示什么？1分答案： 小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。 在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。 20号题：腹部叩诊胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肋脊角叩诊18分(1)胃泡鼓音区Traube区4分左前胸下部肋缘上鼓音区方法正确，能叩出其大致*围。2分能说出其如何形成。2分(2)移动性浊音叩诊方法正确8分让被检查

33、者仰卧，自腹中部开场，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。(3)脊肋角叩击痛检查方法正确4分检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。(4) 提问3个，由考官任选2个2分胃泡鼓音区Traube区消失说明什么问题？1分脾肿大，急性胃扩*或溺水患者。什么叫移动性浊音？代表什么？1分一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？1分答案：胃泡鼓音区上界为隔

34、肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为513cm，横径为2.7-10cm，假设鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩*或溺水患者等。 因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水。 考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。【提醒考生】 移动性浊音检查时，患者体位改变时，叩诊板指不能移动。1.叩诊时发现腹腔积液最重要的方法是什么？如何操作？移动性浊音检查是判定腹腔积液的重要手段，方法是先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。患者向左侧卧时，左侧腹部呈更大*围的浊音，上面的右侧腹部转为鼓音，再向右侧卧时，左

35、侧腹腔转为鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。2.如何通过叩诊鉴别大量腹腔积液与巨大卵巢囊肿？巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性，鉴别点如下：卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区则在腹部两侧，这旱由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致；卵巢囊肿的浊音不呈移动性；尺压试验也可鉴别。3.耻骨上方叩诊浊音多见于哪些情况？膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓：当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区；在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，排尿或导尿后复查，如浊音区

36、转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部21号题：腹部听诊操作方法，描述肠鸣音、血管杂音18分(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位4分应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上2分。能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊2分。(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失4分能描述正常肠鸣音：每分钟45次2分。能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢1分。能描述肠鸣音消失标准：35分钟听不到肠鸣音1分。(3)会听腹部血管杂音动脉性和静脉性8分动脉性杂音听诊部位

37、正确：常在腹中部或腹部一侧3分。静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部3分。能说出腹部血管杂音的形成2分。(4) 提问3个，由考官任选2个2分怎样才算肠鸣音消失？1分如何区别动脉性和静脉性血管杂音？1分腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？1分答案： 3-5分钟听不到肠鸣音。 动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒*期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。 腹主动脉瘤可触及一搏动性肿块或腹主动脉狭窄下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失。1.腹部听诊的主要内容有哪些？听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音；2.

38、何为肠鸣音活泼、肠鸣音亢进、肠鸣音减弱、肠鸣音消失？肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。正常肠鸣音每分钟45次，肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活泼，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，此时腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音，此时应

39、重点听诊右下腹可用手指轻叩或搔弹腹部，仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阳。3.听诊时肠鸣音亢进或肠鸣音减弱常见于哪些疾病？肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活泼，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，此时腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹可用手

40、指轻叩或搔弹腹部，仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阳。4.腹部听诊时在中腹部、左右上腹及两侧下腹听及血管杂音有何临床意义？腹部血管杂音对诊断*些疾病有一定作用，听诊中不应无视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。中腹部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。当左叶肝瘤压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音。静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒*期性质，常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲*严重时，此音

41、提示门静脉高压有侧支循环形成。5.在肿大肝脏外表听及血管杂音有何意义？当左叶肝瘤压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音22号题：神经反射深反射检查肱二头肌、膝腱、跟腱反射18分(1)肱二头肌反射6分检查方法正确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。4分考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓56节。2分(2)膝腱反射6分检查方法正确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度，右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展

42、。4分考生说出此反射中枢区域：反射中枢为腰髓24节。2分(3)跟腱踝反射4分被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反响为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。4分(4) 提问3个，由考官任选2个2分什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？1分一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？1分检查神经反射时应考前须知检查者叩击力量要均等，两侧要比照。1分答案： 下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是承受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。损伤后特点：瘫痪肌肉*力降低缓和性瘫痪，腱反射减弱或消失，肌

43、肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。 偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲三偏征，假设在优势半球，还有失语。 检查者叩击力量要均等，两侧要比照。1.何为深反射？刺激骨膜、肌腱引起的反射是通过深部感受器完成的，故称深反射。2.深反射减弱或消失的病因有哪些？深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。麻醉、昏迷、熟睡、脑脊髓的断联休克期、大量镇静药物也可使深反射减弱或消失。病人精神紧*或注意力集中于检查部位，可使反射受到抑制，可用转移注意力的方法克制。23号题：神经反射浅反射检查腹壁、角膜、提睾反射18分(1

44、)腹壁反射6分检查方法正确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反响是局部腹肌收缩。3分考生口述腹壁反射意义3分上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。1分双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。1分一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。1分(2)角膜反射6分检查方法正确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜不能触及睫毛。观察闭目反响。3分考生口述角膜反射临床意义3分直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。1分直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。1

45、分两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。1分(3)提睾反射4分检查方法正确：与检查腹壁反射一样，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。2分考生口述提睾反射意义2分双侧反射消失，提示腰髓12节病变。1分一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。1分(4) 提问2个2分浅反射除上述三种外，还有哪两种？跖反射、肛门反射1分试述腹壁反射的传导径路。1分答案： 跖反射、肛门反射。 1腹壁反射异常:传入神经为第712肋间神经反射中枢上腹壁为胸髓78节，中腹壁为胸髓910节，下腹壁为胸髓1112节，通过中枢胸髓第712节段后角细胞柱及同节段前角细胞，同时后角细胞的纤维上

46、行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第712胸髓前角。传出神经为第712肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病腹膜炎、腹水。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧*、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。2提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓12节段的后角细胞柱及同节段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲*、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。3肛门反射异常:传入神经为阴部神经，中枢在骶髓45的后角细