视力调查问卷表完整版

1、视力调查问卷表HEN system office room HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名年龄性别幼儿口前的裸眼视力：右眼左眼顷知道请填写）幼儿视力情况：口正常近视口远视口弱视口散光其他眼病（请家长用J表示）您对您的孩子视力健康状况了解吗？比很了解 b.不清楚您认为您的孩子应该儿岁开始去医院做眼部检查？岁岁岁以上d.其他年龄如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？年b.半年个月d.其他周期你是如何知道孩子的视力的？a幼儿园体检通知b定期带孩子检查口.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？a从不?b偶尔c经常?d总

2、是6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？a从不?b偶尔c经常d总是7您给孩子经常吃水果蔬菜，早晚喝牛奶吗？a从不b偶尔c经常d总是8您经常给孩子吃油炸食品吗？a从不b偶尔?c经常?d总是9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？ a从不b偶尔?c经常d总是10孩子在家看书写字的光线充足吗？a适宜?b过强c偏暗d暗11孩子在家看电视的距离是多少Q4米b3-4 米?c2-3 米?d2 米孩子平时看电视电脑的时间？a3小时孩子每天回家后，连续写作业看书的时间？a3小时孩子每天睡眠儿小时？a10小时孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？ a从不b偶尔孩子囱寸写字看书的姿势正确吗？a从不b偶尔c经常d总是您认为孩

3、子握笔的姿势与视力下降有关吗？&关系不大 b有一定的关系您认为握笔位置与笔尖距离多远合适?a.半寸b, 一寸c,不清楚您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关?a教室的光线b.家里的光线c.电脑、电视接触时间d-紫外线。其他您认为孩子的近视与哪些因素有关？a遗传和环境因素都有关?b环境因素?c遗传因素?d遗传和环境因素都无关 21您认为近视能够防治吗？a可以防治b可防不能治c不知道d不能防治22.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？a不应该?b到医院检查再说C不知道d应该配眼镜.23.您为孩子报的业余学习班是&体育类b书画类C棋类d琴类e手工活动f文化类g其他您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？

4、 a.有b.没有 您的孩子经常参加户外活动吗？a.经常b,不经常父母或亲属有近视的情况吗？&父母都有?b母亲或父亲有C亲属有d都没有您知道什么是真性近视与假性近视吗？ a.知道b.不清楚28您认为孩子验光有必要散瞳吗？a.有必要也没必要c.没听说过29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措 施？配镜b.角膜塑性镜(MCT)、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP)c.暂时先观察d.近视治疗产品e.其他您会为孩子选择在什么地方配镜？a,平价眼镜超市b. 一般眼镜店c.知名眼镜连锁店d.医院视光验配中心LI询您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？效果明显b.效果不明显c.没有效果您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗？a.有 b.没有c.不清楚d.其他您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？&了解b.不清楚34您认为戴镜视力低于多少是弱视？a. 1. 0c,其他您认为弱视治疗敏感时期是？岁前岁前c.不清楚d.其他年龄您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？a戴镜矫正+遮盖疗法b.视力