肺结核专题知识讲座培训课件

1、肺结核专题知识讲座肺结核专题知识讲座肺结核流行病学结核分枝杆菌特性结核病的传播结核病的发生发展病理学临床表现肺结核诊断与鉴别诊断治疗肺结核与相关疾病结核病的控制策略肺结核专题知识讲座2肺结核流行病学临床表现肺结核专题知识讲座2【流行病学】结核病是人类疾病中古老的传染病之一全球流行，严重影响人类健康，全球约有20亿人受到结核杆菌的感染。是我国重点防治疾病之一，我国为世界结核病高负担、高危险性国家，位于印度之后居第二位。当前我国结核病的疫情特点： 高感染率，高患病率，高耐药率，高死亡率，递降率低，地区患病率差异大，实施DOTS项目的地区患病率低。肺结核专题知识讲座3【流行病学】肺结核专题知识讲座3

2、【结核分枝杆菌特性】 人型主要病原菌(90%) 牛型饮用未经消毒的牛乳，消化道 非洲型 鼠型1.分型肺结核专题知识讲座4【结核分枝杆菌特性】1.分型肺结核专题知识讲座4 生长慢 快 A 不断繁殖B 细胞内菌C 偶尔繁殖D 休眠菌结核菌生长速度INH、RFP、SMPZARFP2.病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用肺结核专题知识讲座5 生长慢 3.分枝杆菌属、抗酸染色 4.对外界抵抗力强 阴湿处生存5个月以上 杀灭：暴晒2小时 来苏212小时 70%酒精2分钟 煮沸1分钟 直接焚毁肺结核专题知识讲座6 3.分枝杆菌属、抗酸染色肺结核专题知识讲座65.菌体结构复杂 主要是类脂质、蛋白质和多糖类。

3、 类脂质与干酪样坏死有关，蛋白质与变态反应有关，多糖类与免疫应答有关。 肺结核专题知识讲座75.菌体结构复杂 肺结核专题知识讲座7【结核病的传播】一、传染源：主要是继发性肺结核的患者。二、传播途径 呼吸道：80% 飞沫感染 消化道：其次 其它： 皮肤、泌尿生殖系统 少见肺结核专题知识讲座8【结核病的传播】一、传染源：主要是继发性肺结核的患者。肺结核【结核病的传播】三、易感人群：普遍易感，影响人群易感因素有机体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力两大类。四、影响传染性的因素：机体接触结核杆菌的几率大小和机体个体免疫力状况。五、化学治疗对传染性的影响：接受治疗后呈对数降低，2周减少至5，4周减少至0.2

4、5。肺结核专题知识讲座9【结核病的传播】三、易感人群：普遍易感，影响人群易感因素有机肺结核专题知识讲座10肺结核专题知识讲座10【结核病的发生与发展】1.原发感染原发综合征或原发性肺结核；2.结核病免疫和迟发性变态反应主要免疫保护机制是细胞免疫；Koch现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应；3.继发性肺结核原发性肺结核感染时期遗留下来潜在病灶中的结核杆菌重新活动而发生的结核病。肺结核专题知识讲座11【结核病的发生与发展】1.原发感染肺结核专题知识讲座11 免疫反应 细胞免疫 T 淋巴细胞致敏 吞噬细胞作用增强 巨噬细胞吞噬、杀灭结核菌变成类 上皮细胞和朗罕（ Langhans）巨细

5、胞 结核结节病变局限化肺结核专题知识讲座12 免疫反应 细胞免疫肺结核专题知识讲座12 变态反应（过敏反应） 结核菌侵入人体后48周，对菌体 及代谢物的敏感反应 属型（迟发型）变态反应，与T细胞 释放淋巴因子有关 肺结核专题知识讲座13 变态反应（过敏反应）肺结核专题知识讲座13 免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在 免疫对人体起保护作用 变态反应则通常伴有组织破坏，对细菌不利 结核病发生、发展与转归 与细菌数量、毒力、机体免疫力、变态反应高低有关肺结核专题知识讲座14 免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在肺结核专题知识讲座1【病理学】基本病理变化：渗出 充血、水肿、中性粒、单核细胞渗出

6、见于结核炎症早期或病灶恶化时增生 结核结节、类上皮细胞、朗罕细胞组成， 结节中不易找到结核菌干酪样坏死 变态反应强烈（抵抗力下降，菌量多）， 组织凝固坏死似干酪肺结核专题知识讲座15【病理学】基本病理变化：肺结核专题知识讲座15增生 干酪坏死 （变质）渗出 吸收消散纤维化纤维包裹，钙化液化空洞播散淋巴肺门纵隔支气管颈静脉 血道：粟粒TB肺、 全身支气管播散消化道直接蔓延胸膜、 其它肺叶三种病变同时存在，但以一种病变为主基本病变好转免疫力升高恶化变态反应升高肺结核专题知识讲座16增生吸收消散液化空洞播散淋巴肺门纵隔 血道：粟粒TB【临床表现】多种多样：取决于免疫力，过敏状态， 病灶性质和范围一、

7、症状 1、全身毒血症状 与植物神经紊乱有关 一般症状：乏力、食欲减退、消瘦、盗汗 发热：体温不定（轻症） 长期低热：午后潮热 高热：急性播散，进展期，高敏状态肺结核专题知识讲座17【临床表现】多种多样：取决于免疫力，过敏状态，肺结核专题知识妇女月经失调或闭经结核变态反应引起的肺外表现： 皮肤结节性红斑、泡性结膜炎和结核风 湿症（Poncet病）肺结核专题知识讲座18妇女月经失调或闭经肺结核专题知识讲座182、呼吸道症状 早期：少许粘痰 咳嗽 支扩并感染：痰多且脓 咯痰 内膜结核：咳嗽常带血 支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音 咯血：有1/31/2患者，多数为少量咯血 少量：痰中带血 中量：小血管破

8、裂，大咯血先兆 大量：空洞A瘤、支扩A瘤、大血管侵蚀肺结核专题知识讲座192、呼吸道症状肺结核专题知识讲座19 合并症： 大咯血窒息（血块阻塞大气道）： 病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、发绀 出血性休克 肺不张 肺感染咯血后发热，脓痰 结核病灶播散发热持续不退胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重呼吸困难：并发气胸或大量胸腔积液肺结核专题知识讲座20 合并症：肺结核专题知识讲座20二、体征 取决于病变范围、性质、部位 1. 病变小，部位深 无体征 2. 病变大，渗出性 中小湿罗音，呼吸音 减低（肩胛间区或锁骨上下） 3.范围大，干酪样变 实变体征 4.广泛纤维化或胸膜增厚粘连胸廓下

9、陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊， 呼吸音下降。 5.大空洞靠胸壁：叩浊鼓音，支气管呼吸音， 响性罗音，空瓮音肺结核专题知识讲座21二、体征 取决于病变范围、性质、部位肺结核专题知识讲座21【肺结核诊断】一、诊断方法：1、病史和症状体征 a症状体征情况； b诊断治疗经过； c肺结核接触病史；肺结核专题知识讲座22【肺结核诊断】一、诊断方法：肺结核专题知识讲座222、影像学诊断状胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，多发生在上叶的尖后段和下叶的背段。CT能够提供横断面图像，更具优越性。肺结核专题知识讲座232、影像学诊断肺结核专题知识讲座233、痰结核分枝杆菌检查 确诊主要方法，疗效考核，开放性的

10、主要依据痰标本的收集：送3份，清晨痰、夜间痰、即时痰直接涂片：多次集菌法：阳性率升高培养：了解TB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定PCR+探针:快速、灵敏、特异 假阳性或假阴性标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液肺结核专题知识讲座243、痰结核分枝杆菌检查 肺结核专题知识讲座244、结核菌素试验（PPD test） PPD 5 IU 前臂内侧皮内注射4872小时后观察结果 硬结直径： 5 mm (-) 59 mm (+) 1019 mm (+) 20 mm 水泡坏死(+)强阳性肺结核专题知识讲座254、结核菌素试验（PPD test） 肺结核专题知识讲PPD试验意义：阳性：既往有结核感染 强阳性，

11、提示体内有活动性结核 三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TB阴性：无结核感染 免疫反应前期，初染，48周 使用糖皮质激素、免疫抑制剂 免疫系统缺陷（白血病,淋巴瘤,艾滋病) 重病、营养不良、年老体衰免疫力下降假阴性肺结核专题知识讲座26PPD试验意义：免疫力下降假阴性肺结核专题知识讲座265、其它检查 血象、RBC 、WBC 、 ESR PPD lgG 、IgM测定 纤支镜 淋巴结活检等肺结核专题知识讲座275、其它检查肺结核专题知识讲座27二、肺结核的诊断程序：1、可疑肺结核的筛选：痰找TB菌和胸片2、是否为肺结核：3、有无活动性：4、是否排菌：是确定是否为传染源的唯一方法肺结核专题知识讲座

12、28二、肺结核的诊断程序：1、可疑肺结核的筛选：痰找TB菌和胸片三、肺结核的分类和诊断要点：反映结核病的发生、发展与转归。制订分类的目的在于指导诊断、治疗和预防肺结核专题知识讲座29三、肺结核的分类和诊断要点：反映结核病的发生、发展与转归。制结核病分类1999年修订了中国结核病分类法 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核） 型 结核性胸膜炎 型 其它肺外结核 VI 型 菌阴肺结核肺结核专题知识讲座30结核病分类1999年修订了中国结核病分类法肺结核专题知识讲座记录： （右）上中 浸润型肺结核 痰涂（）进展期

13、（左）（） 活动性及转归： 进展期：新发现的活动性病变，病变较前多、恶 化，新出现空洞及空洞增大，痰菌阳转。 好转期：病变吸收好转，空洞缩小或闭合，痰菌 减少或阴转。 稳定期：病变无活动性，空洞闭合，痰菌阴性达 6月以上肺结核专题知识讲座31记录：肺结核专题知识讲座31治疗状况记录：初治：尚未开始化疗患者、进行标准化疗未满疗程患者、不规则化疗未满1月者；复治：初治失败者、规则用药疗程结束后痰菌又阳性者、不规律化疗超过1月者、慢性排菌患者。肺结核专题知识讲座32治疗状况记录：肺结核专题知识讲座32型原发型肺结核正肺结核专题知识讲座33型肺结核专题知识讲座33型原发型肺结核侧肺结核专题知识讲座34

14、型肺结核专题知识讲座34型粟粒型肺结核肺结核专题知识讲座35型肺结核专题知识讲座35型右上干酪样肺结核肺结核专题知识讲座36型肺结核专题知识讲座36型右下干酪样肺结核肺结核专题知识讲座37型肺结核专题知识讲座37型右上浸润型肺结核肺结核专题知识讲座38型肺结核专题知识讲座38型右中肺结核球肺结核专题知识讲座39型肺结核专题知识讲座39型左上空洞型肺结核并双中下支气管播散肺结核专题知识讲座40型并双中下支气管播散肺结核专题知识讲座40型 结核性胸膜炎 肺结核专题知识讲座41型 结核性胸膜炎 肺结核专题知识讲座41肺结核专题知识讲座培训课件【治疗】一、化学治疗的原则早期、规律、全程、适量、联合肺结

15、核专题知识讲座43【治疗】一、化学治疗的原则肺结核专题知识讲座43二、化学治疗的主要作用1、杀菌作用；2、防止耐药菌产生；3、灭菌；肺结核专题知识讲座44二、化学治疗的主要作用肺结核专题知识讲座44三、化学治疗的生物学机制1、药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用；2、耐药性；3、间歇化学治疗；4、顿服。肺结核专题知识讲座45三、化学治疗的生物学机制肺结核专题知识讲座45四、常用抗结核药物 INH (H) RFP ( R ) PZA (Z) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制结核菌DNA合成 全杀菌药 0.3qd(早上) 胸腔内、气管内给药 周围神

16、经炎、肝损害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成（A、B、C菌群） 全杀菌药 0.45-0.6 qd(50kg 0.6) 广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏肺结核专题知识讲座46四、常用抗结核药物肺结核专题知识讲座46 长效利福霉素衍生物 利福定（RFD 0.150.3 qd) 利福喷汀（ RFPT 0.6 2次/w）SM阻止蛋白质合成，半杀菌药 10.75g肌注 qd听力障碍、眩晕、肾功能损害PZA 半杀菌药 0.5tid 吞噬细胞内细菌、酸性环境、高尿酸血症、肝损害EMB 抑菌药 0.75qd 视神经炎PAS 抑菌药 812g /d 分三次服肺结核专题知识讲座47 长效利福霉素

17、衍生物 利福定（RFD 0.150.3 q五、统一标准化学治疗方案初治涂阳 强化SM、INH、RFP、PZA 1次/日 2个月 巩固INH、RFP 1次/日 后4个月 方案：2SHRZ/4HR （短程） 2SHRZ/4H3R3 （短程） 2HSP(E)/10HP （标准） 1HS/11H2S2 （标准）肺结核专题知识讲座48五、统一标准化学治疗方案肺结核专题知识讲座48(2) 初治痰涂阴 (X线、临床提示活动性与涂阳同）2SHRZ/2H2R2 3H2R2Z2/2H2R2 （每周用药2次）(3) 复治 选用 敏感药 2SHRZ/4HR或6HR； 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 二线药:卡那霉

18、素，丙硫异烟胺 喹诺酮类药：氧氟沙星，环丙沙星肺结核专题知识讲座49(2) 初治痰涂阴肺结核专题知识讲座49六、耐药肺结核耐多药肺结核（MDR-TB）超级耐多药肺结核(XDR-TB)预防其发生的最佳策略是加强实施DOTS策略肺结核专题知识讲座50六、耐药肺结核肺结核专题知识讲座501.毒血症状 有效抗痨治疗下 干酪样肺炎 若有高热等 结核性脑膜炎严重结核中毒症状 急性粟粒结核 大量胸积液 减少炎症反应 prednison 5-10 mg tid 6-8周促进渗液吸收 减少纤维组织和糖尿病、消化性溃疡出血时禁用 胸膜粘连的发生 【其他治疗】肺结核专题知识讲座511.毒血症状【其他治疗】肺结核专题知识讲座512.咯血痰中带血或小量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、镇静、口服安络血）中等或大量咯血： 卧床、患侧 垂体后叶素（pitut