肾性骨营养不良的诊断与治疗课件

1、肾性骨营养不良的诊断与治疗北京大学第一医院肾脏内科 王梅肾性骨营养不良的诊断与治疗北京大学第一医院肾脏内科 王梅肾性骨病(Renal bone disease)肾脏病伴有部分或完全的GFR丢失肾小球滤过功能正常，但肾小管功能缺陷高尿钙肾结石肾病综合征伴有或无GFR丢失肾性骨病(Renal bone disease)肾脏病伴有肾性骨营养不良(Osteodystrophy) 骨矿化及代谢的异常是慢性肾功能不全病人的重要合并症，称之为肾性骨营养不良。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可表现不同的病理类型及程度不等的变化。肾性骨营养不良(Osteodystrophy) 病因及发病机

2、制临床表现分类及其诊断治疗病因及发病机制病因及其发病机制一、维生素D代谢异常维生素D代谢途径 食物胆固醇 脱氢 7-脱氢胆固醇 紫外线 维生素D3 25-羟化酶 25(OH)D3 1-羟化酶 1,25(OH)2D3 (肝微粒体) (肾线粒体)病因及其发病机制一、维生素D代谢异常 维生素D在调节体内钙磷平衡，维持骨的正常发育有重要作用通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨化部位钙、磷浓度，促进正常骨化直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非胶原蛋白的合成调节破骨细胞（）和成骨细胞（）的活性 维生素D在调节体内钙磷平衡，维持骨的正常发育有重要作用（一）中度-重度慢性肾衰竭病人体内1,25二羟维生素

3、D3水平是降低的，其原因为 肾实质减少及磷的潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成尿毒症直接影响肾小管线粒体功能，肾小管（主要是远曲小管）线粒体1-羟化酶合成减少，导致1,25(OH)2D3的生成减少（一）中度-重度慢性肾衰竭病人体内1,25二羟维生素D3水平相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，无论无论肾内、肾外的1-羟化酶都是底物依赖的酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的（50nm（二）慢性肾衰竭病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗 研究表明，临床上的维生素D缺乏及组织学上发现的骨软化

4、并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所逆转，而超生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临床及生化指标甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体浓度 （1,25(OH)2D3许多作用都是受体介导的）受体后水平的抵抗（二）慢性肾衰竭病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗活性维生素D基因作用障碍 尿毒症低分子量毒素 维生素D受体-配体 维生素D调节基因上游的 复合物相互作用 维生素D反应元件障碍 活性维生素D基因作用障碍 二、继发性甲状旁腺功能亢进 磷潴留 血P 血钙 PTH 1,25(OH)2D3 对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用 甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体密度和结合力 降低及其对1,25 (O

5、H)2D3作用的抵抗二、继发性甲状旁腺功能亢进 磷潴留 血P维生素D受体(VDR)密度和结合力的降低1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用，是通过与靶器官上1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作用，抑制PTH分泌。CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度 ，结合力因此1,25(OH)2D3 对甲状旁腺抑制作用 ， PTH 维生素D受体(VDR)密度和结合力的降低1,25(OH)2PTH调节机制异常,钙调定点上移钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的 50%时相应的细胞外液钙离子浓度研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体 （CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液 Ca2+反应性改变即

6、钙调定点升高，是引起PTH过度分泌的重要因素。PTH调节机制异常,钙调定点上移钙敏感受体(CaR) 1993年Brown等从甲状旁腺细胞上克隆出钙敏感受体(Calcium Sensor receptor， CaR)这是一种分布于细胞膜上的蛋白质，它不仅能结合Ca+离子，还能结合其他二价、三价和多价阳离子。Ca+通过CaR发挥作用。钙敏感受体(CaR) 1993年Brown等从甲状旁腺细钙敏感受体(CaR)表达甲状旁腺细胞CaR钙调定点 PTH分泌在结节型增生腺体内CaR mRNA的表达，比邻近非结节型增生处的降低更明显，CaR表达的下调，促进甲状旁腺腺细胞的增生影响PTH基因的表达钙敏感受体(

7、CaR)表达甲状旁腺细胞CaR钙调定点 PTH受体基因表达的下调PTH通过靶器官上PTH受体(PTHR)调控对靶器官的作用PTHR的下降出现很早，在CRF患者GFR尚正常或接近正常时，或机体血清PTH浓度还是正常时，PTHR已有下降(下调)PTHR下调最初是一种保护性机制，使靶器官对PTH的反应迟钝，而PTH为了发挥对靶器官的正向作用，就大量分泌促使SHPT发生与加剧PTH受体基因表达的下调PTH通过靶器官上PTH受体(PTH骨对iPTH抵抗iPTH在外周组织代谢异常代谢性酸中毒:抑制1-羟化酶活性PTH 引起尿钙血钙 PTH甲状旁腺组织增生骨对iPTH抵抗 PTH受体基因血磷 表达 血钙 P

8、TH1,25(OH)2D3 骨对iPTH抵抗 维生素D受体密度 iPTH代谢异常钙调定点 代谢性酸中毒钙敏感受体 甲状旁腺组织增生 PTH对骨的作用使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成 PTH对骨的作用使破骨细胞三、铝中毒减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡或使已成熟的成骨细胞失活抑制1-羟化酶活性，使1，25(OH)2D3 产生减少,抑制骨矿化使PTH活性下降三、铝中毒四、与透析有关的因素透析技术及方式影响血钙、磷水平， 影响酸中毒的纠正透析膜的生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖细胞的活性透析改变了肾

9、性骨营养不良的自然病程四、与透析有关的因素 五、其它微量元素锶与骨软化 五、其它临床表现 可有或无，与肾功能损害程度不平行骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折近端肌无力皮肤瘙痒转移性钙化临床表现 可有或无，与肾功能损害程度不平行分类及其诊断骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准骨活检前作四环素标记，以进行骨组织学的动态指标检测（四环素能在骨组织中沉积，能结合到新形成的骨内并保持稳定，通过荧光激发能进行观察测量）单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天中间间隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检分类及其诊断骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准肾性骨营养不良的诊断与治疗课件肾性骨营养

10、不良的组织形态学分类轻度骨损害型纤维性骨炎骨软化混合性骨病骨再生不良肾性骨营养不良的组织形态学分类轻度骨损害型 幻灯1张 幻灯1张轻度骨损害型类骨质覆盖表面增加骨形成率（Bone Formation Rate, BFR) 不低于正常 注：BFR：每天1m类骨质表面上新矿化的 骨量 骨矿化率：平均每天新矿化的骨的宽度 轻度骨损害型类骨质覆盖表面增加肾性骨营养不良的诊断与治疗课件肾性骨营养不良的诊断与治疗课件纤维性骨炎周围骨小梁纤维化面积0.5%，骨形成率（BFR）升高纤维性骨炎周围骨小梁纤维化面积0.5%， 幻灯2张 幻灯2张骨软化类骨质覆盖面积增加（15%）骨形成率(BFR)低于正常骨软化类骨

11、质覆盖面积增加（15%） 肾性骨营养不良的诊断与治疗课件混合性骨病类骨质覆盖面积增加（15%）周围骨小梁纤维化面积增加（ 0.5%）骨形成率可升高、正常或降低，但多数升高混合性骨病类骨质覆盖面积增加（15%） 肾性骨营养不良的诊断与治疗课件骨再生不良类骨质覆盖面积不增加骨形成率（BFR）低于正常骨再生不良类骨质覆盖面积不增加 病理生理学分类高转化性骨病：指继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨病，典型的组织形态学改变为纤维性骨炎低转化性骨病：包括骨再生不良、骨软化及与铝中毒相关的骨病铝中毒性骨病： 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25%, BFR低于正常 当血铝水

12、平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积病理生理学分类高转化性骨病：指继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨 肾性骨营养不良的诊断与治疗课件肾性骨营养不良的诊断与治疗课件 组织形态学 肾性骨营养不良分类 相关性 病理生理学高转化性骨病在组织形态学上多表现为纤维性骨炎或混合性骨病低转化性骨病在组织形态学上多表现为骨软化或骨再生不良铝中毒性骨病组织形态学上表现为骨再生不良或骨软化 反映骨代谢的无创性检查手段 -血生化指标 全段甲状旁腺激素（iPTH) 具有生物活性的iPTH是从甲状旁腺直接分泌、释放至血中，不受肝脏、肾脏代谢的影响，比测定血清中某些片段PTH（如中段PTH、C末端P

13、TH）敏感性、特异性高 反映骨代谢的无创性检查手段iPTH促进成骨细胞和破骨细胞活性，促进骨的转化研究表明，iPTH与骨形成指标（包括类骨质表面和面积，成骨细胞表面及数目骨形成率, 矿化率）骨小梁外周纤维化面积，网状类骨质量成线性正相关。与骨吸收指标（破骨细胞数目及表面，侵蚀性骨表面）成曲线性相关iPTH促进成骨细胞和破骨细胞活性，促进骨的转化研究发现：尿毒症病人iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为500pg/ml时达高峰，而其促进骨形成的作用似乎是无限的。它同时促进成纤维细胞的增殖，导致纤维性骨炎的发生Torres报道，iPTH大于450pg/ml预测继发性甲旁亢性骨病的符合率大于95%研究

14、发现：尿毒症病人iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为50 骨钙素（BGP）骨钙素由成骨细胞分泌，分子量为5800，是成熟骨组织中最丰富的非胶原蛋白骨钙素与骨形成指标及骨吸收指标均有一定程度相关性，但与骨形成指标相关性更好，全段比片段的BGP具有更好的敏感性、特异性 骨钙素（BGP） 骨特异性硷性磷酸酶（BAP）ALP有许多同功酶,存在于体内不同组织和器官：肝胆、骨、小肠等BAP是反映成骨细胞活性的特异性酶, 能很好反映骨形成情况 骨特异性硷性磷酸酶（BAP） I型前胶原羧基前肽(PICP)PICP是I型前胶原肽链形成I型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得,分子量为100KD,不

15、通过肾脏，而由肝脏代谢清除研究表明, PICP与骨形成指标有一定程度的相关性. I型前胶原羧基前肽(PICP)I型胶原羧基调聚肽(ICTP)ICTP是I型胶原分解代谢产物研究表明, ICTP与骨吸收指标有一定程度的相关性I型胶原羧基调聚肽(ICTP)上述生化指标有助于判断肾性骨营养不良患者骨代谢情况但不同类型肾性骨营养不良患者的血生化指标水平并无严格界限，而且存在一定的重叠。因此部分病例仍有待于骨活检明确诊断并进行治疗上述生化指标有助于判断肾性骨营养不良患者骨代谢情况协助诊断铝中毒性骨病的生化指标血清铝：正常值120g/L 可能不能正确反映组织中的铝负荷去铁胺试验：去铁胺试验后血铝增加值可以较

16、好反映组织中的铝负荷协助诊断铝中毒性骨病的生化指标血清铝：正常值120g/L去铁胺试验： 小剂量DFO试验血透病人透前取血查血清铝，透析结束前1小时予DFO 5mg/kg, （放入5%葡萄糖150 ml中）静脉点滴，下次透前（44小时后）再查血清铝去铁胺试验：腹透病人应用DFO前取血查血清铝，放液前60分钟静点DFO 5mg/kg,静点结束后44小时再取血查血清铝AL50g/L为阳性有报告，AL50g/L，且iPTH150pg/ml 预测铝中毒性骨病的特异性为87%，敏感性为97%腹透病人应用DFO前取血查血清铝，放液前60分钟静点DFO 应用DFO可能的副作用视力下降色觉改变听力下降低血压大

17、脑急性病变毛霉菌感染危险应用DFO可能的副作用视力下降 X线检查手指骨包片 皮质骨内吸收征象有助于鉴别低转化和高转化性骨病，不同程度的皮质内骨吸收与iPTH水平有一定相关性。敏感性低双能X线吸收术（DEXA） 头颅骨局部骨密度与iPTH水平存在负相关 甲状旁腺B超检查 甲状旁腺增大有助于诊断甲状旁腺功能亢进甲状旁腺B超检查 甲状旁腺增大有助于诊断甲状旁腺功能亢进治疗 一、继发性甲状旁腺功能亢进性骨病降低血磷纠正低血钙活性维生素D的应用钙敏感受体促进剂甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植每日透析治疗治疗 一、继发性甲状旁腺功能亢进性骨病

18、高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程 高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，导致转移性钙化高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻 限制磷的摄入 磷的摄入：600-1000mg/d使用磷的结合剂 磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （确保合适的剂量及餐中服用） 限制磷的摄入不含钙、无铝的磷结合剂 盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合

19、物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片充分透析不含钙、无铝的磷结合剂 纠正低血钙提高血钙水平使VDR上调，增加活性维生素D对PTH抑制作用提高血钙抑制PTH分泌 纠正低血钙应用1，25二羟维生素D3的指征经骨活检证实的高转化性骨病-纤维性骨炎在无骨活检情况下，如果临床已有甲状旁腺功能亢进，即iPTH200pg/mL应用1，25二羟维生素D3的指征经骨活检证实的高转化性骨病-应用1，25二羟维生素D3促进肠道钙的吸收，增加血清钙水平在mRNA 水平抑制PTH分泌：减少前PTH原mRNA的

20、合成 减少前PTH原的基因转录增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖对尿毒症病人骨矿化可能有直接的改善作用 动物实验表明，1，25二羟维生素D3可直接抑制成骨细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率应用1，25二羟维生素D3 1,25(OH)D3应用方法口服： 适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整口服冲击疗法： 适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应 1,25(OH)D3应用方法腹膜透析病人每次给予1-3g，每周2次血透病人每周3次iPTH200-600pg/mL，每次0.

21、5-2g iPTH600-1200pg/mL，每次 2-4g iPTH1200pg/mL，每次4giPTH1600pg/mL，每次6g最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用腹膜透析病人每次给予1-3g，每周2次静脉冲击疗法： 其不经胃肠道代谢，直接分布到组织中，高钙血症发生率低，生物效应高， 特别适用于血液透析病人 适应症同口服冲击疗法 用量同口服冲击疗法，每次透析结束时给予静脉冲击疗法： 其他活性维生素D制剂1-羟维生素D3对于慢性肾衰竭并发的继发性甲状旁腺功能亢进的治疗是同样有效的所不同的是, 它需经肝脏25-羟化酶的作用转化为1,25(OH)2D3

22、 , 才能发挥作用所需治疗剂量一般比1,25(OH)2D3 高50%-75% 其他活性维生素D制剂不升高血钙的维生素D类似物 22-oxacalcitriol 体内、外的动物实验表明：其可以减少肾大部切除鼠甲状旁腺前PTH原mRNA的表达，减少正常和尿毒症鼠PTH浓度可以结合到成骨细胞维生素D受体，促进碱性磷酸酶、骨连接素及骨桥蛋白的形成，抑制成骨细胞DNA合成和胶原的合成改善维生素D缺乏鼠骨的矿化临床观察已证明了治疗SHP的有效性，但其对血钙的影响缺乏与1,25(OH)2D3 及 1-(OH)D3的对照研究不升高血钙的维生素D类似物 1-25-dihydroxyvitamin D2一个双盲、

23、安慰剂对照、随机、多中心研究表明：68%（对照组8%）的病人PTH水平下降大于30%目前还无与1,25(OH)2D3 直接比较的研究说明其造成比较少的高钙血症 1-25-dihydroxyvitamin D2iPTH的目标值研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正常人高的PTH水平，以维持骨形成率及成骨细胞表面多数学者认为，尿毒症病人PTH水平应为正常人的2-3倍，维持在150-200pg/mLiPTH的目标值研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正 肾性骨营养不良的诊断与治疗课件 应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用 高钙血症使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L)

24、使用不含钙的磷结合剂（Renagel)严重高血钙时应减少1，25(OH)2VitD3 的用量或停用 应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用 转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当65时，转 移性钙化的危险增加 转移性钙化肾性骨营养不良的诊断与治疗课件肾性骨营养不良的诊断与治疗课件肾性骨营养不良的诊断与治疗课件 钙敏感受体促进剂（Calcimimetics) 钙敏感受体促进剂能有效抑制尿毒症病人PTH的分泌，可能与改变了PTH与骨形成之间的关系有关。由于其无升高血钙的作用，因此可与VitD制剂合用 钙敏感受体促进剂（Calcimimetics)

25、甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植经治疗仍不能控制的有严重进展症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进用药过程中出现的顽固高钙血症、转移性钙化 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状 每日透析治疗 可能与有效降低血磷，充分清除毒素、改善 骨对PTH的反应有关 每日透析治疗二、铝中毒性骨病停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝）使用反渗水透析DFO治疗：疗程半年-1年，透析末2小时静点15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw, 3个月后改为20mg/kg使用高通量、高效透析器进行HF或HDF，清除更多的与DFO螯

26、合的铝二、铝中毒性骨病 三、低转化骨病 避免高血钙、转移性钙化高血钙者应减少饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平钙敏感受体拮抗剂（Calcilytics)的应用三、低转化骨病 骨再生不良的特点发病者多为高龄（50岁）糖尿病和腹膜透析病人比例高从发现肾功能不全到开始透析的时间长部分病人有应用-维生素D3或1,25(OH)2D3 的病史血清生化指标：血钙正常或升高,PTH降低血管钙化发生率高 骨再生不良的特点应用1，25二羟维生素D3要有明确的适应症在应用过程中要密切监测iPTH和血钙、磷水平肾性骨营养不良的诊断与治疗课件 四、轻度骨损害控制血钙、血磷在一合适的水平 四、轻度骨损害 结 语 骨矿化

27、及代谢的异常是慢性肾功能不全病人的重要合并症，但并非都有用维生素D的指征。因此，应该全面评价病人骨代谢情况，严格掌握应用维生素D的适应症，并选择合适的制剂。用药过程中，应密切监测血钙、磷及iPTH水平，避免高血钙、转移性钙化等的发生。 结 语谢谢！谢谢！肾性骨营养不良的诊断与治疗课件肾性骨营养不良的诊断与治疗课件护理查房护理查房目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在

28、临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问题为中心”的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发

29、其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。 护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护

30、理查房 主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房 对比性护理查房 评价性护理查房 个案护理查房 以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 查房的分类组织形式分类 性质和作用分类内容分类 查房的分类组织形按性质和作用分类 护理教学查房 护理业务查房 护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理

31、行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准备 查房人员站位

32、 查房前准备护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计

33、、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。 查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；

34、查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病

35、情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导 指导补充护理诊断

36、和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学

37、为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。 中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教

38、老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护

39、生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类 个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查房 护理科研查房 健康教育查房 护理技术查房 典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全

40、面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。 护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟

41、练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的

42、操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房 全院查房 全市查房 医护联合查房 按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项 重视人的特性即整

43、体性 自身理论知识的储备 科学创新思维 语言交流能力 了解各层次人员的需求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不Thank You !谢谢！Thank You !www.themegallery.co三级护理查房及内科护理 查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查

44、房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房-临床 业务 查房. 是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-教学 查房. 是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-常规 评价性 查房. 是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理

45、查房三级护理查房. 三级护理查房 护理查房类型按护理能级分类 三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题， 查房 对象. 1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 查房. 1、新收危重患者 查房 对象. 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌

46、倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织 查房前 准备. 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 三级查房的组织 查房前. 物品准备： 查房 程

47、序.听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题时间为约5min三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房 程序. 查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织 查房. 查：三级查房的组织 查房 程序. 讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价*对

48、病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见三级查房的组织 查房. 讲：三级查房的组织 查房 程序. 总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织 查房. 总结：三级查房的组织 查房 程序. 记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士 *内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名三级查房的组织 查房. 记录：

49、三级查房的组织肾性骨营养不良的诊断与治疗课件 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。肾性骨营养不良的诊断与治疗课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小

50、便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往

51、史功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉