肾病综合征的诊治及护理点滴课件

1、肾病综合征的诊治及护理点滴肾病综合征的诊治及护理点滴授课内容肾病综合征的诊断思路肾病综合征的治疗点滴授课内容肾病综合征的诊断思路浮肿的常见疾病肾病综合征急性肾小球肾炎传染性单核细胞增多症毛细血管渗漏综合征浮肿的常见疾病肾病综合征临床思维 诊断是否成立 继发还是原发 单纯型肾炎型 有没有并发症 激素是否敏感 肾功能怎么样 临床思维 诊断是否成立 继发还是原发诊断标准1大量蛋白尿：l周内3次尿蛋白定性(+)(+)，24 h尿蛋白定量50 mgkg，随机或晨尿尿蛋白肌酐(mg/mg)2.0 2低蛋白血症：血浆白蛋白低于25gL3高脂血症：血浆胆固醇高于5.7 mmol/L4不同程度的水肿 具备1.2

2、条标准可以诊断诊断标准1大量蛋白尿：l周内3次尿蛋白定性(+)(+对于留取24小时尿量困难的患儿可查一次性尿蛋白和尿肌酐，算出尿蛋白（mg）/尿肌酐（mg），大于2.0属于大量蛋白尿范围尿蛋白/尿肌酐尿蛋白*100*88.4/尿肌酐对于留取24小时尿量困难的患儿可查一次性尿蛋白和尿肌酐，算出水肿水肿蛋白尿蛋白尿并不是所有的肾综的病人都要激素治疗！并不是所有的肾综的病人都要激素治疗！ 肾病综合征分类 先天性肾病综合征 继发性肾病综合征 原发性肾病综合征 肾病综合征分类继发性肾病综合征狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎乙型肝炎(或丙型肝炎)病毒相关肾炎ANCA相关血管炎性肾炎药物、毒物中毒IgA肾病以肾病

3、综合征起病的急性肾炎(5%10%)急进性肾炎在诊断原发性肾病综合征之前必须先排除先天性和继发性肾病综合征尤其以肉眼血尿起病继发性肾病综合征狼疮性肾炎常需检查ANA dS-DNA乙肝六项 丙肝抗体ANCA四项C3 C4 ASO IgA抗基底膜抗体肾脏彩超常需检查ANA dS-DNA临床分型单纯型：只有上述表现者肾炎型：除以上表现外，尚具有以下4项之1或多项者2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个高倍镜视野，并证实为肾小球源性血尿者反复或持续高血压，并除外使用激素等原因所致肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致持续低补体血症临床分型单纯型：只有上述表现者临床分型有血尿一定得行尿红细胞位相检查有白

4、细胞一定得行中段尿培养注意标准的持续性及排他性临床分型有血尿一定得行尿红细胞位相检查按激素反应分为：1.激素敏感型：以泼尼松足量2mg/(kgd)或60mg/(m2d)治疗4周尿蛋白转阴者2.激素耐药型：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性者3.激素依赖型：对激素敏感，但连续2次减量或停药 2周内复发者 4.迟发性耐药按激素反应分为：1.激素敏感型：以泼尼松足量2mg/(kg 复发与频复发1.复发：连续 3天，晨尿蛋白由阴性转为3+或4+，或24h尿蛋白定量50mg/kg 或尿蛋白定量40mg/(hm2)或尿蛋白/肌酐(mg/mg)2.0 复发(包括反复)是指尿蛋白由阴转阳2周2.频复发指在肾病病

5、程中半年内复发2次，或1年内复发4次，或18个月内复发5次 复发与频复发1.复发：连续 3天，晨尿蛋白由阴性转为3+或常见并发症常见并发症并发症感染高凝状态和血栓形成急性肾衰竭肾小管功能障碍电解质紊乱及低血容量生长延迟消毒隔离！ 切忌在较大静脉,尤其股静脉处抽血！静脉留置针的护理并发症感染消毒隔离！ 感染感染消毒隔离是最重要的护理措施！收肾综病人时记得看看同病房有没有感染病人消毒隔离是最重要的护理措施！收肾综病人时记得看看同病房有没有血栓形成血栓形成禁止股静脉穿刺危险！严重水肿者应避免肌注给药,因组织水肿使药液吸收不良,易在局部滞留形成脓肿,或注射后药液自针孔外渗,造成局部糜烂或感染禁止股静脉

6、穿刺危险！电解质紊乱电解质紊乱急性肾上腺危象用激素的过程中或停激素的一年内任何应激反应出现循环不良的表现伴有低血糖急性肾上腺危象用激素的过程中或停激素的一年内常需检查炎症指标胸片止凝血功能，D-聚体2微球蛋白24小时尿肌酐常需检查炎症指标肾功能的诊断1肾功能正常期：血BUN、SCr及Ccr正常2肾功能不全代偿期：血BUN、SCr值正常 Ccr为50 80ml(min1.73m2)3肾功能不全失代偿期：血SCr和BUN增高 Ccr为3050ml(min1.73m2) 4肾功能衰竭期(尿毒症期)： Ccr为1030ml(min.1.73m2)SCr353.6umol/L，并出现临床症状，如疲乏、不

7、安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等5终末肾：Ccr10ml(min1.73m2)，如无肾功能替代治疗难以生存中华儿科杂志，2001，12肾功能的诊断1肾功能正常期：血BUN、SCr及Ccr正常中GFR估计 尿肌酐（ummol/L） Ccr = X 每分钟尿量(ml) 血浆肌酐（ummol/L） 1.73 X 体表面积（m2)GFR估计GFR估计： Schwartz方程 K x 身长（cm） GFR (ml/min/1.73m2) = 血浆肌酐（ummol/L） K 值低出生体重儿2.5kg (0-12月) 29.1足月儿 (0-12 月) 39.7女孩 (2-21岁) 48.6男孩 (2-12岁)

8、 48.6男孩 (13-21岁：Tanner3期 61.7 及以上或骨龄13岁)(Mattman A et al, JASN 2006)GFR估计： Schwartz方程 急性肾损伤急性肾损伤所以。我们的诊断不是单纯的肾病综合征而是。肾病综合征（单纯型 激素敏感 肾功能正常期） 并发症 所以。我们的诊断不是单纯的肾病综合征治疗及护理点滴治疗及护理点滴24小时尿蛋白定量留取法24小时尿蛋白定量留取法血压监测小于1岁：收缩压=月龄268（mmHg）大于1岁：收缩压=年龄280（mmHg）， 舒张压为收缩压*2/3高于上述标准20mmHg为高血压任何年龄组高于150/100mmHg均为重度高血压袖带

9、宽度约为上臂长度的三分之二为宜血压监测小于1岁：收缩压=月龄268（mmHg）肾病综合征的诊治及护理点滴课件尿量监测2月1岁：400-500ml/d，13岁： 500-600ml/d，35岁： 600-700ml/d，58岁： 600-1000ml/d,814岁： 8001400ml/d。学龄儿童400ml/d，学龄前儿童300ml/d，婴幼儿200ml/d，即为少尿；每日尿量少于50毫升为无尿 低于250ml/m2为少尿尿量监测2月1岁：400-500ml/d，一般疗法 1. 心理治疗：提供个性化心理护理2.休息3.防治感染4.对家属的教育5.低脂、低盐、限水、优质蛋白饮食，多食用蔬菜一般疗

10、法 1. 心理治疗：提供个性化心理护理休息休息对家属的教育对家属的教育教育的内容1.疾病的介绍2.肾病的危险性（告病重）3.激素治疗的必要性，中草药治疗的无效性4.疗程5.全程遵医嘱6.高复发率7.预后教育的内容1.疾病的介绍饮食（宜）饮食（宜）饮食（避免）饮食（避免）饮食（避免）饮食（避免）对症治疗水肿高凝状态高脂血症高血压对症治疗水肿水肿的治疗策略 轻度水肿不需特殊利尿治疗第1步:估计血容量 第2步: 若低血容量：予5%或20%白蛋白 若血容量正常或增高：予速尿2 8mg/(kgd),口服,或加用安体舒通23mg/(kgd),限盐;效果不明显时,加用甲苯喹唑酮(美托拉宗)或双氢克尿噻水肿的

11、治疗策略 轻度水肿不需特殊利尿治疗水肿的治疗策略第3步:静脉用速尿每次13mg/kg,每12h1次第4步:如静注效果不明显考虑予速尿0.11.0mg/(kgh)静滴第5步:如仍效果不好,每天14h予20%白蛋白加速尿,隔日1次第6步:当以上措施无效时,应考虑超滤法口服联合口服静注静滴白蛋白+速尿超滤水肿的治疗策略第3步:静脉用速尿每次13mg/kg,每12速尿只能用生理盐水配置，不能用糖水配置静滴效果比静注好用量要足（2mg/kg以上）避免与头孢菌素合用注意速尿的副作用见好就收速尿只能用生理盐水配置，不能用糖水配置 抗凝治疗 抗凝指征 ALB6g/L Chol15mmol/L AT活性1mg/

12、L MN和MPGN患者抗凝指征 普通肝素对首发病例在有血液浓缩(HB和HCT增高)时,尤其在患儿有呕吐和腹泻丢失体液情况下常用剂量: 62.5125U/(kg.d)0.51mg/(kgd),加入生理盐水或葡萄糖溶液100mL中静点,每日1次,一般24周为1个疗程,监测凝血酶原时间和部分凝血酶活化时间肌肉注射可引起局部血肿，深皮下脂肪层注射法 普通肝素对首发病例在有血液浓缩(HB和HCT增高)时,尤其 低分子肝素(LMWH,速避凝)剂量：60100AXaIU/(kg.d),每天皮下注射1次,连用710d或更长时间注射前应用消毒干棉签擦干针尖处的悬液；注射时左手捏起皮肤皱褶,右手垂直进针,抽吸无回

13、血后缓慢深部注射;注射后沿进针角度拔针,松开捏紧的皮肤,快速用干棉签按压禁止肌肉注射 低分子肝素(LMWH,速避凝)剂量：60100AXa 潘生丁(双嘧达莫)35mg/(kgd)，分3次饭后服用，每日最大剂量一般是150mg剂量过大可引起严重头痛一般疗程6个月监测血小板计数，以增减潘生丁剂量 潘生丁(双嘧达莫)35mg/(kgd)，分3次饭后服建议: 患儿病初住院期间，应用普通肝素加潘生丁，每周检测DIC指标1次，一般23周各指标达正常水平，停用肝素，继续口服潘生丁建议: 患儿病初住院期间，应用普通肝素加潘生丁，每周检低分子右旋糖酐扩充血容量降低血液粘滞性改善微循环渗透性利尿作用低分子右旋糖酐

14、扩充血容量注意事项1.过敏反应，极少数发生过敏性休克。一般是在首次输入数ml时出现 胸闷、面色苍白以至血压下降2.发热反应3.用量过大可致出血，如鼻衄、尿血等4.充血性心力衰竭和有出血性疾患者禁用，肝、肾不良者慎用5.过敏体质者用前应做皮试6.干扰血型的鉴定7.平卧，大于1小时注意事项1.过敏反应，极少数发生过敏性休克。一般是在首次输入高脂血症的治疗糖皮质激素是治疗NS的首选药物，随着NS的缓解，高脂血症可以被纠正，可不用降脂药物 高脂血症的治疗糖皮质激素是治疗NS的首选药物，随着NS的缓解高脂血症的治疗重度高脂血症患儿，尤其是病程长、频复发及激素耐药的NS患儿应该加用降脂药物NCEP建议:

15、1.10岁以上高脂血症儿童经过饮食控制612个月无效 2.LDL190mg/dL 3.LDL160mg/dL并有家族史或有心血管事件高危因素儿童应用降脂药物进行干预治疗高脂血症的治疗重度高脂血症患儿，尤其是病程长、频复发及激素耐降脂治疗 降脂治疗：降脂药需慎重 4岁：阿托伐他汀（立普妥）,10-40 mg/d，qd 10岁：辛伐他汀（舒降之）, 10-40 mg/d，qd 与CsA同用时，5-10 mg/d 轻、中度肾功能不全，起始剂量5 mg/d 重度肾功能不全者慎用降脂治疗 降脂治疗：降脂药需慎重高血压的治疗高血压的治疗ACEI及ARB鉴于此类药物有助于缓解肾小球内高血压，缓解肾小球高滤过

16、、高灌注，减轻蛋白尿的作用用中应注意其不良反应：高钾血症、白细胞减少、皮疹、发热、间质性肾炎等常用有:卡托普利(开搏通)0.51.0mg/(kgd)、依那普利(悦宁定)0.2mg/(kgd)、贝那普利(洛汀新)2.55.0 mg/d 科素亚0.7mg/kgACEI及ARB鉴于此类药物有助于缓解肾小球内高血压，缓解肾 激素治疗 激素治疗长期使用皮质激素的不良反应生长抑制(最低剂量:泼尼松0.0350.125mg/kg.d或3-5mg/m2.d)高血压、高度肥胖、糖尿病骨质疏松、股骨头(髁)坏死、椎体压缩骨折易致感染精神紊乱肾上腺皮质功能不全 (泼尼松7.5mg/d连续3周)白内障、青光眼长期使用

17、皮质激素的不良反应生长抑制(最低剂量:泼尼松0.03使用激素前的准备排除感染胸片，鼻窦片，炎症指标PPDEB病毒DNA签同意书使用激素前的准备排除感染胸片，鼻窦片，炎症指标激素的选择用药途径口服服法疗程药物的查对激素的选择口服激素强的松 （首选）甲强龙 （备选）地塞米松（不选）口服激素强的松 （首选）静脉激素甲基强的松龙地塞米松 （备选）氢化可的松（不选）静脉激素甲基强的松龙序贯疗法：可选用静脉途径给药激素，避免吸收不良，待水肿减轻或尿蛋白转阴后，再改口服泼尼松替换进行序贯治疗有肝功能损害的患者先选用甲基强的松龙静点再后续泼尼松序贯疗法：可选用静脉途径给药激素，避免吸收不良，待水肿减轻或激素的

18、服法开始：分次服用尿蛋白转阴后：一次顿服维持阶段：隔日顿服激素的服法开始：分次服用 甲基泼尼松龙(MP)冲击剂量为1530 mg/kg(总量1 g)溶于10%葡萄糖液100200 mL中,12 h内滴入,连用3 d为1个疗程每日1次, 3次为1疗程。酌情应用13个疗程副反应：高血压、水钠潴留、感染、消化道出血、心律不齐、头疼等冲击后48h,继以泼尼松2mg/d隔日顿服维持。 甲基泼尼松龙(MP)冲击剂量为1530 mg/kg(总量疗程中程疗法：6月长程疗法：9-12月疗程中程疗法：6月常用治疗1.利尿：安体舒通+速尿2.抗凝：潘生丁+低分子右旋糖酐3.激素：强的松4.防治激素的副作用：钙片常用治疗1.利尿：安体舒通+速尿难治性肾病的治疗难治性肾病的治疗免疫抑制剂1.环磷酰胺2.环孢素A(CsA)3.霉酚酸酯(MMF)4.他克莫司(FKS06)5.利妥昔布(RTX)6.咪唑立宾免疫抑制剂1.环磷酰胺环磷酰胺副作用1.消化道反应2.出血性膀胱炎3.低钠抽搐（4-6h），低钾、低钙4.骨髓抑制（WBC3*109/L）5.发热6.肝肾功能损害7.性腺抑制环磷酰胺副作用1.消化道反应FK506副作用胃肠