血灌在肾脏科的应用课件

1、 血液灌流在肾脏科的应用1 血液灌流在肾脏科的应用1提 要 前言 关于血液灌流 组合型人工肾 血液灌流在其它领域的应用2提 要 前言2前 言 血液净化疗法是近年来迅速发展起来的一门新兴的交叉边缘学科，它打开了攻克许多重大、疑难性疾病乃至不治之症的大门。由于它具有独特的疗效，治疗方法新颖，已成为医院现代化的重要标志之一。3前 言 血液净化疗法是近年来迅速 把患者血液引出体外并通过净化设备，除去其中某些致病物质，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。 血液净化技术包括血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流等等。血液净化概述4 把患者血液引出体外并通过净化设备，除去其中某些致病血液滤过(HF)血

2、液灌流(HP)血浆置换(PE)单纯超滤(IU)血液净化模式连续性动静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液透析滤过连续性(CBP)间歇性(IBP)血液透析滤过(HDF)血液透析(HD)5血液滤过(HF)血液灌流(HP)血浆置换(PE)单纯超滤(IDiffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.弥散（透析） 通过弥散机制有效维持电解质和酸碱平衡 通过弥散清除小分子物质6Diffusion: The movement of solpositive pressure

3、negative pressureUltrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.超 滤 通过超滤机制稳定的控制水平衡 7positive pressurenegative pres 对 流（滤过） HF通过对流机制稳定的控制水平衡HF通过对流机制有效维持电解质和酸碱平衡HF通过对流机制清除1-3万的小、中分子物质HF通过对流机制清除炎性介质8 对 流（滤过） HF通过对流机制稳定的控制水平衡8Adsorption: molecular adherence to th

4、e surface or interior of the membrane.吸 附 通过吸附机制清除致病介质9Adsorption: molecular adheren提 要前言关于血液灌流组合型人工肾血液灌流在其它领域的应用10提 要前言10血液灌流 将患者的血液引出体外，并经过灌流器通过吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，达到血液净化目的的一种治疗方法。 11血液灌流 11 Yatzidis在1964年体外试验裸活性炭血液灌流。 Kolff 在1965年证明裸活性炭能释放有害栓塞颗粒，去除了大量血小板、白细胞、红细胞。 加拿大华裔科学家张明瑞在66年采用运转人工细胞的原理，成功发明了A

5、CAC。 1979 年天津一中心首先在国内应用HP治疗药物中毒。12121982年，何炳林等研制成功了一种带有羟基的大孔吸附树脂NK-9，主要用于吸附腹水中胆红素。1987年，何炳林等合成了NK-110树脂，可以去除大分子有毒物质，如游离胆红素、胆汁酸等，并对其吸附性能进行了表征 。131982年，何炳林等研制成功了一种带有羟基的大孔吸附树脂NK HA血液吸附柱是经独特工艺处理的中性大孔吸附树脂，其吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。HA血液灌流器14 HA血液吸附柱是经独特工艺处理的中性大孔吸附树脂，其HA树脂示意图15HA树脂示意图15外扩散吸

6、附HA树脂吸附过程示意图内扩散16外扩散HA树脂吸附过程示意图内扩散16外扩散过程内扩散过程17外扩散过程内扩散过程17 活性炭HA树脂比表面积 1000 m2/g 数百- 1500m2/g孔径 大小不一 可调节,一般在13-15nm之间 吸附谱 广泛 相对特异性吸附强度 相对小 大机械强度 颗粒易脱落 好主要吸附 无选择性 相对特异选择性物 质 各种分子量 500-50000道尔顿主要适应症 药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性 差 好活性炭与合成树脂比较18 活性炭HA树脂比表面积 11919提 要前言关于血液灌流组合型人工肾血液灌流在其它领域的应用20提 要前言20“组合型人工

7、肾”概念 2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的世界血液灌流的现状和新技术学术报告中提出了：组合型人工肾(HD+HP)21“组合型人工肾”概念 2004年10月26日，加拿大麦吉尔大组合型人工肾22组合型人工肾22EUUSA巴西中国日本 全球人口：约 64 亿人透析患者：约 137 万人出典（Table4)改編2005年EDTA開催時報告世界人口和透析23EUUSA巴西中国日本 全球人口：约 01020304050美国日本巴西德国中国615位其他人口(亿人）01020304050透析患者(万人)出处:根据（Table4)改编2005年来自EDTA的报告世界各

8、国透析患者的数量2401020304050美国日本巴西德国中国615位其他人口心血管并发症神经和精神系统障碍免疫功能低下慢性炎症状态透析相关骨病维持性血液透析常见并发症25心血管并发症神经和精神系统障碍免疫功能低下慢性炎症状态透析相小分子水溶性溶质与蛋白质结合的小分子化合物中分子物质蛋白质类尿毒症毒素尿毒症相关毒素26小分子水溶性溶质与蛋白质结合的小分子化合物中分子物质蛋白质类 1、游离的小分子水溶性溶质（毒素）： 如尿素、肌酐、尿酸、胍类，约45种。 2、中分子物质（毒素） ： 多肽、细胞因子；共 22 种 。 甲状旁腺激素PTH(MW9000)； 血管紧张素(MW4000) ； IL-1(

9、MW17.5kDa)； Leptin(MWl6KD)； 视黄醇结合蛋白(MW 21.2K D)。27 1、游离的小分子水溶性溶质（毒素）：273、与蛋白质结合的小分子化合物（毒素） ： 共25种，多数具有疏水/亲脂性; 如同型半胱氨酸、马尿酸、硫酸吲哚、精胺、甲酚等；4、蛋白质（毒素）：分两类： 1、低分子量蛋白质：2-MG、肌球蛋白、D因子、粒 细胞抑制蛋白等； 2、经化学修饰的蛋白质：晚期糖基化产物修饰的蛋白质(AGE-P)、晚期氧化蛋白产物(AOPP)和甲氨酰化蛋白质等。 283、与蛋白质结合的小分子化合物（毒素） ：28PTH清除减少高磷血症低钙血症1,25（OH）2D3不足 肾功能衰

10、竭合成过多生理状态下，PTH可作用于体内多种靶组织、靶器官 多种组织器官的功能紊乱与组织损伤软组织钙化 钙化防御 心血管功能异常 肾性骨病 神经系统功能紊乱 胰岛素抵抗和高血糖症 高甘油三酯血症 免疫功能受损 骨髓纤维化和骨硬化症 皮肤瘙痒 性功能障碍 甲状旁腺素（PTH）29PTH清除减少高磷血症肾功能衰竭合成过多生理状态下，PTH可30303131Increasedbone resorbingcystokine production(IL-1, IL-6 & TNF )AGE-modified 2-MGBoneresorbtionBone & jointdestructionIncreas

11、ed IL-6 productionStimulation ofOsteoblast & osteoclast2-MG accumulationDisturbance ofbone & cartilage metabolismStimulation ofosteoblast & osteoclastDialysis patients2-MG与骨关节损害 2-MG积蓄引起的DRA骨关节障碍 32IncreasedAGE-modified 2-MGBon3333 同型半胱氨酸随访时间无事件生存机率同型半胱氨酸水平与生存率关系图同型半胱氨酸水平每升高1mmol/L,尿毒症患者心血管并发症的危险性将上

12、升1% 34 同型半胱氨酸随访时心脏病6%截肢或致命性外周血管疾病4%Hcy是心血脑管疾病独立危险因素5%卒中 1%微血管并发症，如失明5%1.Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.Hcy35心脏病6%截肢或致命性4%Hcy是心血脑管疾病独立危险因素5透析用膜材料种类及生产厂家天然纤维膜regeneratedcellulose改良纤维膜modifiedcellulose亲水性共聚合材料hydrophilized Copolymers亲

13、水/疏水聚合物混合材料hydrophobic/hydrophilicBlend合成膜syntheticmembranes纤维膜cellulosicmembranesCuprophan (Membrana)RC (Asahi)RG (Tejin, Terumo)Hemophan (Membrana)CA, CTA (Membrana/ Toyobo)SMC (Membrana)PEG (Asahi) SCE (Membrana/Tejin)36透析用膜材料种类及生产厂家天然纤维膜改良纤维膜亲水性共聚合材 各种聚合膜材料混合,提升各自的优点PA聚胺(Polyamide)膜表面材质疏水性聚合材料增加

14、生物相容性增加内毒素抵抗能力PAES聚碸(Polyaryl-Ether-Sulfone)主要膜结构材质疏水性聚合材料抗高温增加材料稳定性 PVP(聚乙烯吡咯啉酮)次膜结构材质親水性聚合材料高超滤性能37 各种聚合膜材料混合,提升各自的优点PA聚胺增加生物相容性高通量膜低通量膜肾小球基膜 低通量膜高通量膜高通量膜38高通量膜低通量膜肾小球基膜 低通量膜高通量膜高通量膜38高通量膜的孔径增大，对分子量通透性增加（30-40%）超高通量对同形半胱氨酸、吲哚硫酸盐清除增加，蛋白流失也增加聚砜膜的吸附作用孔径大孔径小低通膜高通膜是否可以放大这种吸附作用？合成膜（聚砜）对中分子物质清除机理39高通量膜的孔

15、径增大，对分子量通透性增加（30-40%）孔径大中性大孔树脂由于是相对特异，适用范围相对较宽，因此，中性吸附树脂在国际上一度成为医用吸附剂研究的重点课题之一。 40中性大孔树脂由于是相对特异，适用范围相对较宽，因此，中性吸附实 验 报 告检验灌流器（130罐）对肾衰竭患者血浆中各物质的吸附率采用肾衰竭患者血浆进行树脂吸附实验，树脂：血浆=1g：27ml，送中山三院及南方医院等检测 测试结果：41实 验 报 告检验灌流器（130罐）对肾衰竭患者血浆中各物质树脂吸附能有效地清除iPTH，缓解皮肤瘙痒，而血液透析不能清除iPTH和缓解皮肤瘙痒 娄探奇，中国血液净化，2005 树脂吸附对维持性血液透析

16、患者血清甲状旁腺素的清除42树脂吸附能有效地清除iPTH，缓解皮肤瘙痒，而血液透析不能清树脂吸附能安全有效地清除瘦素，而血液透析不能清除瘦素 娄探奇，中国血液净化，2004树脂吸附对慢性肾功衰维持性血液透析患者血清瘦素水平的影响43树脂吸附能安全有效地清除瘦素，而血液透析不能清除瘦素 树脂吸陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 中国血液净化2005年11月第4卷第11期HP对炎性介质清除率44陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用齐辰利，李荣山，等.血液灌流对急性肾衰竭患者微炎症状态的影响中国血液净化，2006，5（8）：464 HA130的临床应用研究4

17、5齐辰利，李荣山，等.血液灌流对急性肾衰竭患者微炎症状态的影响 组别例数 透析前 透析后 半年后(mol/L)HD 20 62.57.6 60.58.5 73.57.8#HDF 20 61.78.6 49.57.9* 47.98.5# HP 20 60.87.6 48.65.6* 62.58.3 P 0.01; # P 0.05.常规HD不能清除AOPP，随着时间推移AOPP有升高的趋势；HDF、HP能有效清除AOPP，可延缓尿毒症患者心血管并发症的发生彭侃夫,吴雄飞,等.中国血液净化,2006,5(7):386HP对AOPP的影响46 组别例数 透析前 透析后 半年后(清除物/方式 清除方式

18、 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素低流量透析 弥散 高 无 低至无高流量透析 弥散 中到高 低 低血液滤过 对流 中到高 低 低血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高血液灌流 吸附 不一 高 高透析灌流 弥散吸附 高 高 高生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 中国血液净化2005年11月第4卷第11期各种血液净化方式对尿毒症毒素的清除效率的比较47清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合 王质刚，血液净化学（第二版） 2003年9月 P360-3611、HDHP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生存率； 2、长

19、期HDHP联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高凝状态；3、HD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间，减少透析次数； 组合型人工肾的临床意义48 王质刚，血液净化学（第二版） 2003年9月 P提 要前言关于血液灌流组合型人工肾血液灌流在其它领域的应用49提 要前言49 1、清除毒物。 2、替代重要脏器功能。 3、维持内环境平衡。HA230在中毒领域临床应用50 1、清除毒物。HA230在中毒领域临床应用5051515252国家863计划项目国家自然科学基金重大项目国家火炬计划项目 美国发明专利 DNA免疫吸附柱53国家863计划项目国家自然科学基金重大项目国家火炬计划项目 5454DNA免疫吸附临床试验55DNA免疫吸附临床试验55 伊美诺DNA免疫吸附柱能有效地清除SLE患者血液中的抗双链DNA抗体、抗核抗体。 使用伊美诺DNA免疫吸附柱治疗SLE有明显的疗效。使用伊美诺DNA免疫吸附柱进行全血灌流治疗