血管通路建立时机及血管通路类型的选择2课件

1、血管通路的选择及并发症防治梅 长 林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾科1精选课件血管通路的选择及并发症防治梅 长 林1精选课件住院的主要原因VA：血管通路 nonVA感染：不包括败血症Rayner HC, et al. NDT 19(1):108-120,2004EuroDOPPS2精选课件住院的主要原因VA：血管通路 nonVA感染：不包括败血症主 要 内 容建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施3精选课件主 要 内 容建立血管通路的时机3精选课件血管通路的选择时机血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立血管通路非常重

2、要K/DOQI2000建议建立血管通路时机： (1)自体AVF: Ccr25ml/min, Scr 4mg/dl; 预计1年内需透析 (2)移植性内瘘：预计透析前至少36周 (3)插管:透前进行4精选课件血管通路的选择时机血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时动静脉瘘首次使用的平均时间法国 德国 意大利 日本 西班牙 英国 美国 调整后的优势比（AVF穿刺在28天vs穿刺在84N283RaynerHC etal Kidney Int 63：323330，2003RR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和透析中心等因素调整后，临时插管的患者除外天6精选课件AVF首次

3、使用时间对AVF失功相对危险度的影响01232.主 要 内 容建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施7精选课件主 要 内 容建立血管通路的时机7精选课件血管通路建立前的评价病史和体格检查诊断性评价8精选课件血管通路建立前的评价病史和体格检查8精选课件建立血管通路前患者的评价（1）病史相关的意义中心静脉插管史 中心静脉狭窄优势手 采用非优势侧， 减少对生活影响起搏器安装史 中心静脉狭窄严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史 可能损害造瘘血管床糖尿病史 可能损害造瘘血管床的结构抗凝史或凝血疾病史 可能影响瘘管血流通畅影

4、响患者生存的致病因素 可能影响瘘管使用的准确评价血管通路史 可能影响瘘管重建瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择接受活体肾移植 临时通路即可9精选课件建立血管通路前患者的评价（1）病史相关的意义中心静脉插管史 建立血管通路前对患者的评价（2）相关的意义动脉系统外周血管搏动征 选择瘘管部位，必要时彩超检查Allen试验 阳性，禁止制作桡A-头V内瘘双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管静脉系统是否水肿 提示V回流受阻 检查静脉走行 利于选择理想静脉上臂粗细 可能影响造瘘部位选择中心V或外周V插管 可引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈部、胸部手术史 可能

5、影响通路部位选择 心血管评价心衰证据 血管通路可能影响心输出量 内容10精选课件建立血管通路前对患者的评价（2）相关的意义动脉系统内容10精The Allen Test1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上2、同时压腕部桡A和尺A3、用力压A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白4、放松尺A压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡A压迫5、重复步骤2-4，放松的是桡动脉解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅速恢复至少表明动脉相对正常，称为Allen试验阴性11精选课件The Allen Test1、病人体位：面对检查者、手臂伸诊断性评价静脉造影多普勒超声或MRI检查动脉造

6、影或动脉超声检查(计划造瘘部位动脉搏动明显减弱时)12精选课件诊断性评价静脉造影12精选课件静脉造影适应症计划造瘘部位肢体水肿明确静脉走行计划造瘘侧锁骨下静脉插管史计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史 计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史 计划造瘘侧多次造瘘史13精选课件静脉造影适应症计划造瘘部位肢体水肿13精选课件 图1。 上臂静脉造影14精选课件 图1。 上臂静脉造影14精选课件 图 2 上臂二氧化碳静脉造影15精选课件 图 2 上臂二氧化碳静脉造影15精选课件多普勒超声或MRI检查既往多次造瘘史保护残余肾功能，不适合于造影者需增加或替换显影技术者16精选课件多普勒超声或MRI检查既往多次造

7、瘘史16精选课件MR静脉成像：ACV=头V；AIV=正中V; RV=桡V ARV=副桡V; UV=尺V; ABV=贵腰V17精选课件MR静脉成像：ACV=头V；AIV=正中V; RV=桡V17主 要 内 容建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施18精选课件主 要 内 容建立血管通路的时机18精选课件血管通路的类型自体动静脉内瘘人造血管带涤纶套导管19精选课件血管通路的类型自体动静脉内瘘19精选课件不同国家动静瘘使用情况 美国（中位数=21%） 欧洲（中位数=83%）Pisoni RL, et. al. Kidney Internatio

8、nal, 2002048121620020406080100% AVF Use Within a Facility% of Facilities20精选课件不同国家动静瘘使用情况 美国 不同患者动静脉瘘使用情况无糖尿病，外周血管疾病和冠心病Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002有糖尿病，外周血管疾病和冠心病8976826410222241020406080100Male, age 18-54 yrsFemale, age18-54 yrsMale, age 54 yrsFemale, age54 yrsAV Fistula (%)EURUS2

9、1精选课件不同患者动静脉瘘使用情况无糖尿病，外周血管疾病和冠心病Pis维持血透患者血管通路使用的差异EUR (n=2455), US (n=3813)Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002778490826724412964572258121517020406080100FranceGerItalySpainUKUS(%) of All AccessesAVFGraftsCatheters22精选课件维持血透患者血管通路使用的差异EUR (n=2455), U血管通路选择的优先次序带涤纶套隧道中心静脉插管(PC)人造内瘘(AVG)自体动静脉内

10、瘘（AVF)23精选课件血管通路选择的优先次序带涤纶套隧道中心静脉插管(PC)人腕部AVF桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘肘部AVF肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘24精选课件腕部AVF24精选课件1、血流量(至少200ml/min)2、管口径足够大以便于穿刺3、足够的长度以便于行双针穿刺4、局麻下手术简单迅速5、感染和血栓等并发症少6、尽可能长的使用寿命理想的AVF应具有下列特征：25精选课件1、血流量(至少200ml/min)理想的AVF应具有下列特上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准静脉： 制作自体内瘘的静脉腔直径2.5mm 用于血管搭桥内

11、瘘的静脉腔直径3mm 静脉通路没有节段性狭窄或梗阻 上肢深静脉系统通畅 同侧中心静脉无狭窄或梗阻动脉： 两上肢的动脉压差不得超过20mmHg 动脉腔直径大于2.0mm (3) 有掌动脉弓26精选课件上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准26精选课件前臂自体动静脉内瘘（端侧吻合）27精选课件前臂自体动静脉内瘘（端侧吻合）27精选课件前臂桡动脉和头静脉做侧侧吻合照片。两血管间侧壁吻合口较大，保证血流通畅。前臂头静脉和桡动脉做端侧吻合示意图。 28精选课件前臂桡动脉和头静脉做侧侧吻合照片。前臂头静脉和桡动脉28精选 上臂穿静脉与肱动脉作补片式吻合 上臂头静脉（端）-肱动脉（侧）吻合内瘘29精选课件 上臂穿静

12、脉与肱动脉作补片式吻合 上臂头静脉（端）-肱动脉（人造血管常用的静脉和动脉部位 动 脉 静 脉 腕部桡A 肘窝肱A上臂下肱A腋下肱A腋下A股 A 肘正中V近端头V远端头V肘部贵腰V上臂贵腰V腋下V颈V股V30精选课件人造血管常用的静脉和动脉部位 动 脉 AVG的安置和类型患者血管条件差时，AVF无法建立，选择AVGPEFE是目前最好的合成血管材料移植方式有直型、袢型或弯型前臂袢型和上臂弯型血管移植是两个较好部位具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定31精选课件AVG的安置和类型患者血管条件差时，AVF无法建立，选择AV袢型移植性内瘘32精选课件袢型移植性内瘘32精选课件33精

13、选课件33精选课件 留置PC的适应症1、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；2、肾移植前过渡期的患者；3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；4、不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者；5、患有严重的动脉血管病的患者；6、低血压而不能维持瘘管血流量；7、心衰不适合做内瘘的患者。34精选课件 留置PC的适应症34精选课件PC的优缺点 优点 缺点 可广泛使用 血栓形成和感染发生率高 可在多个 部位插入 有永久性CV狭窄或闭塞的风险 不需要成熟时间 不舒适、不美观 透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短 无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间 置管简便易行 放置和置换价格低廉 能提供

14、数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易 35精选课件PC的优缺点 优点 PC留置部位及置管法经皮穿刺法: 利用Seldinger技术，穿刺部位同临时性插管，最常用右颈内静脉切开法：颈外静脉36精选课件 PC留置部位及置管法经皮穿刺法: 利用Selding留置长期导管使用的扩张器和皮下隧道通条 永久性带涤纶套的双腔留置导管TesioTM永久性留置双根单腔导管，该导管留置长度根据病人情况决定，长度可以保留在3054cm。 双根单腔导管留置外观照片 37精选课件留置长期导管使用的扩张器和皮下隧道通条 永久性带涤纶套的双腔K/DOQI2000要求：AVF在透析通路中至少占40，AVF累计通畅率不应作为医

15、疗质量的指标AVG的累计通畅率至少：1年70，2年60，3年50皮下隧道涤纶套插管累计通畅率目前没有明确要求，资料表明1年累积通畅率为306538精选课件K/DOQI2000要求：AVF在透析通路中至少占40，A主 要 内 容血管通路的选择时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施39精选课件主 要 内 容血管通路的选择时机39精选课件血管通路功能评价物理检查通路再循环通路压力通路流量通路解剖静态压力动态压力稀释法多普勒流量超声磁共振血管成像多普勒超声通路内超声血管造影尿素稀释法不可解释的Kt/v下降40精选课件血管通路功能评价物理检查通路再循环通路压力

16、通路流量通路解剖静通路狭窄的临床征象经常凝血（1次/月）穿刺困难拔针后止血困难（ 20分钟）手臂持续肿胀41精选课件通路狭窄的临床征象经常凝血（1次/月）41精选课件 图8. 物理检查42精选课件 图8. 物理检查42精选课件静脉狭窄的体征43精选课件静脉狭窄的体征43精选课件使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法44精选课件使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法44精选课件HD02 Hemodialysis Monitor45精选课件HD02 Hemodialysis Monitor45精选课原理：超声稀释法创始人：Nikolai Krivitski (1995)主要监测指标： 再循环（Ac

17、cess Recirculation）， 通路流量（Access Flow ） 心输出量（Cardiac Output）46精选课件原理：超声稀释法创始人：Nikolai Krivitski 超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec) 取决于血液中蛋白浓度 .生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低超声速率。Transonic HD02 血透监控仪通过检测血液超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。原理：超声稀释法Ultrasound VelocityNaCl-1533 m/secblood-1580 m/sec47精选课件 超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec

18、再循环：48精选课件再循环：48精选课件HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血管通路真实再循环49精选课件HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血管通路真实再循环49瘘管流量50精选课件瘘管流量50精选课件HD02测定瘘管流量图像51精选课件HD02测定瘘管流量图像51精选课件Ultrasound Dilution, Krivitski, ASAIO J, 1995Thermodilution, Schneditz, JASN, 1996Conductivity, Lindsay, AJKD, 1997Dialysance Method, Gotch, JASN, 1998Ionic Dia

19、lysance, Mercadal, KI, 1999 Optical Density: Saline , German, JASN, 1996 Optical Density: UF, Leypoldt, JASN, 1996 BUN Dilution, Lindsay, ASAIO J, 1998 Dilution Methods Krivitski, Kidney Int. 199552精选课件Ultrasound Dilution, Krivitski53精选课件53精选课件Vascular Access Flow ProgramAccess Flow MonitoringPost I

20、ntervention Flow MeasurementAngioplasty or SurgeryIntraoperative Flow Measurement54精选课件Vascular Access Flow ProgramAc正常的通路流量应该是多少？ In the order of 20 25% of cardiac output (like natural kidney) 55精选课件正常的通路流量应该是多少？ In the order By K/DOQI guidelines access flow (grafts & native fistulae) should be mea

21、sured once a month. Alternative:For stable high flow native fistula once in two month (Canadian DOQI, publications)How often Should Access Flow be Measured?56精选课件By K/DOQI guidelines access fl心 输 出 量心输出量的测定需要 注入30 ml 接近体温的生理盐水. 静脉通路传感器可以测出注入生理盐水时的初始信号。生理盐水通过心血管系统循环后被血管通路动脉侧传感器感知. 计算机系统分析二个不同的稀释曲线从而得

22、到患者的心输出量。57精选课件心 输 出 量心输出量的测定需要 注入30 ml 接近体温的HD02实测图像58精选课件HD02实测图像58精选课件本中心使用Transonic公司的 HD02型血透监控仪，共检测90例维持性血透患者。其中男性患者52例，女性患者38例，年龄56.02+13.36。肾功能衰竭原发病慢性肾炎72例，糖尿病肾病5例，良性肾小动脉硬化5例，多囊肾5例，药物性肾损害2例，梗阻性肾病1例。59精选课件本中心使用Transonic公司的 HD02型血透监控仪，共血透时间63.42+49.93月，最长204月，最短1月。瘘管类型左前臂AVF68例，右前臂AVF17例，右上臂AV

23、F2例，左上臂AVF1例，人造血管2例。当前瘘管53.1+41.05月，最长192月，最短2月。60精选课件血透时间63.42+49.93月，最长204月，最短1月。6测量结果再循环AR(Access Recirculation）共检出4例，其中3例同时测定血管通路流量500ml/min，提示可能存在通路狭窄。通路流量AF（Access Flow）：以指南推荐的600-2000ml/min为正常标准，有效数据89例，检出流量600ml有26例，占29.2，提示长期透析患者通路存在狭窄比例可能是相当高的， 还需进一步证实。61精选课件测量结果61精选课件血透中心共检测90例长期维持性血透患者，剔

24、除实测流量500ml/min，有效数据65例。参考CO48L/min CI 2.54为正常标准，其中CO4L/min共检出19例， CI2.5 共检出20例，约占30%。62精选课件血透中心共检测90例长期维持性血透患者，剔除实测流量2000ml）65精选课件林家松,男，70岁，右前臂AVF,瘘管已使用55月。（流量周少良，男，68岁，左上臂AVF,内瘘已使用36月。（流量2000ml) 66精选课件周少良，男，68岁，左上臂AVF,内瘘已使用36月。（流量张冬保,男，60岁，左前臂AVF,瘘管已使用16年。（有再循环、流量低、心输出量低）67精选课件张冬保,男，60岁，左前臂AVF,瘘管已使

25、用16年。（有再P. McCarley P, Wingard RL, Shur Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA: Kidney Int 60:1164-1172, 2001, 132 patients with A-V grafts or fistulas68精选课件P. McCarley P, Wingard RL, ShuP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)69精选课件P. McCarley et. al, Kidney IntP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol.

26、 60 (2001)70精选课件P. McCarley et. al, Kidney IntP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)71精选课件P. McCarley et. al, Kidney IntP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)72精选课件P. McCarley et. al, Kidney IntP. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)73精选课件P. McCarley et. al, Kidney IntP. McCar

27、ley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)74精选课件P. McCarley et. al, Kidney Int432Cardiac IndexCardiac Index Vs Relative Risk of Sudden DeathHD sessionLow CI, high peripheral resistanceHigh CI, low peripheral resistanceHDRelative Risk of Sudden DeathBleyer A, Satko S, Hartmann J ASN 20;619A 200275精选课件4Ca

28、rdiac IndexCardiac Index Vs原发病76精选课件原发病76精选课件瘘管类型77精选课件瘘管类型77精选课件动态压力测量静脉壶压力（PDC）作为过筛静脉显著狭窄的常用指标PDC对静脉穿刺针孔堵塞非常敏感，应在每次透析开始后25min内，低流量（200-225ml/min）、确保针头通畅情况下连续测量PDC逐步升高提示静脉吻合口狭窄78精选课件动态压力测量静脉壶压力（PDC）作为过筛静脉显著狭窄的常用79精选课件79精选课件检测狭窄血管内压比率80精选课件检测狭窄血管内压比率80精选课件三维磁共振血流对比增强造影（3D CE-MRA ）显示环形移植物远端狭窄（s1）、静脉吻

29、合口狭窄（s2）81精选课件三维磁共振血流对比增强造影（3D CE-MRA ）显示81精主 要 内 容血管通路的选择时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施82精选课件主 要 内 容血管通路的选择时机82精选课件血管通路并发症血管通路相关感染血管通路狭窄和血栓形成动脉瘤形成83精选课件血管通路并发症血管通路相关感染83精选课件AVF感染的治疗AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感DOQI2000建议：抗生素治疗6周，出现败血症栓子时，停止使用瘘管84精选课件AVF感染的治疗AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感84精动静脉瘘管局部感染无菌血症抗生素，i

30、v2-4周菌血症复杂非复杂脓毒性血栓形成心内膜炎骨髓炎远端或局部脓肿化脓性关节炎脓肿引流抗生素， iv，4-6周骨髓炎6-8周抗生素，iv，4周持久感染需要外科纠正A-V瘘管动静脉瘘感染治疗指南85精选课件动静脉瘘管局部感染抗生素，iv菌血症复杂非复杂脓毒性血栓形成AVG感染的治疗研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗才能治愈AVG局部感染:敏感抗生素+切除移植物感染部分严重感染：全身抗生素治疗+去除移植物新植入移植血管感染：抗生素+去除移植物最初使用广谱抗生素（包括G+菌、G-菌和肠球菌）86精选课件AVG感染的治疗研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗人造血管瘘管局部感染无菌血

31、症抗生素，iv，2-4周感染持续全部或部分切除瘘管菌血症复 杂化脓性血栓心内膜炎骨髓炎远端或局部脓肿化脓性关节炎切除全部或部分瘘管，脓肿引流，抗菌素iv4-6周，骨髓炎6-8周局部感染抗菌素iv4-6周，切除全部或局部瘘管无感染征象抗菌素，iv寻找其他感染灶未发现其他感染确定瘘管灶来源铜扫描外科切除瘘管，抗生素，iv4周未发现其他感染根据情况处理人造血管瘘管感染的治疗指南87精选课件人造血管瘘管局部感染抗生素，iv，2-4周感染持续全部或部分PC感染率最近研究表明，菌血症的发生大约是1例200-250个导管日。Marr等人随访了102名持久性导管的病人，为期总计16081个导管日有41人共发生

32、62次菌血症，其发病率为391000个导管日。G+菌占63Saad等人随访了101例应用持久性导管病人,为期15581天，共出现86次菌血症发作，平均为55次1000导管日。G+菌占52, G-菌26788精选课件PC感染率最近研究表明，菌血症的发生大约是1例200-25PC感染的治疗感染是PC的一个严重问题，是导致拔管和透析并发症的首要原因PC感染包括出口感染、隧道感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药；感染不能控制时拔管败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续36h,拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗

33、生素3周89精选课件PC感染的治疗感染是PC的一个严重问题，是导致拔管和透析并发长期留置导管感染的治疗指南，*金黄色葡萄球菌或念珠菌感染， * *凝固酶阴性或革兰阴性菌感染出口感染长期留置导管无菌血症局部感染存在改iv抗菌素菌血症复 杂化脓性血栓心内膜炎骨髓炎隧道感染远端或局部脓肿化脓性关节炎拔除导管，脓肿引流，抗菌素iv4-6周，骨髓炎6-8周非复杂抗菌素，iv，2-4周立即拔除导管*菌血症复发，拔管挽救导管*抗菌素，iv，加重，拔管隧道感染拔除导管iv抗菌素2-4周，在新部位放置导管延迟在新部位放置导管延迟放置沿导管放置新导管延迟在新部位放置导管感染控制拔除导管90精选课件长期留置导管感染的治疗指南，*金黄色葡萄球菌或念珠菌感染， 血管通路相关感染DOQI2000要求： 初次AVF感染率1%,AVG感染率10% PC系统感染率的目标值3月10%, 1年50%目前美国通路局部和系统感染率：AVF1%-4%, AVG11%-12%91精选课件血管通路相