胆道疾病课件-4

1、胆道疾病浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科胆道疾病浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科优选胆道疾病浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科优选胆道疾病浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科胆道疾病 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石) 胆固醇性 胆色素性 混合性胆石病(症)(Cholithiasis)分类:部位:概述:流行病学胆道疾病 胆囊结石胆石病(症)(Cholithiasis)分胆道疾病课件_4胆道疾病胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见女多于男综合性因素致病胆道疾病胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见胆道疾病胆囊结石 临床表现: 无症状(Silent Stone 20%40%) 胆绞痛,消

2、化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸. 转归: 无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆 囊管结石,胆源性胰腺炎胆道疾病胆囊结石 临床表现:胆道疾病胆囊结石 B超 无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议 胆囊切除 胆总管探查指征:CBD扩张,CBD结石,肿瘤?黄 疸与胰腺炎病史诊断和治疗:胆道疾病胆囊结石 B超诊断和治疗:胆囊结石胆囊结石Carcinoma,Severe strictureSevere adhesionSevere peritonitisImparied of Coagulation functionMain organ disfunctionLaparoscopic C

3、holecystectomy (LC)禁忌症Laparoscopic Cholecystectomy (胆道疾病课件_4胆道疾病课件_4胆道疾病课件_4胆道疾病课件_4胆道疾病胆管结石 原发性与继发性 肝外与肝内分类:胆道疾病胆管结石 原发性与继发性分类:胆道疾病肝外胆管结石 病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆 管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢) 临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症) 体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊. 实验室检查:血常规、肝功能、B超等 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.胆道疾病肝外胆管结石 病理:梗阻 继发感染 胆总管下端结石和左肝内多发结石WBC P

4、late LF受损Main organ disfunction肝脏小脓肿残余结石反复胆道镜取石Acute Cholangitis of Severe typeACST临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸,病史长者易合并胆管细胞癌G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）（+休克，中枢神经系统抑制表现）胆肠吻合:适应症及方法(Rouxy)治疗：单纯胆囊切除病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆胆固醇性和混合性结石多见Main organ disfunction流行病学占胆道疾病的0.于拔除的指征无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎左肝外叶切除、胆道镜取石胆道疾病肝外胆管

5、结石的治疗 手术原则:取尽结石,解除狭窄,通畅引流 方法:胆总管探查引流:适应症,“T”管放置 于拔除的指征 胆肠吻合:适应症及方法(Rouxy) Oddis扩约肌成形及EST.胆总管下端结石和左肝内多发结石胆道疾病肝外胆管结石的治疗 手胆道疾病肝内胆管结石(Hepatolithiasis) 病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常 临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸, 病史长者易合并胆管细胞癌 治疗:手术原则同肝外胆管结石 HCJ(高位胆管空肠Rouxy吻合),肝叶切除 残余结石反复胆道镜取石胆道疾病肝内胆管结石(Hepatolithiasis) 病因左肝内胆管结石左肝内胆管结石胆囊结石和肝内

6、外胆管结石胆囊结石和肝内外胆管结石胆总管下端结石和左肝内多发结石胆总管下端结石和左肝内多发结石胆道疾病课件_4左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除、胆道镜取石胆道疾病课件_4左肝外叶切除左肝外叶切除胆道疾病胆道感染 急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤 病因:细菌感染,其他因素 病理:单纯性,化脓性,坏疽性 鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎. 治疗:保守,手术:切除,切开 急症手术指征:保守无效,胆囊明显大,张力 高,WBC15000/mm3,结石嵌顿,穿孔胆道疾病胆道感染 急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤胆道疾病胆道感染急性非结石性胆囊炎病因:不明,危重病人,长期TPN,感

7、染病人病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高.诊断:易误诊治疗: 切除 造瘘手术胆道疾病胆道感染急性非结石性胆囊炎 切除手术胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstructive suppurative cholangitisAOSCAcute Cholangitis of Severe typeACST 病因病理:结石,蛔虫,肿瘤胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstructi肝总管结石和胆道蛔虫症肝总管结石和胆道蛔虫症肝脏小脓肿胆道肿瘤胆囊息肉（PLG)肝细胞损害胆道疾病肝内胆管结石(Hepatolithiasis)原则紧急解除梗阻，有效引流胆道胆总管下端结石和左肝内多发

8、结石II 粘膜和肌层（无淋巴结转移）胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS)急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤残余结石反复胆道镜取石病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高.Charcot 五联症（Reynolds五联症)急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤胆总管下端结石和左肝内多发结石Main organ disfunction无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.Acute Cholangitis of Severe typeACSTHCJ(高位胆管空肠Rouxy吻合),肝叶切除Acute Cholangitis of

9、 Severe typeACST胆囊蛔虫症肝脏小脓肿胆囊蛔虫症胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS) 多器官功能不全或衰竭细菌、胆盐入血病理：常见菌：G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢） G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻 胆汁中细菌繁殖胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot 三联症Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现： WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检

10、查：胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现： WBC Pl胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎原则紧急解除梗阻，有效引流胆道方法 非手术治疗抗炎，抗休克，皮质激素应用， PTCD、ENAD、EST 手术治疗力求简单，尽量避免一期内引流治 疗胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎原则紧急解除梗阻，有效引流胆道胆道肿瘤胆囊息肉（PLG) 肿瘤性腺瘤、腺癌 非肿瘤性炎性、胆固醇性、腺肌症分类恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm.短期内迅速增大者影像学结果与病理的关系：治疗随诊观察、手术胆道肿瘤胆囊息肉（PLG) 肿瘤性腺瘤、腺癌分类恶性可能：胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆道肿瘤胆囊癌 流行病学占胆道疾病的0.4

11、%3.8% 女男，年龄60岁 病因不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉， 肉芽肿，腺肌症等胆道肿瘤胆囊癌 流行病学占胆道疾病的0.4%3.8%分期：Nevin分期I 粘摸原位癌II 粘膜和肌层（无淋巴结转移）III胆囊壁全层（无淋巴结转移）IV胆囊壁全层（有淋巴结转移）V侵犯肝或邻近脏器治疗：单纯胆囊切除 胆囊癌根治术（范围）姑息手术疗效：五年生存率15000/mm3,结石嵌顿,穿孔多器官功能不全或衰竭Acute obstructive suppurative cholangitisAOSC胆肠吻合:适应症及方法(Rouxy)急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤肝内胆管结石(肝石)PTCD、ENAD、ESTSevere stricture恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm.WBC Plate LF受损病因:不明,危重病人,长期T