真菌感染的诊断(管理材料)课件

1、真菌感染的诊断1优选专业真菌感染的诊断1优选专业诊断侵袭性真菌感染的条件宿主因素临床表现真菌学检查组织学检查+ Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-142优选专业诊断侵袭性真菌感染的条件宿主临床真菌学组织学+ As分层诊断及标准 确诊病例具有真菌感染的易患因素具有感染的临床表现或影像学表现(肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的其他表现)痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染3优选专业分层诊断及标准 确诊病例3优选专业临床诊断病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的主要临床表现或影像学表现4优选专业临床诊断病例4优选专业

2、拟诊病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的临床表现,持续发热经广谱抗菌药物治疗无效5优选专业拟诊病例5优选专业侵袭性真菌感染的主要临床表现临床表现主要1慢性播散性念珠菌病肝或脾的牛眼样损伤播散性真菌感染不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤脉络膜视网膜炎眼内炎下呼吸道感染光晕征新月型空气透亮征鼻窦感染放射学依据中枢神经系统感染放射学依据6优选专业侵袭性真菌感染的主要临床表现临床表现主要慢性播散性念珠菌病肝侵袭性真菌感染的次要临床表现临床表现次要2中枢神经系统感染脑脊液 无病原体 无恶性细胞 生化指标异常 细胞计数异常神经病灶 癫痫发作 轻偏瘫 颅神经瘫痪 精神变化 脑脊膜刺激 下呼吸道感染咳嗽、胸痛

3、、咳血、呼吸困难胸膜摩擦音达不到标准的任何新的浸润鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞鼻溃疡、焦痂或鼻衄眶周水肿上颌骨压痛硬腭黑色坏死性损伤或穿孔7优选专业侵袭性真菌感染的次要临床表现临床表现次要2中枢神经系统感染放射诊断8优选专业放射诊断8优选专业侵袭性肺曲霉病的CT表现光晕征（halo sign）9优选专业侵袭性肺曲霉病的CT表现光晕征（halo sign）9优选 肺部CT表现的演变图1d0图 2d3图3d10Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-910优选专业 肺部CT表现的演变图1图 2图3Caillot eWhat is Halo Sign?CT表现实性

4、结节：直径1cm结节周围毛玻璃样“光晕”病理特点严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变J Clin Oncol 1997; 15: 13911优选专业What is Halo Sign?CT表现J Clin O侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（halo sign）急性出血凝固性坏死12优选专业侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（halo sign）急性出侵袭性肺曲霉病的CT表现新月形气影（air crescent sign）13优选专业侵袭性肺曲霉病的CT表现新月形气影（air crescen曲霉菌肺病CT影像的动态演变 d0

5、d3 d7 d14Halo 96% 68% 22% 19%新月征 0 8 28 63%曲霉菌病变 11 37 47 34(体积mm3)J Clin Oncol 2001; 19: 25314优选专业曲霉菌肺病CT影像的动态演变 实验室诊断血象: 中性粒细胞多增高, 可见中毒颗粒 (化疗后病人例外)真菌培养: 标本: 血、尿、便、痰及BALF、脑脊液、胸腹水,活检组织易污染, 需两次培养阳性15优选专业实验室诊断血象: 中性粒细胞多增高, 可见中毒颗粒15优选专活检组织除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并进行分类: 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很

6、多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连活检组织不同染色法选择16优选专业活检组织除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并血清学检测 检查抗原抗体常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法17优选专业血清学检测 检查抗原抗体17优选专业血浆(1-3) - -D葡聚糖测定: 是真菌细胞壁的重要成分, 正常人血浆含量4.0pg/ml,真菌感染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化, 2h之内可出结果PCR法: 用真菌特异性DNA片断为引物进行扩增, 该法特异性为100%,敏感度高,可扩增出仅含15个念珠菌的标本,

7、24h得结果。目前除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析其他检测方法18优选专业血浆(1-3) - -D葡聚糖测定: 是真菌细胞壁的重要成国内资料肺部真菌感染诊断标准在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体征、白细胞增加X线出现不能解释的片状或团块状阴影影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中病情恶化,用一般细菌感染不能解释痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提高可靠性,多次痰培养为同一种真菌血、尿、便培养为相同真菌19优选专业国内资料肺部真菌感染诊断标准在原发病的诊疗过程中,出现呼肺部真菌感染临床诊断标准存在真菌感染的危险因素发热、咳痰、肺部

8、啰音鹅口疮肺部浸润影抗菌药物治疗无效20优选专业肺部真菌感染临床诊断标准存在真菌感染的危险因素20优选专业拟诊真菌感染具备下列其中一项者血培养阳性1次锁穿管尖培养阳性1次同一部位的标本涂片菌丝阳性2次同一部位标本真菌培养阳性2次同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性1次伴真菌培养阳性1次2个部位培养出同一真菌21优选专业拟诊真菌感染具备下列其中一项者21优选专业肺部真菌感染的治疗22优选专业肺部真菌感染的治疗22优选专业美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统临床危险因素计分实验室危险因素计分广谱抗生素治疗（4d）5血培养阳性（48h）5胃肠道手术5血中发现致病菌5中央导管5血培

9、养: 4次中至少2次阳性5入住ICU （4d）5血培养: 4次中12次阳性3合理抗生素治疗4d后T385WBC101093血液系统恶性肿瘤5血培养多次阳性（ 2d ）3低血压3尿培养阳性1糖尿病3被污染的血培养阳性1留置导尿3痰中发现真菌寄植1机械通气（2d）3TPN3*5分危险性最大, 1分危险性最小中性粒细胞减少（1109）3多次入住ICU3实体瘤3创伤3周围静脉插管123优选专业美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统临干预阈值医疗行为ICU非ICU立即治疗干预4025加强监测30391525维持和监护301524优选专业干预阈值医疗行为ICU非ICU立即治疗干预402

10、5加强监治疗分期 25优选专业治疗分期 25优选专业高危但无明确证据及症状治疗的4个阶段-126优选专业高危但无明确证据及症状治疗的4个阶段-126优选专业高危，有症状但没有诊断依据治疗的4个阶段-227优选专业高危，有症状但没有诊断依据治疗的4个阶段-227优选专业高危并有一些证据治疗的4个阶段-328优选专业高危并有一些证据治疗的4个阶段-328优选专业有确凿的真菌学证据治疗的4个阶段-429优选专业有确凿的真菌学证据治疗的4个阶段-429优选专业疗效判定标准临床症状及体征明显减轻或消失(包括体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)影像学异常减轻或消失真菌检测阳性者转阴30优选专业疗效判定标准临床

11、症状及体征明显减轻或消失(包括体温、痰、肺部当前IFI的治疗面临全新挑战氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加念珠菌(白念/非白念)对氟康唑的敏感性明显降低曲霉病的发病率在飞速升高31优选专业当前IFI的治疗面临全新挑战氟康唑在免疫移植患者中的大量、长真菌感染治疗失败的主要原因诊断困难(临床表现复杂、诊断手段滞后)治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间)有效药物的选择不当32优选专业真菌感染治疗失败的主要原因诊断困难(临床表现复杂、诊断手段滞常见抗真菌药物的临床应用33优选专业常见抗真菌药物的临床应用3

12、3优选专业34优选专业34优选专业35优选专业35优选专业白念热带念 近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌烟曲霉毛霉根霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF36优选专业白念各种药物的抗真菌谱比较真菌 三唑类抗真菌药物氟康唑适应证:侵袭性念珠菌病(主白念);隐球菌病常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性推荐用于:预防性治疗,明确白念感染(尤其颅内感染)时首选37优选专业三唑类抗真菌药

13、物氟康唑37优选专业三唑类抗真菌药物伊曲康唑适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎)、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰局限:对毛霉菌无效推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌病早期治疗药38优选专业三唑类抗真菌药物伊曲康唑38优选专业三唑类抗真菌药物伏立康唑适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染(克柔念珠菌)、足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉障碍局限:毛霉菌无效推荐用于经验性治疗39优选专业三唑类抗真菌药物伏立康唑39优选专业二性霉素-B及其含脂复合制剂适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆

14、菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差推荐用于经验治疗及早期抢先治疗40优选专业二性霉素-B及其含脂复合制剂适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播棘球白素类卡泊芬净适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异常局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效41优选专业棘球白素类卡泊芬净41优选专业手术治疗在真菌感染中的应用确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药物治疗无效,中心病灶又与大血管邻近,可考虑适当外科手术治疗周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫治疗的基础上,如果病灶依然存

15、在,则应在造血功能恢复后择期行外科手术,以防后期免疫抑制时真菌被再度激活42优选专业手术治疗在真菌感染中的应用确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药常见肺部真菌感染的治疗43优选专业常见肺部真菌感染的治疗43优选专业ABPA的治疗强的松0.5mgkg1d1,两周后改为qod,疗程23个月。维持血清总IgE降低35%以上吸入激素无效抗真菌药物吸入可能有助于急性症状消退44优选专业ABPA的治疗强的松0.5mgkg1d1,两周后改为常见类型:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性少见类型:曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉 菌病(CNPA) *CNPA:曲霉菌球伴肺实质广泛病变 见于空洞性肺病和原有基础疾病,特别是 免疫抑制 与复杂型肺曲霉菌球难区别,但预后较差 治疗:1.伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬 净适用于播散型、坏死型 2.曲霉菌球:手术肺曲霉菌病45优选专业常见类型:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性肺曲霉菌病45优选专急性侵袭性肺曲菌病两性霉素B 5-FC伊曲康唑 600mg/d4d,后改为200mg Bid46优选专业急性侵袭性肺曲菌病两性霉素B 5-FC46优选专业肺念珠菌病两性霉素B+5-FC氟康唑有待积累经验治疗基础疾病、消除诱因47优选