人民肺念珠菌病(病例讨论)

1、病史介绍（1）患者 黄*，男，63岁，闲居入院时间：2011-1-9 0:35 主诉：咳嗽、咳痰2周，气促3天 现病史患者2周前无明显诱因开始出现咳嗽，咳黄白痰，间有鼻塞，流涕，无发热，无咯血，无胸痛，到我院门诊就诊，胸片示双下肺野见散在斑片状模糊阴影，予抗感染等治疗，症状稍有改善但3天前开始出现气促，活动后明显，伴有乏力，皮肤黄染，气促进行性加重 第一页，共三十一页。病史介绍（2）后到我院急诊就诊，测BP 81/52mmHg，血气分析：PH 7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)，WBC 39.3*109/L，N% 90.9%，HGB 65g/L；胸

2、部CT示：双肺散在渗出及实变影，以左上肺舌段及左下肺明显并见支气管气像 2011-1-08 胸部CT平扫（入院前，急诊）12第二页，共三十一页。病史介绍（3）3456第三页，共三十一页。病史介绍（4）因病情重，收入我科RICU进一步诊治既往史有“贫血”10余年（具体不详） 2003年诊断“鼻咽癌”，曾行放疗，近期未复查入院体格检查T 36.6，BP 158/103mmHg（升压药使用下），R 49次/分，HR 158次/分,SPO2：84% 神志清，口唇发绀，全身皮肤黄染，呼吸促，双肺呼吸音粗，左下肺可闻湿罗音，心率158次/分，心音清晰，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压

3、痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 第四页，共三十一页。病史介绍（5）入院诊断：重症肺炎急性型呼吸衰竭休克黄疸查因中度贫血鼻咽癌放疗术后第五页，共三十一页。诊疗经过（1）问 题感染的病原体是什么如何处理第六页，共三十一页。诊疗经过（2） 感染的 病原体 考虑为 细菌WBC 39.3*109/L ， N% 90.9%CT表现为肺部实变影并有支气管征CRP 203.7mg/L降钙素原4.5ng/ml 第七页，共三十一页。诊疗经过（3）重症肺炎的处理加强抗感染覆盖G+ G-菌泰能 0.5 q6h万古霉素0.5q8h呼吸循环支持无创通气抗休克：扩容、升压药第八页，共三十一页。诊疗经过（4）病情的发展体温

4、第九页，共三十一页。诊疗经过（5）病情的发展(10/1)血气分析 PH 7.494,PO2:53mmHg，PCO2:36.5mmHg(FiO2:50%)(11/1)血常规：WBC 15.20X109/L，N% 88.7% ， HGB 80.00g/L（输血后），PLT 202X109/L(11/1)肺炎支原体抗体1:160 第十页，共三十一页。诊疗经过（6）病情的发展床边胸片（2011-1-11）左肺野透亮度减低，两肺纹理模糊，可见斑片影，以左肺为著 第十一页，共三十一页。诊疗经过（7）病情的发展(11/1)加用“阿奇霉素”0.5 ivgtt qd 继续应用“泰能”和“万古霉素”继续无创通气治

5、疗效果不佳，监测SPO2进行性下降，出现神志模糊，(12/1)予气管插管、机械通气第十二页，共三十一页。诊疗经过（8）问题病情加重的原因病情重，正常发展？细菌耐药？合并真菌、结核菌、病毒等其它病原体感染？第十三页，共三十一页。诊疗经过（9）细菌耐药？已经应用覆盖G+ G-菌（包括MRSA）的抗生素病毒感染？WBC和N%高，影像学表现不支持，巨细胞病毒IgM抗体、风疹病毒IgM抗体 、单纯疱疹病毒(+)IgM抗体均（-）肺结核？依据不足，但也不能完全排除真菌感染？可能性大第十四页，共三十一页。诊疗经过（10）肺真菌病？依据？宿主因素：有慢性 贫血和鼻咽癌病史临床特征肺部感染的症状肺部浸润影发热3

6、天，经积极的抗菌治疗无效微生物学血G-试验 363.3pg/ml 第十五页，共三十一页。诊疗经过（11）肺真菌病？依据？微生物学检查标本种类：痰液涂片（气管插管后吸痰管取痰标本）采样时间：2011-1-12，8:52 报告时间：2011-1-13，11:40镜下:上皮细胞25/LP 标本合格 少量杂菌 涂片革兰染色：查见少量真菌及菌丝 涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌 第十六页，共三十一页。诊疗经过（12）微生物学检查标本种类：床边纤支镜取痰涂片 （气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-12 11:15 报告时间：2011-1-13 11:41镜下:上皮细胞25/LP 标本合格 涂片革

7、兰染色：未查见细菌 涂片革兰染色：查见少量真菌及菌丝 涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌 第十七页，共三十一页。诊疗经过（13）考虑存在肺真菌病 (14/1)加用“氟康唑” 0.4 ivgtt qd前抗生素继续应用继续机械通气第十八页，共三十一页。诊疗经过（14）微生物学检查标本种类：痰液培养（气管插管后吸痰管取痰标本）采样时间：2011-1-12 8:51 报告时间：2011-1-16 11:02抗生素 MIC 敏感度 使用方法(一次) 两性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半

8、定量2+，占80%痰培养结果 热带假丝酵母菌 两性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%两性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%第十九页，共三十一页。诊疗经过（15）微生物学检查标本种类：纤支镜取痰培养 （气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-12 11:14 报告时间：2011-1-16 11:04痰培养结

9、果 热带假丝酵母菌 两性霉素B0.5S半定量2+，占100%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占100%氟康唑1S半定量2+，占100%依曲康唑0.25S半定量2+，占100%伏立康唑0.125S半定量2+，占100%抗生素 MIC 敏感度 使用方法(一次) 第二十页，共三十一页。诊疗经过（16）微生物学检查标本种类：肺泡灌洗液培养 （气管插管后纤支镜取标本）采样时间：2011-1-13 16:09 报告时间：2011-1-16 11:06肺泡灌洗液培养结果 热带假丝酵母菌第二十一页，共三十一页。诊疗经过（17）诊断肺念珠菌病（临床诊断）临床诊断宿主因素临床特征微生物学G试验涂片（+）培养（+）第二十

10、二页，共三十一页。诊疗经过（18）根据培养和药敏结果，继续“氟康唑”抗真菌治疗继续联用“泰能”、“万古霉素”和“阿奇霉素”继续机械通气输红悬液、营养支持（肠内+肠外）第二十三页，共三十一页。诊疗经过（19）治疗的效果体温的变化第二十四页，共三十一页。诊疗经过（20）治疗的效果影像学变化2011-1-12 床边胸片2011-1-15 床边胸片第二十五页，共三十一页。诊疗经过（21）治疗的效果影像学变化2011-1-19 床边胸片对比前片有吸收第二十六页，共三十一页。诊疗经过（22）治疗的效果影像学变化 2011-1-21复查胸部 CT，对比2011-1-8旧片，病灶较前明显吸收12第二十七页，共三十一页。诊疗经过（23）3456第二十八页，共三十一页。诊疗经过（24）治疗的效果血像的变化(14/1)WBC 14.4X109/L, N% 90.3%, HGB 90g/L PLT 259X109/L(24/1) WBC 12.1X109/L, N% 86.6%, HGB 94g/L PLT 187X109/L(29/1)WBC 6.2X109/L , N% 71.5% , HGB 84g/L PLT 241X109/L第二十九页，共三十一页。诊疗经过（25）治疗的效果(21/1)病情好转，拔除气管插管，改鼻导管吸氧第三十页，共三十一页。诊疗经过（26）微生物学检查 标本