授课用-静脉治疗新理念及血管通路优选课件

1、静脉治疗新理念及血管通路优选静脉治疗新理念及血管通路优选 主要内容静疗理念改变一静疗专业发展二静疗安全管理三血管通路优选四 主要内容静疗理念改变一新媒体新媒体新媒体新媒体主流媒体主流媒体 专家调查发现，95%以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害。据世界卫生组织统计，70%以上的输液为不必要的输液。 触目惊心的滥用输液已经给人类带来重大灾难，我国已成了重灾区。 专家调查发现，95%以上的人不知道滥用输液及不安全注静疗理念改变一静疗理念改变一理念改变（一）卫计委发布-合理用药十大核心内容卫计委建议合理用药要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”的原则理念改变（一）卫计

2、委发布-合理用药十大核心内容卫计委建议合理卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范（国卫通 6号） -11-14发布； -05-01实施理念改变（二）卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范理念改变（二）仅仅简单执行医嘱按规定时间、剂量等输入药物，较少考虑血管损伤、患者痛苦及安全性等治疗方式输液工具理念改变（三）仅仅简单执行医嘱治疗方式理念改变（三）观念改变医护人员资质界定静脉治疗人员资质患者安全患者教育取得知情同意学会操作中配合动作了解维护知识识别并发症紧急情况的应对生活适应性理念改变（四）观念改变医护人员资质患者安全理念改变（四）静疗专业发展二静疗专业发展二专业发展专业发展（一）血管通路工具的

3、进展静脉留置针 Midlina Hickman Port PowerPicc CVC Picc（一）血管通路工具的进展静脉留置针 Midlina H 短期导管(导管置入时间6周)外周静脉留置针植入式输液港中长导管非隧道式中心静脉导管PICC隧道式中心静脉导管 （一）血管通路工具的进展 短期导管(导管置入时间6盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对较多盲穿，使血管细的患者也能行PICC穿刺，解决了现有的穿刺困难可视操作，对局部血管差的患者更显优势，定位准，穿刺成功率高，并发症少盲穿，进一步提高了置管成功率（二）静脉治疗

4、技术的发展PICC技术盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的超声引导下MST超声引导下MST导管末端定位发展当CVC进入心房EKG上P波发生改变P波增大作为导管末端进入右心房特征EKG+塞丁格导丝定位导管末端位置第一张可供临床应用心电图188519031929194919741997第一张X-ray照片通过X-ray定位中心静脉导管导管末端定位发展当CVC进入心房EKG上P波发生改变P波增大X-ray导管末端定位X-ray导管末端定位磁导航定位PICC导管尖端磁导航定位PICC导管尖端PORT由两个重要部分组成：注射座导管输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血

5、管或腹膜中临床治疗中最常使用静脉输液港PORT由两个重要部分组成：注射座导管使用与维护的要点 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器最后封存在导管内的肝素盐水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml PORT :针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁，持续输液时无损伤针应每7天更换一次 在治疗间歇期应至少PICC导管每周维护一次,PORT每4周维护一

6、次使用与维护的要点 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导输液（血）器及输液附加装置的更换6.7.1 输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换6.7.2 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4h更换一次6.7.3 输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换6.7.4 外周留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换输液（血）器及输液附加装置的更换6.7.1 输液

7、器应每24h静疗安全管理三静疗安全管理三导管相关性血流感染导管相关性血栓形成职业防护安全管理导管相关性血流感染导管相关性血栓形成职业防护安全管理25导管相关血流感染状况在 ： CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%； 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者25导管相关血流感染状况在 ：26CRBSI的后果CRBSI后果导致

8、：显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率26CRBSI的后果CRBSI后果导致：27导管相关血流感染（CRBSI）危险因素 中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染） 医院内细菌定植于患者机体； 导管相关的医疗操作频率高； 插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格； 患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）； 输液系统污染; 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）； 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）； 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染； 单腔导管患者CRBSI发生率明显低

9、于双腔导管27导管相关血流感染（CRBSI）危险因素 中心静脉导管留置7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动， 不应热敷，按摩，压迫，立即通知医师对症处理并记录7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮 肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况导管相关性静脉血栓形成7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，职业防护针刺伤防护抗肿瘤药物防护职业防护针刺伤防护抗肿瘤药物防护静脉输液的发展趋势 经济有效 医疗体系的多元化职业的专业化静脉输液的职业防护 静脉输液工具的多元化 静脉输液的程序化 静脉输液的发展趋势 经济有效 机械步骤程序化操作医嘱考虑治

10、疗方案效果穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺技巧穿刺点选择皮肤准备实施穿刺减少并发症延长留置标准化规程改善应用降低成本 静脉输液新理念：机械步骤程序化操作机械步骤程序化操作医嘱考虑治疗方案效果穿刺部位评估穿刺 成功穿刺 血管保护 安全留置树立安全的输液理念 成功穿刺 血管通路优选四血管通路优选四药物特性（渗透压-酸碱度-刺激性/腐蚀性）中度危险 400-600mOsm/L接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；1 输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换非隧道1周;隧道型1周导管相关血流感染（CRBSI）危险因素新近穿刺过的静脉以下的部位PICC、CVC、PORT附

11、加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次；静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV根据右侧“评估准则”确定输液工具临床治疗中最常使用静脉输液港对长期静脉治疗、特殊药物静脉治疗的病人，推荐选择安全、可靠的静脉通路器材是十分必要的！渗透压影响血管壁细胞水分子的移动肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况药物特性（渗透压-酸碱度-刺激性/腐蚀性）授课用_静脉治疗新理念及血管通路优选课件为什么会这样呢？未合理选用血管通路！为什么会这样呢？未合理选用血管通路！如何优选血管通路？药物特性（渗

12、透压-酸碱度-刺激性/腐蚀性）治疗时间患者血管血管通路如何优选血管通路？药物特性（渗透压-酸碱度-刺激性/腐蚀性）渗透压影响血管壁细胞水分子的移动正常血清：240-340mOsm/L等渗溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液、 5%GS溶液与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动(一)药物特性渗透压血管通路优选渗透压影响血管壁细胞水分子的移动(一)药物特性渗透压血管低渗溶液：240mOsm/L用于稀释或调节高渗透溶液水分子向细胞内移动，细胞水分过多 细胞破裂、静脉刺激与静脉炎0.45%氯化钠溶液血管通路优选(一)药物特性渗透压低渗溶液：240mOsm/L血管通路优选(一)药物特性高

13、渗溶液：340mOsm/L不常用于稀释配置药液吸取细胞内水分子，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损静脉炎、静脉痉挛、血栓形成10%GS溶液血管通路优选(一)药物特性渗透压血管通路优选(一)药物特性渗透压血管通路优选渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值(一)药物特性渗透压血管通路优选渗透压越高，静脉刺激越大(一)药物特性渗透压1g先锋加入不同溶液中的渗透压变化血管通路优选溶液溶液量（ml）渗透压(mOsm/L)无菌注射用水1034

14、00.9%氯化钠106000.9%氯化钠204260.9%氯化钠503440.9%氯化钠1003175%葡萄糖503211g先锋加入不同溶液中的渗透压变化血管通路优选溶液溶液量（临床常用溶液的渗透压血管通路优选溶液渗透压( mOsm/L)0.9%氯化钠3083%氯化钠10305%葡萄糖27810%葡萄糖5055%碳酸氢钠119010%氨基酸925临床常用溶液的渗透压血管通路优选溶液渗透压( mOsm/L)临床常用药物的渗透压血管通路优选药物渗透压( mOsm/L)环磷酰胺352长春新碱6105-FU65050%葡萄糖252620%甘露醇1098TPN1400临床常用药物的渗透压血管通路优选药物

15、渗透压( mOsm/L)(一)药物特性酸碱度（pH）血管通路优选 正常血清pH值：为酸性， pH为碱性 为强酸性；为强碱性 pH超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物 产生沉淀能堵塞导管，血栓形成的可能性增大(一)药物特性酸碱度（pH）血管通路优选 正常血清pH值液体的属性 pH值正常血液酸中毒碱中毒死亡死亡- pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因- 药物沉淀物的生成(一)药物特性酸碱度（pH）液体的属性 pH值正常血液酸中毒碱中毒死亡死亡- pH是常见药物的pH值血管通路优选氨苄青霉素钾吗啡多巴胺多巴酚丁胺万古霉素环丙沙星顺铂表阿霉素 10.04.02

16、.5-6.02.5-4.52.52.5-4.53.3-4. 63.5-6.03.0常见药物的pH值血管通路优选氨苄青霉素10.0血管通路优选 吗啡 钾 两性霉素 红霉素 阿奇霉素头孢唑林钠无环鸟苷抗病毒药：阿昔洛韦、更昔洛韦抗肿瘤药：紫杉醇、泰素药物因其化学性质和化学结构而对血管内膜有刺激性/腐蚀性(一)药物特性刺激性/腐蚀性血管通路优选 吗啡药物因其化学性质和化学结构而对血管内膜有刺（二）治疗时间血管通路优选 患者年龄 患者病情 患者病程 治疗方案 治疗疗程 以前对治疗的反应（二）治疗时间血管通路优选 患者年龄（三）患者血管血管通路优选最佳血管条件柔软、粗、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持

17、易于触及、充盈良好不易滑动（三）患者血管血管通路优选最佳血管条件新近穿刺过的静脉以下的部位安全留置PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次；肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况正常血清：240-340mOsm/L最后封存在导管内的肝素盐水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml细胞破裂、静脉刺激与静脉炎药物因其化学性质和化学结构而对血管内膜有刺激性/腐蚀性药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值-05-01实施触目惊心的滥用输液已经给人类带来重大灾难，我国已成了重灾区。PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1

18、次；静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；渗透压( mOsm/L)导管相关血流感染（CRBSI）危险因素（一）血管通路工具的进展卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范(三)患者血管血管通路优选应避免关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉以下的部位下肢末端受限制的部位新近穿刺过的静脉以下的部位(三)患者血管血管通路优选应避免不同静脉直径及血流量血管通路优选静脉直径血流量头静脉6mm40ml/min贵要静脉8mm95ml/min腋静脉16mm333ml/min锁骨下静脉19mm800ml/min无名静脉19mm800ml/min上腔静脉20-3

19、0mm2000-2500ml/min不同静脉直径及血流量血管通路优选静脉直径血流量头静脉6mm4（四）血管通路特点血管通路优选类型穿刺部位留置时间特点头皮针外周静脉2-4h留置针外周静脉72-96h中长导管外周静脉2-4周CVC颈内静脉锁骨下静脉股静脉急性1周；非隧道1周;隧道型1周PICC经外周静脉置入中心静脉1年内PORT医生手术长期长度；导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部感染率高(7%），置管操作复杂，并发症严重（四）血管通路特点血管通路优选类型穿刺部位留置时间特点头（四）血管通路选择血管通路优选外周静脉中心静脉渗透压等渗溶液：240-340mOsm/L渗透压的极端酸碱度正常pH值；或9pH5pH值的极限；pH5或pH9刺激性非刺激性刺激性腐蚀性非腐蚀性腐蚀性治疗时间时间短时间长血管条件好差（四）血管通路选择血管通路优选外周静脉中心静脉渗透压等渗注：静脉状况 表示外周静脉