快速康复阶段小结-课件

1、快速康复时期小结快速康复时期小结 ERAS是近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念与治疗康复模式,亦能够讲是临床医学领域的技术革命。 它打破了长期以来形成的外科治疗学理念与原则,甚至颠覆了传统的临床认识与技术规范,具有优显的社会、科技与经济效应。然而,在ERAS推广应用与深入发展的进程中,不可幸免的存在临床抉择与伦理学的矛盾与冲突。本文旨在向大伙儿推介ERAS这项新的技术创新成果。加速康复外科Enhanced Recovery after Surgery ERAS ERAS是近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念与主要内容胃肠外科的实践与效应二、加速康复外科的内涵与创新一、主要内容胃肠外科

2、的实践与效应二、加速康复外科的内涵与创新一、加速康复外科的由来与发展一、丹麦 - Henrik Kehlet欧洲20年中国10年ERAS中国 Jie shou LiFTSERASFast-track Surgery Enhanced Recovery After Surgery Program加速康复外科的由来与发展一、丹麦 - Henrik Kehl加速康复外科的由来1加速康复外科的由来1加速康复外科即术后促进康复程序(Enhanced Recovery after Surgery Programme)ERAS 针对外科手术所追求的“无应激、无疼痛、无风险、好效果” 的目标,以循证医学为依据

3、,以病理生理学为基础,以减少或减轻手术及相关处理而致的应激因素为核心,以维护或调控机体内在的生理平衡为手段而采取的一系列围手术期处理创新理念与治疗康复模式,从而有利于提高手术的有效性与质量效益,促进病人安全快速康复。无应激、无疼痛、无风险、好效果加速康复外科是什么？2加速康复外科即术后促进康复程序E 针对外科手术所追求加速康复外科的发展3丹麦外科医生Kehlet教授首次提出ERAS概念1997年NHS引入ERAS项目，并由英国卫生部和皇家学院支持执行2009年黎介寿院士首次将ERAS理念引入中国2007年ESPEN提出围术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础第一部ERAS专家共识正式发布200

4、5年中国发表国际上有关胃癌ERAS的第一个临床应用研究2007年第一届全球ERAS年会在法国召开ERAS概念被写入我国普通外科研究生教材普通外科学2012年ERAS学会于瑞典成立2010年中国第一个ERAS协作组成立中国第一个ERAS专家共识发表中国第一届ERAS大会召开2015年中国国家卫计委ERAS专家委员会成立2016年中国医师协会ERAS专家委员会成立2016年ERAS中国医药教育协会ERAS专委会成立2017年11月中国医师协会结直肠肿瘤专委会ERAS委员会成立2017年11月中国研究型医院协会ERAS专委会胃肠学组成立北部湾西湖 南京南方国际论坛中欧战略对话加速康复外科的发展3丹麦

5、外科医生Kehlet教授首次提出ER中国加速康复外科围手术期管理专家共识肝胆胰手术加速康复外科中国专家共识促进术后康复的麻醉管理专家共识普通外科围手术期疼痛处理专家共识胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识中国加速康复外科跨学科专家共识(在编)加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)2018、1、20结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识2015、7中国加速康复外科围手术期管理专家共识肝胆胰手术加速康复核心减少围手术期应激反应生理 心理随访术中术后出院术前1、联合多学科的优势 强调团队协同合作2、聚焦围手术期处理 革新外科治疗理念3、发挥新技术的魅力 微创技术广泛应用4、最优化的临床路

6、径 创建系统评估体系5、强调安全康复 保证 快速康复基本前提加速康复外科核心理念与特点4改变医学干预的原则与方法核心减少围手术期生理 心理随访术中术后出院术前1、联合多学提高治疗效果加速病人康复减少术后并发症132缩短住院时间减轻社会及家庭负担降低医疗费用456促进医院管理创新加速康复外科的管理效应5提高治疗效果加速病人康复减少术后并发症132缩短住院时间减轻ERAS治疗方案改进及创新二、患者自主参与微创技术应用术前预康复临床护理变革改变肠道准备方式控制恶心呕吐及肠麻痹改善麻醉方式术中保温多模式镇痛限制液体输入量合理使用各类导管预防应用抗生素早期肠内营养出院评估早期下床活动院后随访ERAS治疗

7、方案改进及创新二、患者自主参与微创技术应用术前预患者及其家属参与诊疗计划的制定充分告知、术前宣教、知情同意改进与创新 1、患者自主参与主体间性共情医患两个主体间的共存与共在,相互交往与对话医患间形成了集情感、认知与行动为一体的共情,医生与病人共同存在于同一个真实情感世界中。无限接近“病人的真实世界”患者及其家属参与诊疗计划的制定充分告知、术前宣教、知情同意改术前准备是“ERAS”的前奏三联预康复病人及家属对诊疗路径与转归意义知晓;病人营养状况评估;病人体质状况评估;并存病的判断;不良嗜好的戒除;改进与创新 2、术前预康复手术等待期中高强度的有氧运动及力量锻炼;蛋白质补充为主的营养支持;心理支持

8、消除焦虑。(气道准备与睡眠管理)预康复处理术前功能储备术前准备是“ERAS”的前奏三联预康复病人及家属对诊疗路减少腹腔内外并发症发生率可有效维护胃肠道功能降低术后胰岛素抵抗传统胃肠道手术为预防吻合口瘘发生, 术前3 天开始控制饮食,术前 1 天口服泻剂及灌肠,手术清晨灌肠。 由于控制饮食时间较长,患者营养状态多数下降,会出现贫血及低蛋白血症,影响术后吻合口的愈合及切口的愈合。 术前口服泻药大便次数剧烈增加、反复机械性灌肠,易造成患者焦虑与影响休息,导致水电解质平衡紊乱,影响恢复让患者术前 2 天进食低渣半流饮食, 术前 1 天口服牛奶、蛋 白 质 粉、素乾等能够提供热量及营养,又能保持肠管干净

9、。 术前夜口服缓泻剂排干净大便即可,无需常规机械灌肠。改进与创新 3、改变肠道准备方式减少腹腔内外并发症发生率可有效维护胃肠道功能降低术后胰岛素抵中胸段硬膜外阻滞 有利于抑制应激反应,术后良好镇痛、术后早期活动、保护肺功能、减少心血管负担、减少手术肠麻痹、使用全麻起效快作用时间短的麻醉剂,从而保证患者术后快速康复全麻硬膜外阻滞主要措施避免术后副反应并发症和应激反应加快麻醉后复苏优化术前用药提供最佳术中条件加速术后功能重建改进与创新 4、改善麻醉方式中胸段硬膜外阻滞 有利于抑制应激反应,术后良好镇痛、术后早期椎管内阻滞硬膜外鞘内外周神经阻滞区域阻滞神经干阻局部浸润关节内 切口全身性镇痛NSAID

10、s 曲马多 阿片类方法联合1、罗派卡因皮下切口浸润,外周神经痛2、口服氨酚羟考酮,内脏痛。3、静脉NSAIDs,抗炎止痛。4、罗派卡因硬膜外,脊髓神经阻滞。改进与创新 5、多模式镇痛阿片类药物NSAIDs局部麻醉药激动阿片受体激动阿片受体抑制5-HT/NE再摄取抑制COX酶阻断膜Na+电压门控通道曲马多药物联合凯纷特耐多模式镇痛:(Multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补,镇痛作用相加或协同,同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低,从而达到最大的效应副作用比。椎管内阻滞外周神经阻滞局部浸润全身性镇痛方法联合1、罗派卡因改进与

11、创新 6、合理使用各类导管常规使用非常规使用导尿管引流管鼻胃管循证医学证明术中放置鼻胃管对防止结直肠吻合口瘘并无实际帮助90%10%改进与创新 6、合理使用各类导管常规非常规导尿管引流管鼻胃管可滋润肠粘膜,维护肠屏障,调整肠道微生态促进胃肠蠕动,改善门脉循环,调整代谢功能减少应激、减少并发症、降低感染发生率术前口服碳水化合物术后6小时即可口服进食，并请营科会诊根据患者进食情况给予肠内营养制剂养改进与创新 7、早期肠内营养术前口服术后6小时改进与创新 7、早期肠内营养我科术后营养支持具体措施术后第一天嚼口香糖口服咸清流质500-1000ml当天下午营养科会诊依照患者进食流质情况给予明日起肠内营养

12、制剂术后第二天进食流质及肠内营养制剂共1000ml术后第三天请营养科会诊依照患者进食流质情况再次调整肠内营养制剂量改半流质饮食我科术后营养支持具体措施术后第一天术后第二天术后第三天术后第二天至出院每天下床活动4-6小时术后当天下床活动1-2小时 可有效促进康复 减少并发症的发生改进与创新 8、早期下床活动术后第二天至出院术后当天 可有效促进康复改微创技术为加速康复外科减少创伤与应激提供了重要手段与条件内涵与创新 9、微创技术应用微创技术为加速康复外科减少创伤与应激内涵与创新 9、微创技术全程协同参与诊疗计划的制定适时调整护理措施指导患者恢复饮食与下床活动个性化院后随访实施康复目标、计划、转归宣

13、教开展心理咨询与疏导改进与创新 10、临床护理变革全程协同参与诊疗计划的制定适时调整护理措施指导患者恢复饮食与重要环节:术后尽早恢复口服饮食有效措施:去除或减少阿片类药物使用多模式止痛 术后恶心呕吐与肠麻痹是手术患者最为常见临床表现,也是导致术后恢复延迟的一个重要因素研究表明多途径控制比单一药物更有效改进与创新 11、控制恶心呕吐及肠麻痹重要环节:有效措施: 术后恶心呕吐与肠麻痹是手术患者最术中低体温危害影响心血管功能增加寒战发生率增加切口感染率影响凝血功能影响代谢系统影响各机体系统（免疫、循环）术中多途径保温,可有效降低机体应激肢体暴露大量输液腹腔冲洗麻醉因素改进与创新 12、术中保温术中低

14、体温影响心血管功能增加寒战发生率增加切口感染率影响凝血 大量输液容易造成组织水肿延缓吻合口及切口愈合旧 适当限制输液可有效促进康复新改进与创新 13、限制液体输入量 大量输液容易造成组织水肿旧 适当限制输液可有效促进康术前2小时静脉抗生素保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度1 保证整个手术期间有足够的抗菌药物浓度2大大减少了术后抗生素应用3改进与创新 14、预防应用抗生素术前2小时保证在发生污染前血清及组织中1 保证整个手术期间有 依据患者康复进程,客观、准确地评定是否符合恢复固体饮食、无需静脉补液、口服止痛药可特别好止痛、能自行活动这一出院标准改进与创新、 15、出院评估 依据患者

15、康复进程,客观、准确地评定是否符合恢复固体饮改进与创新、 16、院后随访 对有估计发生问题的患者,在出院后给予个性化定期随访与有效持续的院外治疗,建立再入院绿色通道,确保患者安全。完备的院后访视制度改进与创新 16、院后随访 对有估计发生问题的患者,在我院ERAS工作小组活动经过一个多月的实践,在医务科的组织下与麻醉科、营养科等相关科室联合多次讨论制定结肠癌ERAS临床路径我院ERAS工作小组活动经过一个多月的实践,在医务科的组织下我科ERAS工作小组活动我科ERAS工作小组活动手术日手术日胃肠外科开展ERAS的总结分析三、胃肠外科于2018年6月在院领导及各相关科室的协助下开始试点开展胃肠道

16、肿瘤ERAS。至9月11日,胃肠外科共计开展胃肠道肿瘤手术40余例,其中采纳ERAS方案的病例共计20例(结直肠癌12例,胃癌8例)。胃肠外科开展ERAS的总结分析三、胃肠外科于2018年6月在 ERAS病例纳入标准18 岁年龄80 岁;营养状况良好;无严重基础疾病;经胃、肠镜与术后病理证实为癌;非急诊手术,行根治性手术;机体无感染;临床资料完整;同意相关治疗方案。 ERAS病例纳入标准18 岁年龄80 岁;姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间蔡小妹831932升结肠恶性肿瘤4050413、16%34、23%1349陈金香826941直肠恶性肿瘤395878、11%57、60

17、%716姜绍荣833331乙状结肠恶性肿瘤467946、98%54、30%1174金梅英835697升结肠恶性肿瘤423119、96%38、59%1257陆正良828859横结肠恶性肿瘤4461012、90%39、30%927潘刘忠831227直肠恶性肿瘤5957013、93%53、90%1019王根生839714乙状结肠恶性肿瘤4669111、30%47、80%1468赵秀英828978升结肠恶性肿瘤4754013、09%37、20%19109刘明立842351直肠恶性肿瘤5103212、3%51、36%725进入ERAS的结直肠癌病例姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间蔡

18、小妹姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间戴静美832097胃恶性肿瘤694119、85%56、50%17710戴杏英826470胃恶性肿瘤3204710%46、20%945金军泽828463胃恶性肿瘤3348411、79%45、43%1028刘大会838377胃恶性肿瘤623829、30%61、20%1468张其维826623胃恶性肿瘤3323313、10%30、40%1569周李庆835515胃恶性肿瘤612706、54%68、59%1266进入ERAS的胃癌病例姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间戴静美姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时

19、间车淑珍823791乙状结肠恶性肿瘤5290512、3%46、02%1899戴根妹826692直肠恶性肿瘤8997224、85%38、47%371621高会珍838877横结肠恶性肿瘤5710922、85%33、50%14410张卫珍836630结肠肝曲恶性肿瘤4956119、8%31、65%19712王永兴834501升结肠恶性肿瘤599259、42%40、20%1358马金峰828239升结肠恶性肿瘤4841915、68%33、96%18810陶彩珍830970结肠恶性肿瘤5513434、39%22、39%25520石英825645直肠恶性肿瘤8124824、6%37、40%381226未

20、进入ERAS的结直肠癌病例姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间车淑珍姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间沈阿三826277胃恶性肿瘤6088220、69%41、80%331716施兰粉829389胃恶性肿瘤5628715、14%41、34%221012顾忠为830157胃恶性肿瘤5210514、15%57、44%16610李泉生826787胃恶性肿瘤7013823、80%44、80%21318王惠国835889胃恶性肿瘤6384612、66%52、55%18414王惠龙832048胃恶性肿瘤4173911、97%48、19%16610宣恒玉835485胃恶性

21、肿瘤7444719、30%35、70%1999姚妙琴828380胃恶性肿瘤4738614、23%29、22%332211未进入ERAS的胃癌病例姓名住院号疾病总费用药占比耗材比住院日术前时间术后时间沈阿三典型病例1患者刘明立,男,53岁,因体检发现肿瘤指标异常数天入院。肠镜示:结肠肿块。病理示:粘膜内皮高级不上皮内瘤变。全腹部平扫增强:直肠占位。术前行MDT,营养科会诊,排除手术禁忌后于2018-09-7在全麻下行“经自然腔道腹腔镜直肠癌根治术NOSES”典型病例1患者刘明立,男,53岁,因体检发现肿瘤指标异常数天典型病例1术后六小时后予试饮水术后第一天予停心电监护,拔除尿管, 指导患者下床活动,改流质饮食,请营养科会诊协助调整饮食方案典型病例1术后六小时后予试饮水典型病例1术后第二天:增加咸清流质150ml po tid 总计约1000ml停用抗生素指导患者下床活动典型病例1典型病例1术后第二天:典型病例1典型病例1术后第三天改半流质饮食术后第四天拔除引流管后出院典型病例1术后第三天典型病例2所有依照EARS方案治疗的患者均恢复良好,满意度极高典型病例2所有依照EARS方案治疗的患者均恢复良好,满意度极相关数据分析相关数据分析采纳SPSS17、0软件对相关数据进行分析临床指标结直肠癌ERAS 组(n=8)结直肠癌对比组(N=8)t 值P 值总费用45965626161784