心肌梗死讲课课件

1、急性心肌梗死郑大一附院急性心肌梗死郑大一附院内 容 1 急性心肌梗死的定义和背景 2 急性心肌梗死的分类和发病机制 3 急性心肌梗死的病理和病理生理 4 临床表现 5 实验室检查 6 诊断和鉴别诊断 7 治 疗郑大一附院内 容 1 急性心肌梗死的定义和背景心肌梗死危害性1/3病人 没有症状，仅体检时发现1/3病人 在院外死亡，没有机会见到医生1/3病人 有症状，有机会到达医院血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗血流动力学不稳定，死亡率50-80%一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡存活病人预后心肌梗死危害性1/3病人 没有症状，仅体检时发现存

2、活病人预后2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏死于2006年一代相声宗师马季死于 心肌梗死2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏急性心肌梗死的定义 定义心肌缺血坏死 冠脉病变基础 冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久缺血 心肌坏死郑大一附院急性心肌梗死的定义 定义心肌缺血坏死郑大一附院心肌梗死讲课课件心肌梗死讲课课件心肌梗死的背景管腔狭窄阻塞冠状动脉粥样硬化血管痉挛心肌缺血缺氧心肌梗死郑大一附院心肌梗死的背景管腔狭窄冠状动脉粥样硬化血管痉挛心肌缺血缺氧心心肌梗死属于冠心病的一种1979年将分为五大类型： 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性

3、心肌病 猝死郑大一附院心肌梗死属于冠心病的一种1979年将分为五大类型： 无症状性段抬高性心肌梗死 非段抬高性心肌梗死 心肌梗死分类和发病机制郑大一附院段抬高性心肌梗死 非段抬高性心肌梗死 心肌梗心肌梗死的分类和发病机制段抬高性心肌梗死非段抬高性心肌梗死心肌梗死的分类和发病机制段抬高性心肌梗死非段抬高性心肌梗死心肌梗死的分类和发病机制 V 1992;326:310318 1990;82( )38, 46脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙 血栓(不稳定性心绞痛/ 非段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓(段抬高性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例心肌梗死的分类

4、和发病机制 V 1992;326:310郑大一附院心肌梗死的发病机制郑大一附院心肌梗死的发病机制急性心肌梗死的病理 冠状动脉病变 心肌病变急性心肌梗死的病理 冠状动脉病变心肌梗死讲课课件心肌梗死讲课课件二、心肌病变：显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后2030：少数心肌开始坏死12h：多数心肌凝固性坏死61d：间质充血、炎细胞浸润21w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶12w：坏死组织吸收、纤维化68w：癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后二、心肌病变：显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后2030：少正常心肌纤维正常心肌纤维2h后，心肌凝固性坏死2h后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、水肿6h后，间质

5、充血、水肿 3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润 3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润3w后，肉芽组织增生、纤维化3w后，肉芽组织增生、纤维化急性心肌梗死的病理生理 引起的心力衰竭称为泵衰竭 心功能按分级 I级： 无明显心力衰竭 级： 有左心衰竭，肺部啰音0.5 2、胸前导联T波对称性倒置（ 2） 3、段暂时一过性抬高 。(1)4、“正常”心电图 胸痛病人的完全正常并不能排除诊断，此类病人中16%有，4。非段抬高性心肌梗死的表现1、段压低 0.5 心肌梗死讲课课件心肌梗死讲课课件 牛永福,男,57岁 2004-2-24 11 牛永福,男,57岁 2004-2-24 11牛永福牛永福2 心肌坏死标记物目前使

6、用指标：肌红蛋白肌钙蛋白I或T（、）肌酸激酶同工酶 以往使用指标：肌酸激酶 天冬氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶 2 心肌坏死标记物目前使用指标：肌红蛋白以往使用指标：标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间肌红蛋白 2h 12h 2448h 34h 1124h 710d 34h 2448h 1014d 4h 1624h 34d 6h 24h 34d 612h 2448h 36d 810h 23d 12w标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间肌红蛋白 2h 不同指标特点与价值：肌红蛋白：后出现最早 2小时、：特异性最高：升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功不同指标特点与价值：肌红

7、蛋白：后出现最早 2小时、：特异性急性心肌梗死的诊断典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物 确立 诊断三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按处理急性心肌梗死的诊断典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物 鉴别诊断心绞痛急性心肌心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层 鉴别诊断心绞痛 并发症乳头肌功能失调或断裂（发生率最高）心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）栓塞室壁瘤心肌梗死后综合征 并发症乳头肌功能失调或断裂（发生率最高）室壁瘤、附壁血栓室壁瘤、附壁血栓心肌梗死讲课课件急性心肌梗死的治疗治疗原则：尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。及时处理严重心律失常

8、、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。急性心肌梗死的治疗治疗原则：尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心 治疗一、监护和一般治疗（收住）休息吸氧监测护理阿司匹林波利维：即刻嚼服3003003d75100 长期 治疗一、监护和一般治疗（收住）休息波利维：即刻嚼服3 治疗二、解除疼痛度冷丁或吗啡可待因或罌粟碱硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法： 治疗二、解除疼痛度冷丁或吗啡心肌再灌注最根本、最有效 治疗三、再灌注心肌溶栓疗法介入疗法（）紧急外科手术（）三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行，最佳时机为发病6小时内目前观点 发病3小时以

9、内，溶栓与介入相当，3小时到12小时，首选介入。 治疗三、再灌注心肌溶栓疗法三种再灌注疗法均应在发病1 治疗如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？溶栓：入院后30内开始介入：入院后90内开通: 治疗如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？溶栓：入院1 溶栓疗法目前国内常用三种溶栓药：尿激酶 链激酶 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 1 溶栓疗法目前国内常用三种溶栓药：尿激酶 适应证1) 发病时间12h，年龄75岁，如无其他禁忌证仍应考虑3) 以上条件均符合但发病时间12h，如仍有胸痛并段抬高，还应考虑1 溶栓疗法适应证1) 发病时间12h，年龄180/110正在使用抗凝药或有出血倾向4 周内创伤史

10、3 周内外科大手术史2 周内曾行血管穿刺术1 溶栓疗法禁忌证既往任何时候脑卒中史1 溶栓疗法 溶栓再通指标直接指标：间接指标：抬高的段于2h内回降50%胸痛于2h内基本消失2h内出现再灌注性心律失常峰值提前（14h以内）冠状动脉造影达血流级 溶栓再通指标直接指标：间接指标：抬高的段于2h内回降5选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗2 介入疗法直接 (直接支架植入):不经过药物溶栓，入院后直接进行补救性：药物溶栓未成功，立即实施择期：药物溶栓成功，或错过急诊时期，710d后进行2 介入疗法直接 (直接支架植入):不经过药物溶冠状动脉造影（）郑大一附院冠状动脉造影（）郑大一

11、附院经皮冠状动脉成形术（）郑大一附院经皮冠状动脉成形术（）郑大一附院冠状动脉内支架植入术（）郑大一附院冠状动脉内支架植入术（）郑大一附院冠状动脉搭桥桥血管3 冠状动脉搭桥术（）郑大一附院冠状动脉搭桥桥血管3 冠状动脉搭桥术（）郑大一附院 治疗四、消除心律失常室早或室速：胺碘酮室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律缓慢心律失常：阿托品度以上：临时人工心脏起搏室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律快慢 治疗四、消除心律失常室早或室速：胺碘酮快电复律临时起搏电复律临时起搏心肌梗死讲课课件心肌梗死讲课课件心肌梗死讲课课件 治疗五、控制休克补充血容

12、量：根据血动学参数调整应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油主动脉内气囊反搏并直接 治疗五、控制休克补充血容量：根据血动学参数调整 治疗六、治疗心力衰竭吗啡/度冷丁+利尿剂（主要）硝酸甘油发病24h内禁用洋地黄 治疗六、治疗心力衰竭吗啡/度冷丁+利尿剂（主要） 治疗七、其他治疗无禁忌症尽早使用受体阻滞剂早期应用极化液疗法溶栓或后低分子肝素抗凝 治疗七、其他治疗无禁忌症尽早使用受体阻滞剂右室处理右心衰竭+低血压： 补充血容量应用正性肌力药：多巴酚丁胺禁用利尿剂右室处理右心衰竭+低血压： 补充血容量心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗2.抗栓治疗3.稳定斑块治疗4.有合并症

13、时使用类药物5.内科保守无效,考虑介入或手术治疗郑大一附院心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗郑大一附院 治疗抗血小板：阿司匹林抗凝血酶：肝素（低分子肝素）心肌梗死治疗抗栓郑大一附院 治疗抗血小板：阿司匹林心肌梗死治疗抗栓郑大一附院 治疗他汀类及早应用调脂药心肌梗死治疗稳定斑块立普妥舒降之可 定阿 乐郑大一附院 治疗他汀类心肌梗死治疗稳定斑块立普妥郑大一附院心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗 受体阻滞剂2.抗栓治疗 阿司匹林3.稳定斑块治疗 他汀类药物4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全 类药物5.内科保守无效介入或手术治疗郑大一附院心肌梗死缓解期治疗1.抗心肌缺血治疗 受体阻滞用药方案 美国治疗指南： A. 抗血小板聚集（或氯吡格雷） 抗心绞痛，硝酸类制剂 B. 预防心律失常，减轻心脏负荷 控制好血压 C. 控制好血脂 戒烟 D. 控制饮食 治疗糖尿病 E. 普及有关冠心病的教育 鼓励有计划的，适当的运动锻炼用药方案 美国治疗指南： 051015202530%死亡率前溶栓301584