心力衰竭内科学课件

1、心力衰竭内科学心力衰竭内科学心力衰竭内科学2解剖与功能2020/12/192通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；心力衰竭内科学心力衰竭内科学心力衰竭内科学2解剖与功能2022解剖与功能2020/12/1922解剖与功能2020/12/1926Just heart failure !what is heart failure？2020/12/1936Just heart failure !what is h3 心脏的血液循环2020/12/1943 心脏的血液循环2020/12/1947流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%2020/12/1957流行病学

2、65岁以上老年人心衰人群发病率2020/12/198 危害心力衰竭 心律失常住院增加生活质量降低影响器官功能症 状死亡心律失常生活质量降低影响器官功能症 状死亡住院增加2020/12/1968 危害心力衰竭 心律失常住院增加生活质量降低影响器官功能症9心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心衰的病因2020/12/1979心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率

3、房室收缩协调性心脏机械结10诱因压死牦牛的最后一颗草2020/12/19810诱因压死牦牛的最后一颗草2020/12/1982020/12/1992020/12/199消除诱因，纠正心衰2020/12/1910消除诱因，纠正心衰2020/12/191011病理生理机制LVEDV心脏指数正常心力衰竭Frank-Staling 机制2020/12/191111病理生理机制LVEDV心脏指数正常心力衰竭Frank-S122. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）向心性肥大离心性肥大2020/12/1912122. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）向心性肥大离心性肥大13神经内分泌系统活性增强SNSRASS

4、体液因子变化2020/12/191313神经内分泌系统活性增强SNSRASS 体液因子14 SNS与HF心肌收缩力、HR心肌细胞毒性心脏重塑心脏交感神经兴奋1受体 2受体 1受体 NE/NA外周血管收缩2020/12/191414 SNS与HF心肌收缩力、HR心脏重塑心脏交感神经兴15（2）RAS与HF肾血流量降低肾素血管紧张素原AngIACEAngII刺激分泌醛固酮醛固酮2020/12/191515（2）RAS与HF肾血流量降低肾素血管紧张素原AngIA16 RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑2020/12/191616 RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑2020/12172. 精氨

5、酸加压素（AVP） 脑垂体分泌AVP心房牵张受体敏感性下降抗利尿周围血管收缩水潴留后负荷增加2020/12/1917172. 精氨酸加压素（AVP）脑垂体分泌AVP心房牵张受体18ANP与BNP：评定心衰进程和判断预后的指标心房压力增高ANP心室压力增高BNP扩张血管增加排钠对抗肾上腺素、RAS等的水钠潴留2020/12/191818ANP与BNP：评定心衰进程和判断预后的指标心房压力增高19动也不喘 不动不喘 动则气喘不动也喘NYHA分级方案级级级级功能评价2020/12/191919动也不喘 不动不喘 动则气喘N20肺淤血 心排出量减低左心衰竭2020/12/192020肺淤血 左心衰竭2

6、020/12/192021HR，舒张期缩短，冠脉供血不足；回心血量，肺淤血加重。端坐时，血液转移到腹腔及下肢，减轻肺淤血；端坐时，膈肌下移，通气改善；胸腔容积减少，肺活量减少；迷走神经兴奋，使支气管收缩，气道阻力增加；回心血量增加，加重肺淤血。2020/12/192121HR，舒张期缩短，冠脉供血不足；端坐时，血液转移到腹腔22 肺淤血 2020/12/192222 肺淤血 2020/12/192223 2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 紫绀 两肺底湿啰音 （下垂部位）、哮鸣音 2020/12/192323 2. 体征：2020/12/192324 右心衰竭体静脉淤血劳力性呼吸困难20

7、20/12/192424 右心衰竭体静脉淤血劳力性呼吸困难2020/12/125 右心衰竭体征水 肿-下肢下垂性、对称性、压陷性2020/12/192525 右心衰竭体征水 肿-下肢下垂性、对称性、26颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征2020/12/192626颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动2020/12/1927腹水2020/12/192727腹水2020/12/1927282020/12/1928282020/12/192829辅助检查之X-ray2020/12/192929辅助检查之X-ray2020/12/192930胸部X线片-肺淤血2020/12/193030胸部

8、X线片-肺淤血2020/12/1930KerleyB线2020/12/1931KerleyB线2020/12/1931312020/12/1932312020/12/193232球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）2020/12/193332球囊漂浮导管2020/12/193333血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）2020/12/193433血流动力学监测2020/12/193434鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多

9、见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素2020/12/193534鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 右心衰需与治疗2020/12/1936治疗2020/12/193635 利尿剂保钾利尿剂（安体舒通） 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿 ）2020/12/193735 利尿剂保钾利尿剂（安体舒通）噻嗪类36 药 物起始剂量（日）最大剂量（日）作用

10、时间袢利尿剂 丁尿酸 速尿 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂 阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列肾单位阻断剂美托拉宗 氢氯

11、噻嗪 氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿剂25-100mg, 1-2次, 加袢利尿剂500-1000mg, 1次, 加袢利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2020/12/193836 药 物起始剂量（日）最大37ACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原缓激肽激肽释放酶 血管舒张NO前列腺素无活性肽BK B2受体2. ACEI拮抗神经体液机制，抑制心室重塑AR

12、B阻断2020/12/193937ACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1受体A382020/12/1940382020/12/194039Na+K+K+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATPaseNa-Ca ExchangeMyofilamentsDigitalisCONTRACTILITY-2020/12/194139Na+K+K+Na+Na+Ca+Ca+Na-K AT40制剂适应证给药途径作用开始时间峰效 时间 半衰期用 法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，2

13、4h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋 K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法2020/12/194240制剂适应证给药途径作用开始时间峰效 时间 半衰期肥厚梗阻二尖窄；急性心梗伴心衰；二度高度房室阻；预激病窦不应该。帝皇（洋地黄）废（肺心病心衰）诸（阻，重度房室传导阻滞）侯（厚，肥厚型心肌病）；虞姬（预激综合征伴房颤）斗（窦，病态窦房结综合征）包（心包缩窄导致的心衰)梗（急性心梗24小时内）2020/12/1943肥厚梗阻二尖窄；帝皇（洋地黄）废（肺心病心衰）诸（阻，重度房412020/12/19

14、44412020/12/194442EF值时间1周3个月-bloker在心衰中的应用2020/12/194542EF值时间1周3个月-bloker在心衰中的应用20243 心脏重塑心脏SN兴奋1受体 2受体 1受体美托洛尔比索洛尔普萘洛尔卡维地洛受体阻滞剂的分类2020/12/194643 心脏重塑心脏SN兴奋1受体 2受体 442020/12/1947442020/12/194745心脏的再同步化治疗（CRT） -双心室起搏、三腔起搏器植入CRT2020/12/194845心脏的再同步化治疗（CRT） -46CRT2020/12/194946CRT2020/12/194947主动脉内球囊反搏

15、（IABP）2020/12/195047主动脉内球囊反搏（IABP）2020/12/195048人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵2020/12/195148人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵2020/12/19549 心脏移植2020/12/195249 心脏移植2020/12/195250慢性收缩性心力衰竭的治疗小结I级:控制危险因素;ACEI级:ACEI;利尿剂;-Blockers;用或不用地高辛级:ACEI;利尿剂; -B;地高辛 IV级:ACEI;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂;病情稳定后慎用-Blockers.2020/12/195350慢性收缩性心力衰竭的治疗小结2020/12/1953急性左心衰Acute left heart failure2020/12/1954急性左