心电图诊断学(下)课件

1、心电图诊断学(下)心电图诊断学(下)心电图诊断学(下) 第二讲 异常心电图2020/11/142心电图诊断学(下)心电图诊断学(下)心电图诊断学(下) 第二 第二讲 异常心电图2020/11/142 第二讲 异常心电图2020/11/142异常心电图1、房室肥大、心肌缺血和心肌梗塞、心律失常、药物和电解质对心电图影响2020/11/143异常心电图1、房室肥大2020/11/143房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞教学要求熟悉房室肥大的心电图诊断熟悉心肌缺血与STT异常改变掌握心梗的基本图形、图形演变与分期熟悉心梗的定位诊断2020/11/144房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞教学要求熟悉房室肥大的心电

2、图诊断第一节 房室肥大原因：心肌纤维增粗 电压增高 传导功能低下 心肌激动时限延长 复极顺序改变 STT改变2020/11/145第一节 房室肥大2020/11/145（一）左房肥大 ( left atrial enlargement )特征：P波增宽0.11s，双峰距 0.04s （二尖瓣型P波），以、avL导联明显。ptfV10.02mm.s意义：左房室瓣或主A瓣病变、高血压、慢性心功能衰竭 PtfV1 (P波终末电势）= 负P宽度(mm) 负P深度(s)除极在后的左房发生时间延长2020/11/146（一）左房肥大 ( left atrial enlarg（二）右房肥大 ( right

3、atrial enlargement )特征：P波高尖，电压 0.25mv( 肺型 P 波 )，以、avF明显。 PV1起始指数0.03mm.s 意义：肺A高压、肺A瓣狭窄、右房室瓣病变P 波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。2020/11/147（二）右房肥大 ( right atrial enlar左心房肥大2020/11/148左心房肥大2020/11/148右心房肥大2020/11/149右心房肥大2020/11/149双心房肥大双心房肥大的心电图表现为：1、P波增宽0.12秒，其振幅0.25mv。2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。2

4、020/11/1410双心房肥大双心房肥大的心电图表现为：2020/11/1410 特征：左室高电压即：（1）胸导联：Rv5或Rv62.5mV；Rv5+Sv14.0mV（男性）或3.5mV（女性）。（2）肢体导联：R11.5mV；RavL1.2mV；RaVF2.0mV；R+S2.5mV。（3）Cornell标准：RaVL+Sv32.8mV（男性）或2.0mV（女性）。 VATV50.05s 心电轴左偏 STT改变 意义：高心、左房室瓣关闭不全、主A病变、冠心病。（三）左心室肥大2020/11/1411 特征：左室高电压即：（三）左心室肥大2020心房颤动、左心室肥大并劳损2020/11/141

5、2心房颤动、左心室肥大并劳损2020/11/1412（四）右心室肥大 特征： 右室高电压，即：1、V1导联R/S1，呈R型或Rs型，重度右心室肥厚可使V1导联呈qR型（除外心肌梗死）；V5导联R/S1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S1。2、RV1+SV51.05mV（重症1.2mV）；RaVR0.5mV。 VATV1延长 心电轴右偏 ST-T改变 意义：肺心、左房室瓣或肺动脉狭窄、房缺。 2020/11/1413（四）右心室肥大 特征： 右室高电压，即：2020/11右心室肥大及心肌劳损2020/11/1414右心室肥大及心肌劳损2020/11/1414第二节 心肌梗死与

6、心肌缺血心肌缺血：在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。2020/11/1415第二节 心肌梗死与心肌缺血心肌缺血：在正常情况下，心室心肌缺血的分类心绞痛和慢性冠状动脉供血不足心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足。心肌缺血心电图 缺血区相关导联ST-T改变。 原因：心室复极异常延迟。2020/11/1416心肌缺血的分类2020/11/1416一、心内膜下心肌缺血T波改变此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。2020/11/1417一、心内膜

7、下心肌缺血T波改变此时，缺血使这部分心肌的复极较正二、心外膜下心肌缺血T波改变此时，心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。2020/11/1418二、心外膜下心肌缺血T波改变此时，心肌复极顺序逆转，出现与正心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。复极方向T波向量 探查电极2020/11/1419心肌缺血导致复极异常正常时心肌

8、复极： 心外膜 三、ST段的异常改变心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。心内膜下心肌缺血时，表现为ST段下移0.1mv。在心外膜心肌缺血时ST段抬高0.1-0.3mv。2020/11/1420三、ST段的异常改变心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现心肌缺血复极异常ST向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。2020/11/1421心肌缺血复极异常ST向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极2020/11/14222020/11/1422四、心肌缺血分类心绞痛和慢

9、性冠状动脉供血不足（一）心绞痛1、典型心绞痛（心肌耗氧增加所致） 一过性ST-T缺血性改变 ST与R夹角90。 一过性U波倒置，QT延长 一过性心律失常2020/11/1423四、心肌缺血分类2020/11/14232020/11/14242020/11/1424 典型的心绞痛2020/11/1425 典型2、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）临床特点：发作与运动无关，多发于夜间和清晨，疼痛剧烈，持时较长。心电图特征： ST对应性抬高 T波高尖 U波倒置 心律失常2020/11/14262、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）临床特点：发作与运动无关，多变异型心绞痛 发作时，以ST段明显抬高（单向曲线）为特

10、征，无异常Q波；随着心绞痛缓解，STT随着恢复。2020/11/1427变异型心绞痛 2020/11/1427 (二) 慢性冠状动脉供血不足 STT缺血性改变 U波倒置，QT延长 左室肥大 心律失常2020/11/1428 (二) 慢性冠状动脉供血不足2020/11/1428慢性冠状动脉供血不足 心肌缺血主要表现三个类型：ST段水平型或下斜型或弓背型下移；T波倒置（冠状T），底尖、肩圆、双肢对称U波倒置或双向。2020/11/1429慢性冠状动脉供血不足 2020/11/1429定义：持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变通常根据心电图表

11、现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联心肌梗塞2020/11/1430定义：持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。心肌梗塞20一、心肌梗塞的基本心电图表现坏死性改变的病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原 来主波向下的导联呈QS或Qr型损伤性改变 ST段弓背向上抬高缺血性改变 T波倒置或高直，呈“冠状T”2020/11/1431一、心肌梗塞的基本心电图表现坏死性改变的病理性Q波2020/2020/11/14322020/11/1432ST段抬高的电生理机制12020/

12、11/1433ST段抬高的电生理机制12020/11/1433 ST段抬高的电生理机制22020/11/1434 ST段抬高的电生理机制22020/11/1434坏死性Q波病理性Q波：Q波时间0.04s大小 同导联R波出现部位：面向坏死区的部位2020/11/1435坏死性Q波病理性Q波：2020/11/1435二、图形演变与分期 超急性期：梗死后数分钟到数小时，出现巨大 高耸T波。 急性期：梗死后数小时到2-3周，坏死Q、损伤性ST 段及缺血性T波并存。 亚急性期：梗死后数周到数月，坏死Q持续存在， 抬高ST段回复到基线，出现冠状T波。 陈旧期：梗死后3-6个月后或更久，残留病理性Q 波，倒

13、置T波回复正常或长期无变化。 2020/11/1436二、图形演变与分期 超急性期：梗死后数分钟到数小时，出现2020/11/14372020/11/1437三、心脏冠状动脉供血部位和心梗定位诊断左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁左室下壁前间壁：V13前壁：V3、V4、（V5）侧壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III、AVF 广泛前壁： I、AVL、V162020/11/1438三、心脏冠状动脉供血部位和心梗定位诊断左前降支：前间壁：V1四、无Q波的心梗 特征性的心前区痛持续大于30分钟以上。 血清肌酸激酶4-6小时升高，约20小时 达高峰。 S

14、T段抬高，出现冠状T。 STT动态演变超过24小时以上。2020/11/1439四、无Q波的心梗 特征性的心前区痛持续大于30分钟以上。20 五、Q波的鉴别 室间隔肥厚引起Q波：左、右心室肥厚 电活动丧失引起Q波：严重损害心肌细胞、心肌纤维化或疤痕形成，如心绞痛、急性心肌炎、高血钾。 室内传导异常引起Q波： 如束支阻滞、WPW、肺心病等。2020/11/1440 五、Q波的鉴别 室间隔肥厚引起Q波：左、右心室肥厚202急性前间壁心肌梗塞2020/11/1441急性前间壁心肌梗塞2020/11/1441陈旧下壁心肌梗塞2020/11/1442陈旧下壁心肌梗塞2020/11/1442心律失常的教学

15、要求了解早搏发生机理和临床意义掌握各种早搏的心电图特征掌握多源性早搏和多形性早搏,房早未下 传和房早伴室内差异性传导的鉴别熟悉早搏心电图的共同特点掌握室上速、室速的心电图特征掌握房颤、房扑的心电图特征的区别2020/11/1443心律失常的教学要求了解早搏发生机理和临床意义2020/11/第三节 心律失常定义：心脏激动的起源、频率、节律， 以及传导的顺序、速度任意一项发生异常。分类：激动起源异常、激动传导异常2020/11/1444第三节 心律失常2020/11/1444 激动起源异常窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 异位心律 被动性： 逸搏与逸搏心律 主动性：

16、 早搏 阵发性与非阵发性 心动过速 扑动与颤动2020/11/1445 激动起源异常窦性心律失常 异位心律2020/11/14激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍：窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞意外传导：超常传导、魏登斯基现象捷径传导：预激综合征2020/11/1446激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节2020/11/144窦性心律失常正常窦性心律 窦性P波规律出现，P I、II、AVF、V3-6直 立，PavR倒置。 P波频率成人60100次/分。 PR间期0.12 0.20s秒。 同一导联中，P-P及R-R间差0.12s。 QRS时限0.06 0.10s2020

17、/11/1447窦性心律失常正常窦性心律2020/11/1447窦速、窦缓、窦不齐窦性心动过速婴儿（140次/分幼儿（16岁）120次/分成人 100次/分窦性心律不齐同一导联最大与最小PP间差 0.12s 窦性心动过缓 婴儿（1岁） 100次/分 幼儿（1 6岁） 80次/分 成人 60次/分2020/11/1448窦速、窦缓、窦不齐窦性心动过速 窦性心动过缓2020/11(四)窦性停搏定义：窦房结由于某种原因在一段时间内停止发放激 动心房暂停止活动。特征：窦律后，突然出现一长间歇，期间无P-QRS-T出现。时间长短不一，这一长P-P与最短P-P无倍数关系， 一般少于三个心动周期。停搏后，可

18、出现窦律，或房室交界性、室性逸搏。2020/11/1449(四)窦性停搏定义：窦房结由于某种原因在一段时间内停止发放激2020/11/14502020/11/1450早搏学习目的了解早搏发生机理和临床意义掌握各种早搏的心电图特征掌握多源性早搏和多形性早搏，房早未下传和房早伴室内差异性传导的鉴别熟悉早搏心电图的共同特点 2020/11/1451早搏学习目的了解早搏发生机理和临床意义2020/11/145 一、早搏概述 定义：窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动。 心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、蒲氏纤维。 窦房结（正常起搏点） 心房、房室

19、交界区及心室（潜在的起搏点） 2020/11/1452 一、早搏概述2020/11/2020/11/14532020/11/1453二、常见病因和发生机理常见病因：1、神经因素 交感N占优提高异位点自律性 迷走N占优降低窦房结兴奋性 吸烟、喝酒、疲劳、饱餐后。 精神刺激、神经衰弱等 内脏神经反射：插管、胃肠道疾病。2020/11/1454二、常见病因和发生机理常见病因：2020/11/1454常见病因2、心脏方面： 心肌炎症 冠脉供血不足或心肌缺氧,局部坏死。 心肌中毒性损害 电解质紊乱如低血钾 心肌的机械性刺激 心脏瓣膜疾病及先天性心脏病2020/11/1455常见病因2、心脏方面：2020

20、/11/1455发生机理1、异位点自律性增高 心脏病变、药物、神经体液影响加快第4相去极化速度，降低阈电位。 2、折返激动 产生条件：折返环 一部分心肌存在单向阻滞而不应激。一部分心肌处于相对不应期而传导速度相对缓慢。 2020/11/1456发生机理1、异位点自律性增高2020/11/14562020/11/14572020/11/1457三、早搏的分类1、按起源节律点分（常用）：窦性、房性、房室交界性、室性2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分： 偶发性：5次/分； 频发性：6次/分 联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。 多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。 短阵性心动过速：三个以

21、上早搏连续发生。2020/11/1458三、早搏的分类1、按起源节律点分（常用）：窦性、房性、房室交四早搏心电图的共同特点1、代偿间期： 早搏后出现的一个长的间歇。若早搏前后的PP或RR之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍，称为代偿完全；若短于两倍则为代偿不完全。代偿间期是否完全，取决于早搏的激动是否传入窦房结，干扰其发出冲动。2020/11/1459四早搏心电图的共同特点2020/11/14592、联律间期（配对间期）： 早搏与其前主导心律的时距称之，它可 表示早搏提前的程度。3、联律： 早搏与窦律呈固定比例的配对关系称之，表示不仅起搏点兴奋性增高，而且有较强的稳定性和规律性。常见的是二、三

22、联律。2020/11/14602、联律间期（配对间期）：2020/11/14604、偶发性和频发性早搏： 5次/分称为偶发性早搏；6次/分称为频发性早搏。5、插入性早搏： 若窦性心律比较慢，而早搏来得比较早，可以不替代下一个正常心搏的产生，早搏出现在两个相邻窦性心搏之间，其后无代偿间期。2020/11/14612020/11/14612020/11/14622020/11/14626、多源性和多形性早搏的鉴别 多源性早搏早搏的联律间期不同形态不同表示早搏来自不同起搏点不同折返途径及速度所致 多形性早搏早搏的联律间期相同形态不同表示早搏来自同一起搏点经不同折返途径所致2020/11/14636、

23、多源性和多形性早搏的鉴别 多源性早搏 多形性早搏22020/11/14642020/11/1464 7、 房早未下传及房早伴室内差传 房早未下传舒张早期或中期房早下传恰逢交界区或心室处于绝对不应期P后无QRS波群 房早伴室内差传舒张早期房早下传恰逢心室处于相对不应期QRS宽大，畸形2020/11/1465 7、 房早未下传及房早伴室内差传 房早未下传 房早伴2020/11/14662020/11/1466五、各类早搏心电图的诊断(一)室性早搏定义：起源于希氏束分叉以下的异位激动 引起的早搏。心电图的特征：提前出现的QRST，其前无异位P波。提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s。T

24、波方向与QRS波群主波方向相反。有完全性代偿间期。2020/11/1467五、各类早搏心电图的诊断(一)室性早搏2020/11/146(二)房性早搏定义：起源于心房的异位激动引起的早搏。心电图的特征： 提前出现的异位房性P波。 早搏的PR间期0.12s。 房早的QRS波群与正常窦性者相同。 早搏后的代偿间期不完全。2020/11/1468(二)房性早搏定义：起源于心房的异位激动引起的早搏。2020 (三)房室交界性期前收缩定义：起源于房室交界区的异位激动引起的早搏。 心电图的特征： 1.提前出现的QRS -T波群。2.逆性P波：P、avF倒置，PavR直立。逆性P波在早搏QRS波群前，P-R

25、间期0.12s。逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期0.20s。与QRS相重叠，无逆性P波。3.QRS波群形态与窦性相同，或伴有室内差异性传导。4.多出现完全代偿间歇。2020/11/1469 (三)房室交界性期前收缩定义：起源于房室交界区的异位激动2020/11/14702020/11/1470六、临床意义1、 偶发或发生多年而无表现早搏者，大多无意义。2、频发、多源、成对出现的早博提示多属于病理性。3、室早QRS特别宽大畸形或其QRS提示起源于左室多 见于器质性心脏病。4、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、药物毒性反应 或低血钾时的室早，常预示可能发生室速、室颤。5、复杂的室早（如成对出现

26、、多源或RonT）比简 单的室早更具严重性。 6、在左房室瓣病变、甲亢及冠心病病人中，频发、多 源性房早，常预示可能发生心房颤动。2020/11/1471六、临床意义1、 偶发或发生多年而无表现早搏者，大多无意义。异位性心动过速定义：三次或三次以上异位性早搏形成的节律。 阵发性室上性心动过速定义：希氏束或以上组织参与所形成的快速 规则的心动过速。机理：折返折返条件：折返环 一通道单向阻碍滞 一通道传导减慢2020/11/1472异位性心动过速定义：三次或三次以上异位性早搏形成的节律。20阵发性室上性心动过速2020/11/1473阵发性室上性心动过速2020/11/1473 阵发性室上性心动过

27、速 包括房性和交界性心动过速。一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。 2020/11/1474 阵发性室上性心动过速2020/11/1474室性心动过速类型：小于30s非持续性室速 大于30s持续性室速 形态一致单形性室速 形态不同多形性室速特征：3种或3种以上室性早搏，频率100次/分。R-R基本相等。房室分离心室夺获与室性融合波。2020/11/1475室性心动过速类型：小于30s非持续性室速2020/11阵发性室性心动过速2020/11/1476阵发性室性心动过速2020/11/1476 扑动与颤动定义：心房与心室的自主性异位心律的频率超过了阵发性心动过速。 2020/11/1477 扑动与颤动定义：心房与心室的自主性异位心律的频率心房扑动形成机理： 房内大折返环激动特点：短阵发性自动转为房颤，或恢复窦性EKG特征： 窦P消失，代之以F 波。 F波频率为250350次/分。 QRS波群为室上性，也可伴室内差传。意义： 器