三级三层安全日检-周检-月检自检表格

1、附件： 1.2.“施工安全整治行动执法工作统计表3。“施工安全整治行动”停工整改统计表4。“施工安全整治行动”重大安全隐患统计表附件 1企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则为进一步落实企业安全生产主体责任,严厉打击安全生产查表的基础上，对企业自查用表进行修改完善。现将检查用表具体实施要求如下：1.施工企业要成立项目部安全检查小组,每天对施工现场施工现场存在的所有检查项进行全覆盖检查。2、施工企业要根据现场实际施工阶段对检查用表的内容进位每周对项目安全生产管理情况及周检工作质量进行评价.5对于开展安全自查流于形式、填写内容弄虚作假的企业，我局将严厉查处. PAGE PAGE 10表一项目安全

2、小组日检自查表项目名称检查部位新洲片区环境综合整治提升工程九街、二街、一街人行道铺装，新洲六街旧人行道砖破除，新洲二街骨架安装，新洲二街围墙刮腻子施工阶段检查时间2018。03.28序号检查项目是否对排查出的隐患实施台账化管理，存在问题（注明部位、描述问题、附照片）整改措施整改责任人整 改 截止日期整改闭合1进度和责任人“五落实”无/2等单位责任人共同签字确认地现场备查无/持证上岗11文明施工特种作业人员是否持证上岗泥头车出入场是否有超高装载;是否带泥上路无无此项/2施工现场防尘措施排水设施防污染措施是否落实1悬挑架钢梁设置是否符合方案要求无/普通脚手架立杆基础立杆底部垫板扫地杆设置及排水情况

3、是否符合要求连墙件是否按方案要求设置无安全网脚手板设置及作业层脚手架防护是否符合要求/5是否存在超负荷堆载情况无此项/1附着支座设置和使用是否符合要求无此项/附着升降2架体防护是否符合要求无此项/式脚手架吊篮基坑工程过程是否符合要求无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/求.及专人监护吊篮防坠安全锁标定是否在有效期限位装置是否灵敏有效,挂设安全带的专用安全绳及安全锁扣是否锁定钢丝绳是否存在应报废的缺陷,安全钢是否处于张紧悬垂状态2 人员是否从地面进出吊篮5 是否符合规范要求6吊篮内施工荷载是否分布均匀否满足设计要求是否设置人员上下基坑的专用通道坑周边是否

4、按规范要求设置防护栏杆降水井口是否设置防护盖板或围栏地下暗挖基坑结构、基坑周边地面、道路以及坑内施工坡道是否明显变形、开裂；基坑壁是否漏水严重;基坑内外排水是否通畅，是否积水基坑土方开挖是否有超挖，或支撑架设是否及时；基坑顶是否超载;与基坑边距离是否符合要求是否按设计和施工方案要求分层开挖土钉、锚索是否及时检测,否符合设计要求是否按设计要求进行监测并及时提交监测报告,监测数据异常是否按规定采估、专家评审并处理基坑内上下垂直作业是否有防护措施;合要求暗挖开挖面及支护结构是否按方案实1超前支护或加固效果是否满足开挖安全要求;封闭降、排水措施是否符合设计或施工方案无此项/工程2要求;降水效果是否满足

5、安全作业要求无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/支护参数是否根据地质变化及时进行调整无此项/暗挖工程是否出现严重渗水是否出现开裂情况无此项/地下暗挖工程距离是否满足爆破安全距离要求注浆模板台车是否进行稳定性验算全要求竖井垂直运输材料过程中明、信号系统是否完善是否按要求设置通风系统.爆破后人员进洞前的通风时间是否符合否戴防尘口罩支撑体系搭设是否与方案一（立杆间1 向剪刀撑的连贯性及间距托伸出长度是否过大等）无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/模板支架234模板面是否存在荷载堆放不均匀超过方案规定的情况模板支架高处作业是否有防护措施直交叉作业是否有上下隔离防

6、护措施模板支架是否与外脚手架连接无此项/高处作业5人监护防护用品,绳悬空作业处是否设置防护措施全带并佩戴工具袋无此项/安全防护11作业平台212建筑起重机械345无此项/无此项/无此项/无/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/悬挑式物料平台是否经验收后方投入使用;悬挑式卸料平台现状是否与验收数量限值司机班前是否按规定对建筑起重机械进行例行检查，并填写检查记录,是否按规定填写交接班吊索及钢丝绳是否良好，无应报废缺陷各机构运转是否异常建筑起重机械附墙件是否使用原厂配件，或有厂家出无此项/无此项无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/现场吊

7、运易散落物件是否使用专用吊篮,进入护是否到位施工升降机地面出入通道是否搭设双是否铺满、铺平施工升降机吊笼门机电联锁装置有效（桥式起重机行程限位装置是否灵121施工机具23敏可靠。同一轨道上有两台门（桥)式起重机的是否有设置防碰撞装置,是否可靠有效负荷线是否采用耐气候型橡皮护套铜 长度是否不超过 30m，振捣器外壳是否作保护接零氧气瓶和乙炔瓶气瓶的安全距离是否不小于 5m，与明火的安全距离是否不小于 10m，乙炔瓶是否安装回火防止器交流焊机是否设置二次空载降压保护装置,电焊机一次线长度是否不超过 5 米并穿管保护，二次线是否采用防水橡皮护套铜芯软电缆45123施工用电4567I 线,使用时是否按

8、规定穿戴绝缘手套、绝缘鞋其他小型施工机具使用、维保是否符合相关规定要求外电防护设施是否有异常，警示标志是否齐全电气设备的金属外壳是否与保护零线连接用电设备是否有各自专用的开关箱并灵敏可靠并进行记录防雷设备开关箱PE 端是否做好重复接地电线电缆的架设是否规范无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/现场消防现场办公、生活区和作业区是否按规定分开设置,符合A 级防火性能要求现场消防通道是否畅通；消防水源、灭随意吸烟现象（标）合格后方投入使用宿舍6现场动火作业是否经审批火监护人员77是否分类存放并采取防火措施无/其他问题无总体评价合格姓名：检查日期：职务：职务： 职务:职务：职务：

9、 职务:；姓名：；姓名：；姓名:职务：职务： 职务：；;检查人员签名；备注:1。本表为项目安全小组日检自查表。2。在完成本表内容的基础上，仍需按建筑施工安全检查标准及相关专业规范做好检查工作。3.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。4。应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。应在一周内覆盖本表中现场存在的所有检查项，表中“整改闭合现场不涉及的检查内容。11表二企业周检自查表（项目部/监理)项目名称检查部位新洲片区环境综合整治提升工程九街、二街、一街人行道铺装，新洲二街树池基础开挖，新洲五街树池铺装石材，新洲新南路店铺安装广告牌施工阶段检查时间78%2018.03.16序号检查项

10、目存在问题（注明部位、描述问题、附照片)整改措施整改责任人整 改 截止日期制度体系1班组长等全员安全生产责任制要求落实监理单位项目监理部是否建立安全生无/无产岗位责任制，是否按要求落实是否实时公示重大风险源清单存在的安全隐患以及安全责任人名单项目经理、技术负责人、安全主任（安/1全员相关规定和岗位责任有效履职无/2人员履职3全检查安全检查记录与现场实体安全状况是否相符安全员、特种作业人员是否持证上岗无项目经理本周应在岗履职天数，/4实际在岗履职天数是否符合无/要求项目总监本周应在岗履职天数,5实际在岗履职天数是否符合无/要求 PAGE PAGE 216安全教育11整改闭合21234其他管理行为

11、56在节假日、重要会议期间和特殊气候条件下，企业主要负责人、项目经理、项目总监等关键岗位人员是否带班值守和带队检查是否按规定组织安全技术交底进度和责任人“五落实”等单位责任人共同签字确认地现场备查危险性较大的分部分项工程是否按规定进行方案编审、验收是否建立外来车辆进场安全管理制度; 汽车吊等设备操作是否符合规定分包单位的安全机构设置、人员持证上岗是否符合要求现场治安保卫制度是否落实监理实施细则是否对危险性较大的分部分项工程制定相关内容；危险性较大的分部分项工程是否按规定进行方案编审、旁站和验收是否严格履行监理报告制度，对于重大安全隐患，或施工单位拒不整改、拒不停工等情形是否即时报建设单位和监督

12、机构无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/分包单位的安全机构设置人员持证上岗是否符合要求/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/安全文明施工措施费是否落实到位款专用项目经理是否随意变更是否存在随意压缩工期情况文明施工围挡是否沿工地四周连续设置否坚固、稳定、整洁、美观运输合同监控泥头车管理是否建立台账是否带泥上路工地主要道路是否按要求做硬化处理现场材料堆放是否整齐 ,标识是否齐全,垃圾清理是否及时脚手架专项施工方案是否按规定编审;1专家论证通过脚手架脚手架拆除作业是否自上而下逐层进否随架体逐层拆除）架体搭设是否与方案一致（剪刀撑连续性及连墙杆设置等）5612吊篮34561

13、2吊篮3456无/无/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/安装是否编审安全专项施工方案全专项施工方案是否专家论证通过 在用吊篮是否按规定验收合格.防坠安全锁标定是否在有效期配重块是否有破损，是否锁定是否单独设置挂设安全带专用的安全绳及安全锁扣安全钢丝绳是否单独设置基坑工程施工方案是否按规定编审1过一定规模的基坑工程施工方案是否无此项/化时施工方案是否重新编审通过基坑工程2是否按设计要求进行监测并及时提交监测报告,监测数据异常是否按规定采无此项/取措施；如超标是否按规定组织安全评估、专家评审并处理3土钉、锚索是否及时检测，检测结果是否符合设计要求无此项/地下暗挖工程编制方案前是否对工

14、程周边环境进行（含降水方案超前地质预报是否符合相关规定按设计要求及规范进行超前支护或保护地下管线等工程周边环境暗挖工程是否出现严重渗水是否出现开裂情况是否按设计要求进行监测并及时提交估、专家评审并处理无此项/无此项/无此项/无此项/模板支架定规模的模板支架是否专家论证通过架体验收手续是否滞后支撑体系搭设是否与方案一（立杆间无此项无此项/高处作业向剪刀撑的连贯性及间距托伸出长度是否过大等）悬挑式物料平台是否经验收后方投入限值无此项/无此项/建筑起重机械现场安全防护是否满足规范要求装告知、使用登记及续期手续无此项无此项/234施工机具11是否签订定期维护保养合同，每月是否按时进行了维保并记录是否落

15、实深圳市建筑起重机械防台风安全技术规程的相关规定施工升降机防坠安全器是否在有效期内临电施工组织设计、外电防护方案是否按规定编审无此项/无此项/无此项/无此项/无此项/无/无/无/无/无/无/无/无/无/无/临时用电现场消防临时用电工程是否经验收合格电管理协议，并明确各方相关责任器情况并进行记录开关现场办公、生活区和作业区是否按规定A消防水源设置是否满足规范要求（标）合格后方投入使用宿舍是否存在日检否未发现的问题现场存在的其他问题新洲二街、五街、九街施工无防尘措施.施工单位评价监理单位评价检查人员签名姓名： 姓名:检查日期：职务： 职务：;姓名：;姓名:职务: 职务：；姓:职:；备注：1.本表为

16、施工项目部每周自查表.2。在完成本表内容的基础上,仍需按建筑施工安全检查标准（JGJ592011）及相关专业规范做好检查工作。项目部安全周检应对本表内容进行检查，同时应对项目安全小组日检工作质量、隐患整改和现场实体安全状况进行检查。.5并留存现场备查。6.7。现场不涉及的检查内容,在“存在问题”栏填写“无此项”。表三施工企业月(季度）检自查表项目名称新洲片区环境综合整治提升工程施工阶段序号检查项目企业是否建立以主要负责人为核心的全员安全生产管理责任制存在问题（注明部位、描述问题、附照片）/整改措施整改责任人整 改 截止日期制度体系业主要负责人安全生产关键岗位人员的安全责任清是否签订安全生产承诺

17、书。企业及项目部是否落实安全生产责任清单和安全生产承诺书是否实时公示重大风险源清单存在的无/安全隐患以及安全责任人名单企业主要负责人是否按规定带队开展1月（季度）检查无项目是否按规定独自日检、周检，安全2检查记录与现场实体安全状况是否相符安全主任（安全员)、施工队长、班组人员履职3长等是否按照相关规定和岗位责任有效履职在节假日、重要会议期间和特殊气候条件下企业主要负责人、项目经理等关键岗位人员是否带班值守和带队检查项目经理本月应在岗履职天数，实际在岗履职天数是否符合要求新进场工人是否进行“三级安全教育；安全教育1是否按规定组织安全技术交底；各班组无是否每日组织“班前会是否对排查出的隐患实施台账

18、化管理，1是否做到整改内容、标准、措施、时间无整改闭合进度和责任人“五落实2隐患整改台账是否由建设施工监理等单位责任人共同签字确认是否建立外来车辆进场安全管理制度；汽车吊等设备操作是否符合规定无安全标志是否随现场变化调整无其他管理落实无项目是否按规定编制应急预案、组建应无行为4急救援队、储备应急物是否按应急无预案要求开展应急培训、应急演练、应急处置项目部对分包单位的安全管理是否符合有关规定是否制定平安工地创建方案,是否落实平安工地创建工（包括现场视频监控设置安全宣传人员培训饮食卫生、劳资纠纷调解、事故善后等内容）是否按规定进行安全生产标准化自评，安全生产标准化自评资料是否按要求上传省建筑施工安

19、全标准化评定信息系统建筑起重超过一定规模的是否专家论证通过是否按规定组织检测作本月建筑起重机械安拆台，公派员旁站台本月塔吊顶升附墙和施工升降机附墙加节次公司派员旁站是否签订定期维护保养合同，每月是否无无无此项无此项机械34512临时用电按时进行了维保并记录建筑起重机械是否按规定检测记手续是否在有效期内在用建筑起重机械是否超出使用年限按规定编审总包单位与分包单位是否签订临时用电管理协议，并明确各方相关责任无此项无此项无此项无无造价和工期外电防护设施是否有异警示标志是无否齐全宿舍是否存在私拉乱接使用大功率电器的情况是否存在造价偏低、工期偏紧的情况安全文明施工措施费是否拨付到是无否专款专用文明施工现

20、场消防围挡是否沿工地四周连续设置，围挡是无否坚固、稳定、整洁、美观出入口是否设置车辆冲洗设施和视频监控施工现场门卫人员是否按规定值守无工地主要道路是否按要求做硬化处理无现场材料堆放是否整齐，标识是否齐全，垃圾清理是否及时现场办公、生活区和作业区是否按规定分开设置办公住宿类临时设施是否符合A级防火性能要求消防水源设置是否满足规范要求无安全网是否经抽样送（含阻燃性能指标）合格后方投入使用在未竣工的工程内是否设置员工集体宿舍是否存在周检未发现的隐患现场存在的其他问题总体评价检查人员签名姓名：职务：；姓:职务：；姓名：职务：；姓名：职务：；姓名：职务检查日:备注:1。本表为施工企业月（季度）检自查表。2。在完成本表内容的基础上，仍需按建筑施工安全检查标准及相关专业规范做好检查工作。223。施工企业月（季度)检应对本表内容进行检查，同时应对项目部周检、项目安全小组日检工作质量、隐患整改和现场实体安全状况进行检查。检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。6。建设、监理单位负责人应参加施工企业月（季度）检工作。7.现场不涉及的检查内容，在“存在问题