小肠疾病诊断流程课件

1、小肠疾病的诊断小肠疾病的诊断关于小肠的解剖和结构 小肠是消化管中最长的一段，成人全长约5-7米。 上端从幽门起始，下端在右髂窝与大肠相接，可分为十二指肠、空肠和回肠三部分。 十二指肠固定在腹后壁，空肠和回肠形成很多肠袢，蟠曲于腹膜腔下部，被小肠系膜系于腹后壁，故合称为系膜小肠。关于小肠的解剖和结构 小肠是消化管中小肠疾病诊断流程课件正常空回肠的内镜所见： 空肠粘膜 回肠粘膜正常空回肠的内镜所见： 空肠粘膜 回肠粘膜小肠的结构： 小肠由粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜四层构成。空肠的粘膜有许多环状皱襞绒毛，这大大扩大了粘膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收。 小肠的结构： 小肠由粘膜、粘膜下层、肌N

2、=57, M/F=38/19, Age 6-71、average 36.3结论：小肠的主要病变是小肠良性溃疡（包括CD）、肿瘤、慢性炎症，其次是寄生虫感染，憩室和血管畸形是少见病因，但美克尔憩室是儿童小肠出血的重要病因。 ZHI Fa-chao, XIAO Bing, JIANG Bo, et alDouble-ballon enteroscopy in detecting small intestinal bleeding Chin Med J 2005;118(21):1834-1837 小肠的常见疾病N=57, M/F=38/19, Age 6-71、a患者，女，17岁。反复腹痛7年,胃

3、、肠镜、DSA等检查无异常。诊断：回肠炎症常见小肠疾病内镜表现患者，女，17岁。反复腹痛7年,胃、肠镜、DSA等检查无异常患者，男，50岁。反复黑便1年。诊断：小肠多发性溃疡（NSAID性）患者，男，50岁。反复黑便1年。 患者，男，39岁。反复暗红色便8年，血红蛋白75克/L。胃镜、肠镜、核素扫描、血管造影未见病灶。双气囊内镜（两端进镜汇合）：回肠孤立溃疡（合并渗血） 患者，男，39岁。反复暗红色便8年，血红蛋白7 例1，男，54岁。反复柏油样便半年，胃镜和肠镜及全消化道钡餐检查未见异常。 检查结果：平滑肌肉瘤 例1，男，54岁。反复柏油样便半年，胃镜和肠镜及全消化道小 肠 间 质 瘤小 肠

4、 间 质 瘤胶 囊 内 镜 照 片 双 囊 电 子 小 肠 镜 照 片 患者，男，69岁。反复黑便6个月。胃镜、肠镜、胶囊内镜等检查，未确诊。诊断：小肠黏膜下肿瘤胶 囊 内 镜 照 片 双 囊 电 子 小 患者，男，60岁。反复腹胀、黑便1年。诊断：小肠高分化腺癌患者，男，60岁。反复腹胀、黑便1年。患者，男，40岁。反复黑便2年。诊断：小肠高分化腺癌（第三组）患者，男，40岁。反复黑便2年。小 肠 克 罗 恩 病小 肠 克 罗 恩 病 患者，男，32岁，反复消化道出血4年，累计输血30000ml，胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。 双气囊内镜：小肠克罗恩病 患者，男，32岁，反复

5、消化道出血4年，累计输血300空肠克罗恩病空肠克罗恩病小肠克罗恩病小肠克罗恩病回 肠 多 发 性 憩 室回 肠 多 发 性 憩 室 患者，男，6岁。反复消化道出血1年，胃镜、肠镜、血管造影、胶囊内镜、ECT未见出血灶。双气囊内镜：小肠憩室合并开口处溃疡 患者，男，6岁。反复消化道出血1年，胃镜、肠镜、血管回 肠 美 克 尔 憩 室回 肠 美 克 尔 憩 室患者，女，40岁，反复腹泻浮肿20余年诊断：回肠多发性憩室并盲襻综合症 CD患者，女，40岁，反复腹泻浮肿20余年 患者，男，73岁。贫血、消瘦、乏力1年余。 诊断：钩虫病 患者，男，73岁。贫血、消瘦、乏力1年余。患者，女，38，反复血便2

6、周诊断：肠道蛔虫、恶性间质瘤患者，女，38，反复血便2周患者，男性，59岁。反复黑便8个月诊断：小肠B细胞性淋巴瘤患者，男性，59岁。反复黑便8个月患者，男，23岁。反复腹痛半年 诊断：小肠淋巴瘤患者，男，23岁。反复腹痛半年 患者，男，36岁，反复消化道大出血3年。诊断：空肠多发性血管瘤患者，男，36岁，反复消化道大出血3年。患者，男，59岁，反复黑便出血3月。诊断：小肠多发性血管瘤患者，男，59岁，反复黑便出血3月。患者，男，67岁。反复黑便6个月，Hb57g/L。双气囊内镜：小肠活动性出血患者，男，67岁。反复黑便6个月，Hb57g/L。患者，女，74岁。反复黑便3个月诊断：小肠毛血管扩

7、张患者，女，74岁。反复黑便3个月患者，男，36岁。反复腹痛、黑便3年。诊断：肠结核患者，男，36岁。反复腹痛、黑便3年。 回 肠 白 塞 病 回 肠 白 塞 病患者，男，32岁：出血坏死性小肠炎患者，男，32岁：出血坏死性小肠炎患者，男，53岁： 空肠粪类圆线虫病患者，男，53岁： 空肠粪类圆线虫病患者，男，36岁。蛋白丢失性肠病诊断：嗜酸细胞性肠炎患者，男，36岁。蛋白丢失性肠病诊断小肠疾病的基本原则临床+病史资料-临床疑诊临床+病史资料 + 初筛检查-临床拟诊临床+病史资料+初筛手段 + 深入检查-临床诊断临床+病史资料+初筛手段+深查手段 + 治疗转归-临床确诊临床+病史资料+初筛手段

8、+深查手段+治疗转归 + 特异病理-病理确诊诊断小肠疾病的基本原则临床+病史资料-临床疑诊临床+病初步筛选小肠疾病的方法 -初筛检查胃 镜-排除上消化道疾病结肠镜-排除结肠疾病消化道钡餐初步了解小肠有无明显异常初步筛选小肠疾病的方法胃 镜-排除上消化道疾病胃镜、结肠镜胃 镜：观察十二指肠及胃手术后的小肠上端结肠镜：可以观察大肠和回肠末端 回肠末端是发病较多的部位，建议“因症状行结肠镜检查时，应常规进入回肠末端。胃镜、结肠镜胃 镜：观察十二指肠及胃手术后的小肠上端小肠气钡双重造影（及全消化道钡剂造影） 20世纪30年代国外开始应用 1953年白壁彦夫进一步发展 1970年后我国逐渐开展了解小肠：

9、有无溃疡、肿物、狭窄、畸形、憩室、瘘管小肠气钡双重造影（及全消化道钡剂造影） 20世纪30年确定小肠病变及病因的方法 -深入检查. 影像学检查. 小肠吸收功能检查. 小肠内镜检查确定小肠病变及病因的方法. 影像学检查. 小肠吸收功B超、CT、MR、PET-CT核素扫描血管造影.影像学检查B超、CT、MR、PET-CT.影像学检查B超、CT、MR、PET-CTB超.CT-E(A).MRI：可检出病变肠壁增厚、肠腔狭窄 引流淋巴结肿大、积液等。PET-CT：对肿瘤性病灶有意义B超、CT、MR、PET-CTB超.CT-E(A).MRI核素扫描(ECT)能够显示小肠的活动性出血99mTc扫描可检出部分

10、美克尔憩室、残窦综合征核素扫描(ECT)能够显示小肠的活动性出血血管造影用于活动性出血、肿瘤、血管畸形等血管造影用于活动性出血、肿瘤、血管畸形等右旋木糖（D-xylose）【氢】吸收试验维生素B12吸收试验14C-甘氨胆酸-呼气试验.小肠吸收功能检查右旋木糖（D-xylose）【氢】吸收试验.小肠吸收功能检不同小肠吸收实验的意义实 验生 理临床意义右旋木糖/氢吸收试验空肠被动吸收尿内排量或呼出减少提示：空肠吸收功能不良、或肠内细菌过度繁殖。维生素B12吸收试验回肠下段吸收尿内排量减少提示：回肠吸收功能不良或切除、肠内细菌过度繁殖14C-甘氨胆酸-呼气试验回肠吸收、循环至肝脏再排至胆道呼出或粪内

11、排出增多提示：小肠内细菌过度繁殖、回肠切除或功能失调。不同小肠吸收实验的意义实 验生 理临床意义右旋木糖/氢吸.小肠内镜检查胶囊内镜小肠镜超声内镜手术中内镜腹腔内镜.小肠内镜检查胶囊内镜胶囊内镜（Capsule endoscopy，CE）2000年4月正式面世（GIVEN）我国2002年引进2004年有国产产品OMOM胶囊内镜至今全球已完成1000,000余例次 可间接观察全小肠，国内报道对OGB的诊断率为81%。但不能直视观察和取材。胶囊内镜（Capsule endoscopy，CE）200胶囊内镜对OGIB的诊断价值 最近的一项关于CE对OGIB的Meta分析研究： 材料方法：纳入10个研

12、究。 结果：CE对于OGIB总的诊断阳性率为62%,与DBE(56%)相当。 结论：CE对OGIB患者有较高的诊断阳性率。Teshima, CW. et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2011；26(5): 796-801.胶囊内镜对OGIB的诊断价值 最近的一项关于CE对OGIB长海医院、瑞金医院对CE用于OGIB的研究结论：CE是能够完整检

13、查小肠的一种有效检查手段， 对OGIB患者的病变检测率较高。OGIB患者 长海医院（ OMOM） 瑞金医院（ Given ）检查人数1232190病变检测率62.4%86.8%Liao, Z et al. Fields of applications, diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinese patients. World J Gastroenterol 2010; 16(21): 2669-2676.Li, X. et al. A prospective study on evaluat

14、ing the diagnostic yield of video capsule endoscopy followed by directed double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. 2010; Dig Dis Sci 55(6): 1704-1710.长海医院、瑞金医院对CE用于OGIB的研究结论：CE是能够完影响CE诊断效能的因素国内长海医院廖专等研究： 1.肠道准备的好坏（二甲基硅油和PEG）； 2.去泡剂的使用； 3.CE在胃内传输时间的长短； 4.吞咽胶囊后的体位(

15、右侧卧位能增加全小肠检测率)Liao, Z et al. Right lateral position improves complete examination rate of capsule endoscope: a prospective randomized, controlled trial.Endoscopy 2008；40(6): 483-487.Wei, W. et al. An analysis of failure and safety profiles of capsule endoscopy.Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2008；47(1): 19-2

16、2.Wei, W. et al. et al. Purgative bowel cleansing combined with simethicone improves capsule endoscopy imaging. Am J Gastroenterol 2008；103(1): 77-82影响CE诊断效能的因素国内长海医院廖专等研究：Liao, Z国外 (Aparicio等)对影响CE诊断效能因素的研究CE传输时间；吞咽CE后的体位问题(右侧体位并未增加小肠完整检测率)；咀口香糖能减少CE在胃和小肠传输时间。 认为：减少胃内传输时间而并不减少小肠传输时间能提高小肠病变检测率。Apari

17、cio et al. Right lateral position does not affect gastric transit times of video capsule endoscopy: a prospective study. Gastrointest Endosc 2009;69:34-7.Apostolopoulos et al. Clinical trial: effectiveness of chewing-gum in accelerating capsule endoscopy transit timea prospective randomized, control

18、led pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:405-11.国外 (Aparicio等)对影响CE诊断效能因素的研究CE适应证选择对CE的诊断效率也尤为重要南方医院关于“胶囊内镜对美克尔憩室的诊断价值”： 方法:回顾分析经DBE和/或CE最终确诊的74例MD。 结果:1.DBE对MD诊断阳性率为86.5%； 2.对同一MD患者行CE和DBE检查，DBE(84.6%)比 CE(7.7%)具有更高诊断阳性率。 结论:对于可疑MD的患者，DBE是比CE更有效的一种检 查手段，特别是经肛途径检查。Qiong He/Fa-Chao Zhi. Double

19、-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckels diverticulum: Comparison with operative findings and capsule endoscopy. Surgery，2013,153:549-554适应证选择对CE的诊断效率也尤为重要南方医院关于“胶囊内镜对MD胶囊内镜所见MD异位胃粘膜MD的DBE所见MD胶囊内镜所见MD异位胃粘膜MD的DBE所见推进式小肠镜：对OGIB阳性率48%，临床少用。探条式小肠镜：国内未开展。气囊辅助小肠镜(Balloon Asist Enteroscopy，BAE) 双气囊小肠镜

20、（DBE）/单气囊小肠镜（SBE）螺旋式小肠镜（Spiral Enteroscopy，SE）小肠镜检查（Enteroscopy）智发朝, 等.小肠镜检查对小肠疾病诊断价值的初步研究. 中华医学杂志 2000;80(4):296 推进式小肠镜：对OGIB阳性率48%，临床少用。小肠镜检查双/单气囊、螺旋内镜检查的适应证:原因不明的消化道出血疑小肠肿瘤或增殖性病变疑小肠克罗恩病不明原因小肠梗阻不明原因腹泻或蛋白丢失小肠内异物外科肠道手术后异常情况(如出血、梗阻等) 已确诊的小肠病变治疗后复查相关检查提示小肠存在器质性病变可能者双/单气囊、螺旋内镜检查的适应证:原因不明的消化道出血双/单气囊、螺旋内

21、镜检查的禁忌证:严重心肺功能异常者有高度麻醉风险者无法耐受或配合内镜检查者相关实验室检查明显异常(重度贫血、低ALB等)完全性小肠梗阻无法完成肠道准备者多次腹部手术史者低龄儿童 其他高风险状态者(中度以上EGV、大量腹水等)孕妇双/单气囊、螺旋内镜检查的禁忌证:严重心肺功能异常者双气囊电子内镜 (Double Ballon Endoscope,DBE)2003年全球同步上市；能直视观察全小肠，可从不同角度观察病变；可经口、或经肛进镜（按病情选择）；可以活检、标记、息肉切除、ERCP等治疗。临床意义：结束了小肠作为消化道盲区的时代 小肠疾病的临床诊治进入了一个全新时期双气囊电子内镜 (Doubl

22、e Ballon Endosc 既可经口进镜，也可经肛门进镜，或分别从口腔及肛门进镜。 同时还可以进行活检、黏膜染色、黏膜下注射、息肉切除等治疗。双气囊内镜的操作 既可经口进镜，也可经肛门进镜，或分别从口腔及肛门进镜关于DBE对OGIB的诊断价值研究1：DBE对于OGIB的诊断阳性率为68.0%。研究2：DBE对于CE阴性者的诊断阳性率为27.5%，而对于CE阳 性者的诊断阳性率(75.0%) 。 结论：对OGIB患者，DBE是一种有效的诊断方式。Xin, L, et al. Indications, detectability, positive findings, total entero

23、scopy, and complications of diagnostic double-balloon endoscopy: a systematic review of data over the first decade of use. Gastrointest Endosc 2011; 74(3): 563-570.Teshima, et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. 2011；J

24、 Gastroenterol Hepatol 26(5): 796-801.关于DBE对OGIB的诊断价值研究1：DBE对于OGIB的诊结果：57例临床怀疑OGIB者，DBE的病诊断阳性率为91.2%。结论：DBE对临床怀疑OGIB者有较高的诊断阳性率 安全有效南方医院的研究显示：结果：57例临床怀疑OGIB者，DBE的病诊断阳性率为91.Gastrointestinal Endoscopy 2007;66Sup(3):S19-21155例临床可疑小肠疾病者，DBE的诊断阳性率为81.3%，诊断价值安全可靠Gastrointestinal Endoscopy 200材料方法:南方医院51例年龄

25、65岁、怀疑小肠疾病者。 平均年龄69.633.89岁,最大84岁。 结 果:DBE在老年患者的诊断阳性率为68.6%； 确诊病因:主要为肿瘤性病变(29.4%) 其次为功能性肠道疾病(25.5%) 憩室(13.7 %)结 论:DBE对可疑小肠疾病的老年患者是安全有效的检查手段， 仅年龄不是一种风险因素,但检查前必须做好充分准备。材料方法:南方医院51例年龄65岁、怀疑小肠疾病者。时间：2003,1-2011,12（9年）例数：783经活检及手术证实的GIMTs：77例 年龄：47.7414.14 男:女 63.6%：36.4% DBE阳性率：88.3% 敏感性：DBE vs CE = 93.

26、5% vs 61.3%时间：2003,1-2011,12（9年） 敏感性：DBE 2007年日、美开始应用，2009年进入中国功能类似于DBE意义：也是诊断小肠疾病的有效手段 补充丰富了同类相关设备 形成了一定的市场竞争单气囊电子内镜 (Single Ballon Endoscope,SBE) 2007年日、美开始应用，2009年进入中国意义：也是诊断关于SBE对OGIB的诊断价值国外的相关报道：SBE对可疑小肠疾病的诊断，国外报道总的阳性率达58%；其中对OGIB患者的诊断阳性率为60%。并发症少见报道。 结论：SBE对可疑小肠疾病、或OGIB者是安全有效的Upchurch, BR. et al. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc 2010;71:1218-23Ramchandani et al. Diagnostic yield and therapeutic impact of single-balloon ente