慢性肾衰竭课件

1、福建中医药大学护理学院李壮苗第五章 泌尿系统疾病病人的护理第八节 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF） 福建中医药大学护理学院第五章 泌尿系统疾病病人的护理第八节定义慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure, CRF）在各种慢性肾实质疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰竭临床综合征肾功能减退代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调全身各系统症状定义慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Fail肾功能分期 分 期 GFR(ml/min) SCr(umol/L) BUN(mmol/L) 临 床 特 点肾功能不全 50 - 80 140178 9 乏

2、力、食欲减退、夜尿多、（失代偿期） 不同程度的贫血。肾衰竭期 10 - 25 445 20 明显的尿毒症症状。出现 严重贫血、血磷升高、血 钙下降、代谢性酸中毒、 水、电解质紊乱等。肾衰竭晚期 10 酸中毒明显，明显的各系（尿毒症期） 统症状，甚至昏迷。 肾功能分期 我国原通用慢性肾功能不全分期与目前K/DOQI慢性肾脏疾病分期比较我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI 对慢性肾脏病(CKD)的分期 GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73m2) 分 期 描 述 90 正常50 80 代偿期 60 89 肾功能轻度下降 25 50 失代偿期 30 59 肾功能中度下降

3、 10 25 肾衰竭期 15 29 肾功能重度下降 10 尿毒症期 15 肾衰竭期或透析我国原通用慢性肾功能不全分期与目前K/DOQI慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病的分期与治疗计划分期 分期描述 GFR 治疗计划 (ml/min/1.73m2) 1 肾损伤，GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治疗 治疗合并症 延缓疾病进展 减少CVD危险因素 2 肾损伤，GFR轻度 60 89 估计疾病是否会进展 和进展速度 3 GFR中度 30 59 评价和治疗并发症 4 GFR严重 15 29 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15 肾脏替代治疗 慢性肾脏疾病的分期与治疗计划分期 分期描述病因 各种慢性肾脏疾病导

4、致肾功能进行性减退最终均可引起慢性肾功能衰竭原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病梗阻性肾病慢性间质性肾炎肾血管疾病先天性和遗传性肾脏疾病病因 Incident & Prevalent counts, by primary diagnosis, Figure (2.9, 2.17)Incident and Point prevalent ESRD patients; Medical Evidence form data; USRDS2003Incident & Prevalent counts, 慢性肾衰竭课件 ESRD新透析病人和全年透析病人主要原发病因(1999-2003年) ESRD新透析病人

5、和全年透析病人主要原发病因(1999慢性肾衰竭发病机制 主要学说 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 (1)健存肾单位学说； (2)矫枉失衡学说； (3)肾小球高压力、高灌注和高滤过学说； (4)肾小管高代谢学说； (5)其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。 慢性肾衰竭发病机制 主要学说 肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大 健存肾单位血流动力学变化（三高） 肾单位进行性减少早期肾小球硬化肾功能代偿期肾功能失代偿期晚期肾脏疾病健存肾单位 健存肾单位 肾单位早期 慢性肾衰竭发病机制 （1）水电解质、酸碱平衡失调； （2）尿毒症毒素； （3）肾的内分泌功能障碍。

6、尿毒症各种症状的发病机制 慢性肾衰竭发病机制 （1）水电解质、酸碱平衡失调；尿毒临床表现 1.水、电解质和酸碱平衡失调 2.各系统症状 (1)心血管系统和肺症状： 1)高血压和左心室肥大 2)心力衰竭 3)心包炎 4)动脉粥样硬化 5)呼吸系统症状 临床表现 1.水、电解质和酸碱平衡失调 临床表现（2）血液系统表现： 1)贫血 2)出血倾向 3)白细胞异常 临床表现（2）血液系统表现：临床表现(3)神经、肌肉系统表现： 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。临床

7、表现(3)神经、肌肉系统表现：临床表现(4)胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现 上消化道出血在尿毒症病人也很常见消化性溃疡发生率较正常人为高 临床表现(4)胃肠道表现： (5)皮肤症状：常见皮肤瘙痒 (6)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病) (7)内分泌失调 (8)易于并发感染 (9)代谢失调及其他 临床表现 (5)皮肤症状：常见皮肤瘙痒 临床表现慢性肾衰竭课件实验室及其他检查 1.血常规 2.尿液检查 3.肾功能检查 4.B超或X线平片 实验室及其他检查 1.血常规 诊断要点 内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，B超等示双肾缩小，即可初步诊断为慢性肾衰竭。应进一步查明原发病。诊断要点 内生肌酐

8、清除率下降，血肌酐升高，B超等示双肾缩小，何谓慢性肾衰竭一体化治疗?指对慢性肾功能衰竭者的综合治疗寻找一切可逆因素并加以逆转保存残余肾功能，延缓慢性肾功能不全的进程肾衰竭期指导选择适当的肾脏替代疗法，提高患者整体生存质量何谓慢性肾衰竭一体化治疗?指对慢性肾功能衰竭者的综合治疗非透析治疗 血液透析 透析疗法肾脏替代治疗 腹膜透析 肾脏移植慢性肾功能不全的治疗非透析治疗慢性肾功能不全的治疗治疗基础疾病和肾衰恶化的因素一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发 展为尿毒症。二、消除诱发因素：控制感染 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 外伤、手术三、不使用损害肾脏的药物：氨

9、基糖甙类、NSAID等治疗基础疾病和肾衰恶化的因素CRF的非透析治疗延缓肾衰病程发展LPD： 减轻高滤过、高代谢LPD （植物蛋白，植物雌激素的作用）LPD -酮酸（- KA）EAA纠正酸中毒：减轻高代谢控制高血压：减轻高滤过、高代谢ACEI和ARB：减轻高滤过、高代谢ACEIARB纠正贫血：纠正肾组织缺氧其它CRF的非透析治疗延缓肾衰病程发展LPD： 减轻高滤过、高延缓慢性肾衰的发展一、饮食治疗二、必须氨基酸的应用三、控制全身性和（或）肾小球内高压力延缓慢性肾衰的发展一、饮食治疗1、低蛋白饮食 低蛋白饮食的作用：尿素氮下降，减轻尿毒症症状减少无机酸离子摄入，降低酸中毒降低血磷一、饮食治疗如何

10、提供低蛋白饮食？蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白足够的热卡：大于30kcal/kg/d。治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收 和利用。优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限 止范围，粮食亦应计算在内。为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作 为主食。为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。如何提供低蛋白饮食？2、高热量摄入 大于30kcal/kg/d。3、低磷饮食 每日磷的摄入600mg 食物用

11、水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素 （Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含 上述有关物质的制剂及时进行补充。慢性肾衰竭课件二、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸 混合制剂目的维持较好的营养状态利用一部分尿素，降低血尿素氮水平减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生作用-酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成相应的必须氨基酸处方开同（肾灵）片，4-8片，每天三次慢性肾衰竭课件三、控制全身性和（或）肾小球内高压力首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。ACEI对肾小球血流动力学作用：扩张出球小动脉

12、作用强于如球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。ACEI非血流动力学作用：抑制细胞因子减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积三、控制全身性和（或）肾小球内高压力首选ACE抑制剂或AT-ACEI，AT1A， LPD延缓CRF病程进展的作用Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration入球小动脉 AII，NPDACEI，AT1A， LPD入球小动脉出球小动脉入球小动脉出球小动脉ACEI，AT1A， LPD延缓CRF病程进展的作用Eff慢性肾功能不全并发症的治疗慢性肾功能不全并发症的治疗一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平衡无水肿者：低盐水肿患者：限

13、制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片 1.0, tidCO2CP28.8mmol/L(80mg/dl)。2、SCr707.2umol/L(8mg/dl)。3、高钾血症。4、严重代谢性酸中毒。5、水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心衰等）。6、并发严重贫血（Hct15%)、心包炎、高血压、消化 道出血、神经精神病变。慢性肾功能衰竭的透析治疗血液透析Hemodialysis血液透析Hemodialysis慢性肾衰竭课件慢性肾衰竭课件慢性肾衰竭课件慢性肾衰竭课件慢性肾衰竭课件腹膜透析Peritoneal Dialysis腹膜透析Peritoneal Dialysis慢性肾衰竭课件慢性肾衰竭

14、课件肾脏移植Renal Transplantation肾脏移植肾脏移植1、移植肾（供肾）来源2、受者条件3、术前准备ABO血型淋巴细胞毒试验HLA抗原检测PRA（群体反应性抗体）检测肾脏移植1、移植肾（供肾）来源肾脏移植4、术后抗排斥治疗皮质类固醇激素（强的松，Prednisone）环孢素A（CsA）硫唑嘌啉（Aza）霉酚酸酯（MMF，骁悉）FK506常用三联免疫抑制疗法： Prednisone+CsA+Aza或MMF肾脏移植4、术后抗排斥治疗肾脏病一体化治疗中的护理肾脏病一体化治疗中的护理护理评估 病史 身体评估实验室及其他检查 护理评估 病史 常用护理诊断/问题 1.营养失调低于机体需要量

15、 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。 2.潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调。 3.有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。 4.活动无耐力 与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。 5.有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有关。 常用护理诊断/问题 1.营养失调低于机体需要量 目标 1.病人能保持足够的营养物质的摄人，身体营养状况有所改善。 2.保持机体水、电解质、酸碱平衡。 3.水肿减轻或消退，皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。 5.住院期间不发生感染。 目标 1.病人能保持足够的营养物质的摄人，身体营养状况有

16、护理措施及依据 1.营养失调低于机体需要量 (1)饮食护理 1)蛋白质的质和量 2)热量的供给 (2)必需氨基酸疗法的护理 (3)改善病人食欲 (4)监测肾功能和营养状况 护理措施及依据 1.营养失调低于机体需要量 饮食管理重视优质低蛋白饮食 量：限制蛋白饮食 根据GFR适当调整 质：50%优质蛋白强调总热量的摄入量：30kcal/kg/d质：碳水化合物和脂肪食物：麦淀粉、芋头、马蹄粉、莲藕粉、植物油、葡萄糖水、盐的摄入微量元素的摄入钾;限磷补钙；维生素；适当补铁硒、锌;严格限制铝、铅及其它重金属护 理 措 施饮食管理重视优质低蛋白饮食护 理 措 施饮食管理重视优质低蛋白饮食 量：限制蛋白饮食

17、 根据GFR适当调整 质：50%优质蛋白强调总热量的摄入量：30kcal/kg/d质：碳水化合物和脂肪食物：麦淀粉、芋头、马蹄粉、莲藕粉、植物油、葡萄糖水、盐的摄入微量元素的摄入钾;限磷补钙；维生素；适当补铁硒、锌;严格限制铝、铅及其它重金属护 理 措 施Ccr50ml/min开始限制蛋白量0.60.8g/kg /d Ccr20ml/min 40克或0.7g/kg/d饮食管理重视优质低蛋白饮食护 理 措 施Ccr50ml/m护理措施及依据 2.潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调 3.皮肤完整性受损的危险 (1)评估皮肤情况 (2)皮肤护理 (3)预防皮肤损伤 (4)水肿的护理 护理措施及依据

18、2.潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调护理措施及依据 4.活动无耐力 (1)评价活动的耐受情况 (2)保证休息 (3)用药护理 5.有感染的危险 (1)观察感染征象 (2)合理选择抗菌药 (3)预防感染 护理措施及依据 4.活动无耐力评价 1.病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血清清蛋白在正常范围。 2.病人处于水、电解质、酸碱平衡状态。 3.机体的水肿程度减轻或消退，皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。 5.体温正常，未发生感染。 评价 1.病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血清清蛋白在其他护理诊断/问题 1.潜在并发症上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等。 2.预感性悲哀 与

19、疾病预后差有关。 3.性功能障碍 与本病所致的内分泌功能失调有关。 4.有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。其他护理诊断/问题 1.潜在并发症上消化道大量出血、心健康指导 1. 合理饮食，维持足够营养 2. 维持出、入水量平衡 3. 预防感染 4. 注意劳逸结合，改善活动耐力 5. 遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物 6. 定期复查肾功能、血清电解质 7. 指导病人应注意保护和有计划地使用血管 8. 保持良好的心理状态，增强治疗信心 健康指导 1. 合理饮食，维持足够营养CRF的三级预防一级预防(Primary Prevention) 积极预防，防止CRF发生二级预防(Secon

20、dary Prevention) 延缓早中期CRF发展三级预防(Tertiary Prevention) 防治尿毒症并发症，提高存活率CRF的三级预防一级预防(Primary Preventio预 后 慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程拖延可长达数年，透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间，如不进行积极治疗，所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症。 预 后 慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程拖必读材料案例：要认真地重视慢性肾脏病防治谌贻璞慢性肾衰竭患者一体化治疗钱家麒国际肾脏病指南 改善全球性肾脏病预后必读材料案例：要认真地重视慢性肾脏病防治谌贻璞病例分析： 赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿

21、路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。病例分析：辅助检查：Hb50g/L，RBC1.51012/L , WBC 6.2109/L ；尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型；血钾5.6mmol/L, 肌酐450mol/L，二氧化碳结合力13mmol/L。初步诊断：慢性肾衰竭辅助检查：Hb50g/L，RBC1.51012/L ,

22、 W护理诊断：营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关预期结果：病人能够保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善护理措施：1、评估病人营养状况2、说明合理饮食的重要性，取得患者合作护理诊断：营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消3、给高热量，高维生素，优质低蛋白，高钙低磷饮食，钠、钾、水等视病情而定4、钠，钾摄入量根据血电解质来调节5、以麦淀粉为主食，碳水化合物占总量23，其余用脂肪来补充，以防蛋白质分解3、给高热量，高维生素，优质低蛋白，高钙低磷饮食，钠、钾、水6、注意食物的色、香、味俱全，提高食欲，提供舒适环境，少量多餐7、按

23、医嘱给必需氨基酸（EAA）疗法或静脉补充营养，输入EAA应注意滴速；输液过程中若有恶心呕吐应给予止吐剂，同时减慢滴速，切勿在EAA中加入其他药物，以免引起不良反应；慢性肾衰竭课件8、对恶心，呕吐明显者，按医嘱给止吐剂，并做好口腔护理9、监测血清电解质的变化，如血钾，钠，钙，磷，发现异常及时通知医生处理；密切观察高钾血症的征象，并限制含钾量高的食物的摄入；预防高钾血症的措施还有积极预防感染、及时纠正代谢性酸中毒、禁止输库血等。8、对恶心，呕吐明显者，按医嘱给止吐剂，并做好口腔护理10、定期监测肾功能和营养状况，如BUN、Scr、血清清蛋白，血红蛋白等变化评 价：经医护人员精心治疗及护理，病人肾功

24、能有所恢复，清蛋白、血红蛋白升高，病人营养状况有所改善10、定期监测肾功能和营养状况，如BUN、Scr、血清清蛋白慢性肾衰竭课件PPT 制作技巧PPT 制作技巧开始之前Stop开始之前Stop何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Microsoft Office旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。 CartoonIdea突出重点何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Mi何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画 一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位

25、符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改 一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step 1Step 2视图- 母版-幻灯片模版Step 3选择适当图片作为背景Step 4设置字体格式保存成为母版如何制作幻灯片母版新建一个Step 1Step 2视图- 母打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线 标志 单位制作幻灯片母版实例2010.04.29 日期打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线 标志 单幻灯片设计幻灯片设计二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要

26、少公式要少字体要大二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例案例1：提炼关键词 我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品 更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障 高达20%的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利， 我们将退还所有投资额，所

27、以比其它产品更安全 而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、 收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理 上的投入，又可以保障销售额 因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资 价值新产品发布会案例1：提炼关键词 我向大家介绍一下，为什么我们的产案例2：提炼关键词 国内最佳投资对象 -首先，如果投资本产品，可保障高达20%的年利润 这是同行业最高的收益率 -其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因 此比其它产品更加安全 -第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等 业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力 从上述三点可以看得出，我们具备优

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29、时间每部分所占比重重点单张PPT需要1-2分钟讲解每部分比重可按1，2，6，1分配经验2、估算幻灯片的容量按演讲时间估算按演讲内容估算在规定时间内3、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如10分钟的报告，大概需要7-10张PPT估算容量如15分钟的报告，大致需要4+4+12+4=24张谋篇布局你需要至少60%的篇幅来突出你的重点，如课题意义等，切忌头重脚轻和中心含糊不清谋篇布局你需要平衡各部分，以难易的标准来判断3、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如14、颜色的象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒冷蓝色：广阔、冷清、宁静白色：神圣、纯洁、素静绿

30、色：生机、和平、希望黑色：神密、悲哀、稳重4、颜色的象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒5、24色色相环 弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效果5、24色色相环 弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效赖祖亮小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的绘画功能已经相当强悍赖祖亮小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大叠放次序虚拟图层叠放次序的明显差异叠放次序虚拟图层叠放次序的明显差异组合效果简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐变色效果你也可以选择预设的渐变色组合应遵循的规律从简单到复杂从背景往前景从放大到

31、缩小图形组合后可对整体进行放大缩小组合效果简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐渐变填充基础为何有些图形看起来会鲜活呢？渐变阴影三维示范操作实例绘制自选图形“圆角矩形”在文本框中输入“示范”两字示范设置填充色参见右图设置文字格式黑体，阴影双击圆角矩形弹出此对话框选择双色模式和所需要的颜色选择填充样式后确定线条选择无颜色阴影样式选17号组合圆角矩形和文字得到最后效果示范渐变填充基础为何有些图形看起来会鲜活呢？渐变阴影三维示范操作简易立体按钮制作攻略自选图形选择椭圆，按住shift可拉出一个正圆按住shiftctrl拉动正圆可得到一个相同的圆设置后一个圆的比例，将其嵌套在前一个圆中分别设置两圆的填充色，具体标准如右图内圆选择双色渐变填充，水平或垂直向，边框选择比填充色深一阶的颜色外圆选择双色渐变填充，45度斜向填充，无边框或浅灰边框最后将得到的图形组合，可适当旋转增强立体感简易立体按钮制作攻略自选图形选择椭圆，按住shift可拉出一四、幻灯片中的动画动画不是万能的没有动画是万万不