急性脑梗死静脉溶栓医学培训课件

1、 指南推荐的溶栓治疗及现况静脉溶栓治疗筛选策略静脉溶栓治疗风险管理溶栓病例分享Contents 指南推荐的溶栓治疗及现况静脉溶栓治疗筛选策略静脉溶栓治 指南推荐的溶栓治疗及现况溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准化操作溶栓治疗并发症的处理及风险管理Contents 指南推荐的溶栓治疗及现况溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临Lancet 最新荟萃分析Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（36个月后无明显残疾） 结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 2

2、9;384(9958):1929-35.Lancet 最新荟萃分析Lancet 最新荟萃分析纳入67急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓静脉溶栓推荐内容推荐强度证据等级(1)对缺血性卒中发病3h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗A对缺血性卒中发病3-4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗B(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶B(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物C(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始B中华医学会神经病学分会

3、中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓静脉溶栓推荐内容推荐强度中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观国家研究年主要结果中国卒中医疗质量评估协作组2006年7-12月发病3 h到达医院占21.3，发病3 h内入院的患者中溶栓率为8.9中国国家卒中登记数据库2007年9月-2008年8月溶栓率仅为1.23，我国患者溶栓前平均院内等待时间116 min，发病3 h内到达医院的溶栓率仅为11.3美国跟着指南走研究（get with the guidline）2009年发病在2 h到达医院的缺血性卒中患者，71.6接受溶栓

4、治疗张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观国家研究年主要结果中国卒中医疗中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-40102030405轻型卒中该不该溶栓，一直是需探讨的问题越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性目前指南规定，院内延误目标时间控制在60 min之内我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道在英、美等溶栓无需告知家属中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓80岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究重症

5、患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因轻型卒中及症状迅速缓解的卒中院内延误家属拒绝年龄其他原因中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析张小雪等. 中华老年心脑ESCAPESWIFT PRIMEREVASCATEXTEND-IAMR CLEAN2015年公布了一系列研究显示：在特殊筛选的患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1): 11-20.N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306.N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):10

6、09-18. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.ESCAPESWIFT PRIMEREVASCATEXTEN急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗血管内介入治疗推荐内容推荐强度证据等级(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法A静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误B(2)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓B(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件

7、的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误C(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效B但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的C(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的B(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用C中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗血管内介入治疗推荐 静脉溶栓治

8、疗的筛选策略Contents 静脉溶栓治疗的筛选策略Contents适宜患者的筛选策略Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015 适宜患者的筛选策略Canadian Stroke Best 针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Strok

9、e Regarding Endovascular Treatment针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略2015 AHA/A针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略2015 AHA/A超早期头CT的判读策略早期缺血无论其范围如何都应溶栓岛带征尾状核/豆状核/基底

10、节模糊脑沟消失明显低密度（梗死）超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓病灶的清晰程度（clarity）和范围（extent）决定溶栓的安全性早期缺血性改变（early infarct signs）是模糊的，明显低密度（frank hypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病变发展不同的阶段早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍，禁止溶栓超早期头CT的判读策略早期缺血无论其范围如何都应溶栓明显低密缺血的早期征象 豆状核模糊 MCA高密征脑沟消失岛叶带消失von Kummer et

11、 al. Radiology 1997; 205 (2): 327333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195.缺血的早期征象 豆状核模糊 多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模式影像学评估15多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模多模式MRIDWIPWIMRA 超早期多模式影像学评估16多模式MRIDWIPWIMRA 超早期多模式影像学评估16缺血半暗带的识别17缺血半暗带的识别17影像筛选策略应运用ASPECTS评分（Alberta Stroke Program Early CT

12、 Score）对小或中等缺血灶的初始头颅CT进行评估ASPECTS评分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。 若患者头CT有大面积脑梗死的早期迹象，即ASPECTS评分小于6分，是否行溶栓或血管内治疗应取决于经治医师的临床判断。如果使用CT或MR灌注扫描，灌注不匹配区应大于20%，并且ASPECTS评分应高于6分。 若行血管内治疗，患者应存在前循环近端闭塞的证据（A级证据）。 除了近段闭塞，患者CTA还应提示患者具有良好的侧支循环，或CT灌注成像提示缺血半暗带及缺血核心区存在不匹配区（B级证据）Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyper

13、acute Stroke Care Guidelines, Update 2015 影像筛选策略应运用ASPECTS评分（Alberta Str急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略2015 AHA/AS2015ASA关于静脉溶栓筛选标准的声明2015ASA关于静脉溶

14、栓筛选标准的声明年龄在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年龄80岁同样推荐。(Class I, Level of Evidence A) 尽管年龄80岁是预后不良的因素，和年龄80岁溶栓患者相比较，有较高的病死率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄组均提供了在3m时预后良好的更大可能性在于新生儿、儿童和18岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立(Class IIb, Level of Evidence B)年龄在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年卒中严重程度和NIHSS发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉溶栓的指

15、征。对于严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益(Class I, Level of Evidence A)发病3小时内轻型致残性缺血性卒中有静脉溶栓的指征。静脉溶栓并没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中，因为那些患者仍然从溶栓中获益 (Class I, Level of Evidence A)发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险。应进行更多的研究定义风险-获益比(Class IIb, Level of Evidence C)卒中严重程度和NIHSS发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉该研究共57247例急性缺

16、血性卒中患者接受了静脉r-tPA溶栓治疗。其中868例（1.5%）NIHSS25，19995例（34.9%）NIHSS为15-25分。Neurology 85 December 15, 2015 该研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了静脉r-tPA溶Neurology 85 December 15, 2015 Neurology 85 December 15, 2015作者认为，NIHSS25者与NIHSS为15-25分者相比没有过度增加脑出血的风险，提示欧洲把NIHSS25分作为静脉tPA溶栓禁忌症是没有根据的。NIHSS25者较高的死亡率以及较低的功能独立是由于卒中严重性、后循环缺血

17、导致意识受损以及时间的延迟造成的。NIHSS25分者出血风险较低的原因，作者认为与高比例的后循环卒中有关。作者认为，NIHSS25者与NIHSS为15-25分者相比症状迅速缓解发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者，给予静脉溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence A)“时间就是大脑”，因此不推荐推迟溶栓，观察病情是否继续缓解(Class III, Level of Evidence C)症状迅速缓解发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，10%由于症状轻而未溶栓者出现早期神经

18、功能恶化20%结局差的原因是大动脉闭塞10%由于症状轻而未溶栓者出现早期神经功能恶化 溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准化操作溶栓治疗并发症的处理及风险管理Contents指南推荐的溶栓治疗及现况 溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准化操作溶栓治疗并发溶栓的获益来自时间NNTNNH0 90 mins3.66591 180 mins4.338181 270 mins5.930271 360 mins19.314Stroke 2009;40:2079-20840246302010 0Time (hours)BenefitHarm溶栓的获益来自时间NNTNNH0 90 mins3.6缩短延误措施缩

19、短延误措施溶栓前的准备：积极改善内环境溶栓前的准备：积极改善内环境溶栓患者症状性脑出血的发生率症状性脑出血研究对照组溶栓组PNINDS3.5%7.9%0.006ECASS II0.2%2.4%0.008ECASS III2.2%5.3%0.023SITS-MOST0.2%1.9%0.022IST-31.0%7.0%0.0001ECASS III definition Symptomatic cerebral haemorrhage was defined as any blood in the brain or intracranially associated with a clinical

20、 deterioration of 4 points of the NIHSS for which the haemorrhage has been identified as the dominating cause of the neurologic deterioration. ECASS II definition Any intracranial bleed and 4 points or more worsening on the NIHSS score from baseline or the lowest value in the first 7 days, or any ha

21、emorrhage leading to death. NINDS definition A haemorrhage was considered symptomatic if it was not seen on a previous CT scan and there had subsequently been either a suspicion of haemorrhage or any decline in neurologic status. To detect intracranial haemorrhage, CT scans were required at 24 hours

22、 and 7 to 10 days after the onset of stroke and when clinical finding suggested haemorrhage. SITS-MOST definition Local or remote parenchymal haematoma type 2 on the 22- to 36-hour post-treatment imaging scan, combined with a neurologic deterioration of 4 points or more on the NIHSS from baseline, o

23、r from the lowest NIHSS value between baseline and 24 hours, or leading to death. 溶栓患者症状性脑出血的发生率症状性脑出血研究对照组溶栓组PN溶栓患者症状性脑出血的发生率与NIHSS评分的关系NIHSS溶栓患者症状性脑出血的发生率与NIHSS评分的关系NIHSS将每个病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基础血糖 200 mg/dl- 否0- 是1治疗前 NIHSS 分- 150- 15 - 201- 202首次头颅CT提示存在显而易见的低密度灶- 否0- 30%梗死区有明显占位效应溶栓后脑

24、出血分型研究显示:仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化怀疑脑出血(头痛、 神经功能恶化、 恶心呕吐、 血压升高、癫痫发作)停药立即做头CT平扫立即查凝血像、血常规；配血准备 6 单位冷沉淀物准备6 单位血小板CT上见到出血?查看化验结果给予冷沉淀物和血小板神经外科会诊继续溶栓是否Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.怀疑脑出血停药立即做头CT平扫立即查凝血像、血常规；配血准备 溶栓病例分享Contents 溶栓病例分享Contents病例介绍患者：李*，女，53岁发病时间： 2016-03-14 23：00 就诊时间：2016-03-15 2:46主要病史：发作性右侧肢

25、体无力、言语不能2小时余。 就诊时NIHSS ：10。至3:00完全缓解；3:00-5：00共发作5次，均为不完全缓解既往：高血压病史。否认糖尿病、冠心病史。无烟酒嗜好及相关卒中 家族史 到院查体：面瘫1分，右上下肢各3分，语言3分。（NIHSS10分） 影像检查后：面瘫1分，右上肢3分，右下肢1分，语言1分 （NIHSS：6）病例介绍患者：李*，女，53岁血液学检查急诊化验血液学检查急诊化验血液学检查血液学检查基线CT扫描基线CT扫描多模式MR评估多模式MR评估多模式MR评估多模式MR评估多模式MR评估多模式MR评估多模式MR评估多模式MR评估治疗决策2016.3.15 6：50开始在急诊抢救室进行rt-PA静脉溶栓溶栓后收入脑一监护室。治疗决策2016.3.15 6：50开始在急诊抢救室进行r溶栓治疗后患者病情演变溶栓后1h NHISS 10面瘫1 右上肢3右下肢3 失语2 感觉2溶栓后2h NHISS 9面瘫